Cuando nos enfrentamos a una TC de tórax que muestra múltiples micronódulos pulmonares (que miden <3 mm), el primer paso es determinar su patrón de distribución: centrilobular, perilinfático o aleatorio. Estos patrones se corresponden con las alteraciones anatómicas subyacentes dentro del lóbulo pulmonar secundario y, por tanto, ayudan a acotar el diagnóstico diferencial.
El lóbulo pulmonar secundario es la unidad anatómica básica del pulmón y la unidad más pequeña que está rodeada por septos de tejido conectivo. El lóbulo pulmonar secundario mide aproximadamente 1-2 cm -lo suficientemente grande como para ser detectado en TC de sección fina- y contiene vías aéreas, vasos y linfáticos (Figura 2). Los bronquiolos preterminales y las arterias pulmonares que los acompañan atraviesan el centro de los lóbulos pulmonares secundarios. Por lo tanto, las enfermedades que afectan a cualquiera de estas vías aéreas o vasos se manifiestan como micronódulos en el centro del lóbulo pulmonar secundario, lo que se denomina «patrón centrilobular». Las pequeñas venas pulmonares y los linfáticos se encuentran dentro de los septos interlobulares. En consecuencia, las enfermedades que afectan a las venas y los linfáticos se manifiestan como micronódulos a lo largo de la periferia de los lóbulos y a lo largo de las superficies pleurales, lo que se conoce como «patrón perilinfático». Un patrón aleatorio no se adhiere a ninguno de estos patrones, ya que los nódulos se distribuyen de forma difusa por los pulmones y pueden estar en localizaciones centrilobulares o perilinfáticas. Debe tenerse en cuenta que ciertas condiciones patológicas pueden mostrar una combinación de patrones; por ejemplo, la silicosis y la neumoconiosis del trabajador del carbón pueden mostrar tanto nódulos centrilobulares como perilinfáticos.
Figura 2. Tomografía computarizada de sección fina y diagrama adjunto que demuestra la anatomía del lóbulo pulmonar secundario.
La TC de sección fina es una modalidad eficaz para evaluar la distribución y la morfología de los nódulos pulmonares. La proyección de máxima intensidad es una técnica de reformateo de imágenes que ayuda aún más a detectar y caracterizar los nódulos pequeños (Figura 1C). Las imágenes de proyección de máxima intensidad se producen mostrando los valores de atenuación más elevados dentro de un conjunto de datos; éstos se reconstruyen normalmente como una imagen en bloque de grosor variable. Los nódulos sólidos y discretos, que muestran una atenuación mayor que la del pulmón circundante, se visualizan fácilmente y se distinguen de los vasos ramificados.
En el caso de este paciente, los nódulos centrilobulares muestran una configuración ramificada y parecen surgir de un tallo (Figura 1). Esto se denomina con mayor precisión «patrón de árbol en brote» y es distinto de otros nódulos centrilobulares que están agrupados pero no se ramifican ni comparten un tallo. El reconocimiento del patrón de árbol en brote es extremadamente útil para acotar el diagnóstico diferencial de los nódulos centrilobulares, que por lo demás es largo y consiste en una variedad de enfermedades bronquiolares y vasculares. El patrón de árbol en brote suele representar la impactación de los bronquiolos centrilobulares con moco, líquido y/o pus con inflamación peribronquiolar asociada. Sin embargo, en raras ocasiones puede reflejar la oclusión de los vasos centrilobulares con material embólico, incluyendo células tumorales. Esta última etiología suele pasarse por alto, pero es importante tenerla en cuenta en los pacientes con antecedentes de cáncer para evitar retrasos en el diagnóstico y el tratamiento.
Un patrón de nódulos centrilobulares en forma de árbol por enfermedad metastásica se produce por dos mecanismos: 1) llenado directo de las arterias centrilobulares por émbolos tumorales y 2) hiperplasia intimal fibrocelular debida a endarteritis carcinomatosa. Como en este caso, el carcinoma de células renales es una de las neoplasias malignas más comunes que pueden producir esta causa vascular de patrón de árbol en brote. Otros tumores malignos conocidos son el cáncer de mama, de hígado, de estómago, de próstata y de ovario, así como el sarcoma de Ewing.
El diagnóstico erróneo de los émbolos tumorales intravasculares puede producirse fácilmente porque los nódulos en forma de árbol en el centro suelen representar una infección activa (es decir, bronquiolitis infecciosa), incluso entre los pacientes con metástasis pulmonares subyacentes, lo que puede confundir aún más el diagnóstico. El patrón de árbol en brote se asocia clásicamente con la propagación endobronquial de la tuberculosis o la infección micobacteriana atípica; sin embargo, en la práctica clínica puede reflejar una amplia variedad de patógenos, incluidos organismos bacterianos, fúngicos y víricos. Otras afecciones no infecciosas que producen impactación bronquiolar y un patrón de árbol en brote son la aspiración; las enfermedades congénitas de las vías respiratorias, como la fibrosis quística y la discinesia ciliar; la aspergilosis broncopulmonar alérgica; la bronquiolitis folicular y la panbronquiolitis. La aspiración, en particular, está probablemente infradiagnosticada y debe considerarse en ciertos escenarios clínicos, como la hospitalización en la unidad de cuidados intensivos, los traumatismos, la intoxicación por drogas o alcohol, los trastornos faríngeos y esofágicos y los déficits neurológicos, así como en presencia de una hernia hiatal en las imágenes.
Los hallazgos de la TC que pueden apoyar el diagnóstico de émbolos tumorales intravasculares sobre la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas incluyen un aspecto de cuentas de las arterias subyacentes; un tamaño mayor de los nódulos individuales que los observados con la bronquiolitis; y una distribución focal y no difusa dentro de los pulmones. Además, el aumento progresivo de los nódulos en las imágenes seriadas favorece el diagnóstico de émbolos tumorales intravasculares. Debido a que la mayoría de los casos del patrón de árbol en brote en los pacientes con malignidad siguen representando una bronquiolitis, el examen cuidadoso de las imágenes en busca de estas características puede ayudar a diagnosticar rápidamente los émbolos tumorales intravasculares.
En resumen, el diagnóstico diferencial de los micronódulos centrilobulares ramificados (patrón de árbol en brote) es amplio; sin embargo, suele reflejar una bronquiolitis infecciosa o por aspiración. Sin embargo, en un paciente con antecedentes de malignidad, también debe considerarse la posibilidad de una embolia tumoral intravascular. La histología del tumor primario, el tamaño y la distribución de los nódulos y el crecimiento en el tiempo pueden ayudar a llegar al diagnóstico correcto.