2.1.2. Cavidad bucal
La cavidad bucal consta de boca, paladar, dientes y lengua. La cavidad bucal está delimitada por el arco alveolar del maxilar y la mandíbula, y los dientes por delante, el paladar duro y blando por encima, los dos tercios anteriores de la lengua y el reflejo de su mucosa hacia delante en la mandíbula por debajo, y el istmo orofaríngeo por detrás . Para una intubación segura, es importante que el anestesista evalúe el estado de los dientes en la evaluación preoperatoria. Para una estrategia de protección, es importante que los anestesistas conozcan a fondo la anatomía de los dientes, las estructuras de soporte, la patología dental y las técnicas utilizadas en la restauración dental, de modo que puedan identificar adecuadamente los dientes subexpuestos. La dentición adulta incluye 32 dientes soportados por dos huesos opuestos: la mandíbula y el maxilar. Las denticiones se dividen en cuatro secciones con ocho dientes cada una (un diente frontal central, un diente lateral, un perro, dos dientes pequeños y tres dientes pequeños). Cada cuarto tiene cinco dientes (un diente central, un diente lateral, un canino y dos molares). El diente se divide en dos partes: la raíz y la corona. Los dientes sanos son muy fuertes y están diseñados para soportar las presiones creadas durante la masticación. Sin embargo, la inserción, la manipulación o la extracción de cualquier dispositivo para las vías respiratorias puede provocar lesiones en la cavidad bucal. Aunque existe un riesgo de lesión dental durante la extubación, el riesgo durante la intubación es más importante. Los dientes maxilares superiores, especialmente el central superior izquierdo, son los que tienen más riesgo de lesión, pero los dientes inferiores y posteriores también pueden resultar lesionados. Los pacientes con dificultades para la intubación tienen 20 veces más riesgo de sufrir lesiones dentales. Durante la laringoscopia, el apoyo en la mandíbula superior y, en consecuencia, en los incisivos maxilares mejora la línea de visión y facilita la inserción del tubo endotraqueal, lo que explica la alta incidencia de lesiones dentales durante la intubación difícil . El paladar duro está formado por las apófisis palatinas de los maxilares y las placas horizontales de los huesos palatinos . El paladar blando cuelga del borde posterior del paladar duro. Su borde libre soporta la uvulacentral y se mezcla a ambos lados con la pared faríngea (Figura 3) . La lengua está entrelazada con varias estructuras con diferentes estructuras musculares . El músculo geniogloso es el más relevante desde el punto de vista clínico para el anestesista, y conecta la lengua con la mandíbula (figura 4).
Figura 4.
Cavidad oral y orofaringe.
La epiglota separa funcionalmente orofaringe y laringofaringe en la raíz de la lengua. Además, evita la aspiración cerrando la glotis durante la deglución . La maniobra de empuje de la mandíbula utiliza el componente de deslizamiento de la unión temporomandibular (ATM) para mover la mandíbula y la lengua adjunta en sentido anterior, aliviando así la obstrucción de las vías respiratorias causada por el desplazamiento posterior de la lengua hacia la orofaringe . Se prefiere la cavidad oral para la instrumentación de las vías respiratorias debido a la estrechez de los conductos nasales y a la elevada posibilidad de hemorragia tras un traumatismo. Muchos procedimientos de las vías respiratorias requieren una apertura adecuada de la boca. Esto es posible con la rotación y subluxación de la articulación temporomandibular . El movimiento de bisagra de la mandíbula controla la apertura de la boca. Un movimiento de deslizamiento horizontal permite la subluxación de la mandíbula, lo que permite un desplazamiento anterior adicional de la lengua durante la laringoscopia directa (Figura 5) .
Figura 5.
Laringe visualizada desde la hipofaringe.
La apertura bucal es un parámetro importante para la intubación, y su definición es la distancia entre los dientes incisivos centrales mandibulares y maxilares. La disfunción de la articulación temporomandibular, la fusión congénita de las articulaciones, los traumatismos, la contracción de los tejidos alrededor de la boca y el trismo pueden limitar la apertura bucal . La puntuación de Mallampati es una escala de puntuación para estimar el tamaño de la lengua en función de la cavidad oral, y puede ser útil para predecir si será fácil o no mover la pala del laringoscopio. Además, también ayuda a saber si la apertura de la boca permite o no la intubación . Las protuberancias de los dientes anteriores son uno de los factores que afectan a la intubación. Durante la laringoscopia y la colocación del tubo de intubación, los dientes anteriores y la lengua afectarán a la imagen de la cavidad oral. Un espacio mandibular pequeño puede no acomodar adecuadamente el desplazamiento de la lengua, interfiriendo así con la visualización de la laringe.
La faringe es un pasaje en forma de tubo que conecta las cavidades nasales y orales posteriores con la laringe y el esófago. Se divide en nasofaringe, orofaringe y laringofaringe . La faringe es un tubo muscular que se extiende desde la base del cráneo hasta el nivel del cartílago cricoides y que conecta las cavidades nasal y oral con la laringe y el esófago . Para facilitar la comprensión de sus funciones, la faringe puede dividirse en tres o cuatro partes (figura 6).
Figura 6.
Sección sagital a través de la cabeza y el cuello que muestra las subdivisiones de la faringe.
Nasofaringe → entre las narinas y el paladar duro;
Velofaringe u orofaringe retropalatina → entre el paladar duro y el paladar blando;
Orofaringe → desde el paladar blando hasta la epiglotis;
Hipofaringe → desde la base de la lengua hasta la laringe (Figura 7).
Figura 7.
Vista lateral de la vía aérea superior.
La faringe es un conducto en forma de tubo que conecta las cavidades nasales y orales posteriores con la laringe y el esófago. Se divide en nasofaringe, orofaringe y laringofaringe. La faringe es un tubo muscular que se extiende desde la base del cráneo hasta el nivel del cartílago cricoides y que conecta las cavidades nasal y oral con la laringe y el esófago . Para facilitar la comprensión de sus funciones, la faringe puede dividirse en tres o cuatro partes. Estas cuatro estructuras constituyen la vía adecuada para el paso del aire desde la nariz hasta el pulmón. También tiene otras funciones fisiológicas como la fonación y la deglución. Hay 20 o más músculos de las vías respiratorias superiores que rodean las vías respiratorias y constriñen y expanden activamente el lumen del tracto respiratorio superior. Estos músculos pueden dividirse en cuatro grupos: músculos que regulan la posición del paladar blando (ala nasi, tensor palatini, levator palatini), lengua (geniogloso, geniohioideo, hiogloso, estilogloso), aparato hioideo (hiogloso, geniogloso, digástrico, geniohioideo, esternohioideo) y paredes faríngeas posterolaterales (palatogloso) constructores faríngeos). Estos grupos musculares interactúan de forma compleja para mantener las vías respiratorias abiertas y cerradas. Las estructuras de tejido blando forman las paredes de las vías respiratorias superiores y las amígdalas, incluyendo el paladar blando, la úvula, la lengua y las paredes faríngeas laterales (Figura 4) . La estructura muscular faríngea que se observa en el paciente despierto ayuda a mantener la permeabilidad de la vía aérea. Sin embargo, durante la anestesia, la pérdida del tono muscular faríngeo es una de las principales causas de obstrucción de la vía aérea superior. La nasofaringe se encuentra detrás de la cavidad nasal y por encima del paladar blando y se comunica con la orofaringe a través del istmo faríngeo, que se cierra durante el acto de la deglución. Entre las paredes superior y posterior de la nasofaringe se encuentran las amígdalas adenoides, que pueden provocar una obstrucción nasal crónica y cuyo paso por las vías respiratorias puede resultar difícil. En el paladar blando de la nasofaringe, después del final de la oreja, se llama velofaringe y es un área común de obstrucción de las vías respiratorias en pacientes que están despiertos o anestesiados . El orificio faríngeo de la trompa de Eustaquio está situado en la pared lateral de la nasofaringe, 1 cm por detrás y justo por debajo de las circunvoluciones nasales inferiores. En el lado posterosuperior de la nasofaringe se encuentra el seno esfenoidal que separa las falanges de la silla turca que contiene la glándula pituitaria. Este seno es fundamental para el abordaje transnasal de la cirugía hipofisaria .
La cavidad oral entra en la orofaringe a través del istmo orofaríngeo, que está limitado por los arcos palatoglosos, el paladar blando y el dorso lingual . La orofaringe comienza con el paladar blando y se extiende hasta el nivel epiglótico. Las paredes laterales contienen, respectivamente, los pliegues palatoglosos y los pliegues palatofaríngeos, denominados columnas frontales y posteriores (amígdalas). Estas capas incluyen las amígdalas palatinas y causan la hipertrofia de las amígdalas, lo que conduce a la obstrucción de las vías respiratorias . La pared anterior de la orofaringe está limitada principalmente por el paladar blando, la lengua y las amígdalas linguales, y la pared posterior está delimitada por una pared muscular de los músculos de contracción superior, media e inferior que se encuentra delante de las vértebras cervicales. El diámetro mínimo de la vía aérea superior durante la vigilia, la orofaringe retropalatina como imprimación, es de interés como localización potencial del colapso durante el sueño.
La laringofaringe es la última parte de la faringe que se extiende desde el borde de la epiglotis hasta el borde inferior del cricoides a nivel de C6. Sus caras anteriores son la entrada laríngea, primero confinada a los pliegues ariepiglóticos, luego las porciones posteriores de los aritenoides y finalmente el cartílago cricoides . La laringe se extiende hacia el centro de la faringe laríngea y tiende a tragar cuerpos extraños afilados, como los huesos de pollo, dejando un hueco a ambos lados llamado fosa piriforme . El lóbulo interno del nervio laríngeo superior pasa a la parte submucosa de la fosa piriforme. Las soluciones anestésicas locales aplicadas a la superficie de la fosa piriforme pueden anestesiar las cuerdas vocales. Durante los procedimientos de laringoscopia, esta fosa puede ser útil como bloqueo nervioso para apoyar la anestesia oral.
La laringe es una estructura dinámica y flexible compuesta por un núcleo cartilaginoso con membranas interconectadas y musculatura asociada. La laringe es una estructura de la línea media situada en la interfaz entre el tracto digestivo y el respiratorio . La laringe es una estructura compleja de cartílago, músculos y ligamentos que sirve de entrada a la tráquea y realiza varias funciones, como la fonación y la protección de las vías respiratorias.
La posición anatómica, la composición, la musculatura asociada y la inervación de la laringe contribuyen a las capacidades de esta estructura . El armazón cartilaginoso de la laringe está formado por diferentes nueve cartílagos . Los cartílagos aritenoides, corniculados y cuneiformes están emparejados, mientras que el tiroides, el cricoides y la epiglotis no están emparejados (figura 8) .
Figura 8.
Vistas externas de la laringe: (a) aspecto anterior; (b) aspecto anterolateral con la glándula tiroidea y el ligamento cricotiroideo retirados.
Están asociados por ligamentos, membranas y articulaciones sinoviales que están revestidos por el hueso hioides a través de los ligamentos tirohioideos y la membrana . Los cartílagos epiglótico, tiroideo y cricoideo constituyen los tres cartílagos no apareados y se disponen de superior a inferior, respectivamente. El cartílago tiroides, con el cartílago epiglótico superior, predomina en la parte anterior y forma la prominencia laríngea (es decir, la manzana de Adán), mientras que el cartílago predominante en la parte dorsal es el cartílago cricoides, que se encuentra en la parte inferior del cartílago tiroides. Esta prominencia laríngea es apreciable desde la parte anterior del cuello y sirve como punto de referencia importante para las técnicas percutáneas de las vías respiratorias y los bloqueos del nervio laríngeo. El cartílago tiroides es el más grande y forma un escudo protector delante de las cuerdas vocales. El cartílago cricoides, que se encuentra por debajo del cartílago tiroides y por encima de la entrada de la tráquea, es el único anillo completo del esqueleto laríngeo. El cartílago cricoides encierra la región subglótica de la laringe. Puede formarse una estenosis si se lesiona la mucosa de esta región, como puede ocurrir con una intubación prolongada con tubo endotraqueal. Los cartílagos aritenoides emparejados se encuentran en la cara dorsal de la laringe, unidos superiormente al cartílago cricoides. Ambos cartílagos aritenoides tienen una extensión lateral (proceso muscular) y una extensión anterior (proceso vocal) que ayudan a sostener los ligamentos vocales. Los aritenoides son cartílagos de forma piramidal (Figura 9) situados en el borde superior del cartílago cricoides posterior; se unen a las articulaciones sinoviales cricoaritenoides. Los aritenoides sirven como sitios de unión para algunos de los músculos intrínsecos de la laringe y permiten el movimiento complejo y el ajuste fino de las cuerdas vocales . Además, cada cartílago aritenoides tiene un corniculado y un cuneiforme asociados. Estos dos pequeños cartílagos emparejados bordean la abertura del vestíbulo laríngeo tanto dorsal como lateralmente cartilaginoso.
Figura 9.
Los cartílagos y ligamentos de la laringe vistos posteriormente.
El cartílago corniculado puede encontrarse en el vértice de ambos cartílagos aritenoides. El cartílago cuneiforme se encuentra sentado en la parte anterior y lateral de ambos aritenoides. Estos cartílagos forman conexiones a través de numerosas membranas, ligamentos y articulaciones sinoviales.
Hay dos articulaciones sinoviales esenciales asociadas a la laringe. Un par de articulaciones sinoviales existe entre los cartílagos tiroides y cricoides. Esta articulación permite que el cartílago tiroides rote sobre el cartílago cricoides y permite que el cartílago cricoides se separe o se aproxime al cartílago tiroides anteriormente. El segundo conjunto de articulaciones sinoviales existe entre el cricoides y los aritenoides (articulación sinovial cricoaritenoidea). La articulación sinovial cricoaritenoidea permite que los cartílagos aritenoides se desplacen tanto en un eje anteroposterior como en un eje lateral-medial, así como que giren sobre un eje cráneo-caudal. La fibrosis o la fijación de la articulación cricoaritenoidea, como puede observarse en la artritis reumatoidea o tras un traumatismo, puede provocar la inmovilidad de las cuerdas vocales y el deterioro respiratorio o fonatorio.
Las cuerdas vocales son proyecciones mediales de las paredes de la laringe que pueden aproximarse entre sí en la línea media para obstruir completamente el lumen de la laringe. Estas cuerdas vocales delimitan el plano denominado glotis dentro de las cuerdas vocales y existe un músculo conocido como músculo vocalis fuera del ligamento vocal. Además de la ausencia de vasos sanguíneos en la superficie de los pliegues, la presencia de ligamentos en esta región da lugar a un aspecto blanco característico de las cuerdas vocales. Esto proporciona una distinción visual en comparación con los pliegues vestibulares de aspecto rosado. El espacio que se encuentra entre las cuerdas vocales se denomina rima glottidis. Las cuerdas vocales verdaderas son bandas de tejido compuestas por músculo, ligamento fibroso y mucosa que se extienden desde los aritenoides en la parte posterior hasta el cartílago tiroideo en la línea media en la parte anterior. Las cuerdas vocales falsas (o «ventriculares») están situadas por encima de las cuerdas vocales verdaderas y están separadas de ellas por un hueco lateral denominado ventrículo laríngeo. El ventrículo contiene glándulas productoras de moco que proporcionan lubricación a las cuerdas vocales verdaderas, que a su vez carecen de elementos glandulares. Las falsas cuerdas vocales se aducen sólo durante el cierre por esfuerzo, como en el caso de Valsalva y el cierre laríngeo reflejo debido a estímulos nocivos. Normalmente no se aproximan durante la fonación; sin embargo, esto puede observarse en condiciones patológicas, como en pacientes con cierre incompetente de las cuerdas vocales verdaderas debido a una parálisis de las cuerdas vocales, una lesión masiva o una presbifonía (cambios en las cuerdas vocales debidos al envejecimiento de la laringe).
La laringe se subdivide en tres regiones: la supraglotis, la glotis y la subglotis. El espacio entre las cuerdas vocales se denomina glotis; la porción de la cavidad laríngea por encima de la glotis se conoce como supraglotis, y la porción inferior a las cuerdas vocales se conoce como subglotis . La supraglotis abarca la zona situada por encima de las cuerdas vocales verdaderas e incluye la epiglotis, las falsas cuerdas vocales, los pliegues ariepiglóticos y los aritenoides. La glotisconsiste en los pliegues vocales verdaderos y la zona subyacente inmediata que se extiende 1 cm hacia abajo. La subglotis se refiere a la región que comienza en el borde inferior de la glotis y se extiende hasta el borde inferior del cartílago cricoides. La laringe durante la laringoscopia directa comienza con la epiglotis, que es un colgajo cartilaginoso que sirve de borde anterior de la entrada laríngea. La epiglotis tiene la función de desviar los alimentos de la laringe durante el acto de la deglución. Esta función no es esencial para evitar la aspiración traqueal . Posición laríngea: la posición anatómica de la laringe también es de naturaleza dinámica y varía desde el nacimiento hasta la madurez. Inicialmente, al nacer y durante los dos primeros años de vida, la laringe se encuentra más arriba en el cuello que en los adultos. En los bebés, esta posición elevada da lugar a un contacto directo entre el paladar blando y la epiglotis. Esto permite que el aire inspirado pase de la nariz a la tráquea directamente. Gracias a esta relación anatómica, un bebé puede tragar líquidos y respirar casi simultáneamente. En la edad adulta, la laringe desciende inferiormente hasta su posición final. La laringe es la porción superior del tracto respiratorio y alineada en su eje largo, está verticalmente adyacente a la tráquea, que se encuentra directamente inferior a la laringe, y está conectada a través del ligamento cricotraqueal . Los músculos de la laringe se dividen en extrínsecos e intrínsecos. El grupo extrínseco, que incluye los músculos de la correa anterior y los digástricos, afecta a la posición de toda la laringe en el cuello. Esto es importante para la elevación laríngea durante la deglución y la fijación de la laringe durante la maniobra de Valsalva. Los músculos intrínsecos son más delicados y son responsables del movimiento de las cuerdas vocales dentro de la laringe, así como de los sutiles ajustes de tensión relacionados con la fonación. Los principales músculos intrínsecos son el cricoaritenoideo posterior, el cricoaritenoideo lateral, el interaritenoideo, el tiroaritenoideo y el cricotiroideo. El músculo tiroaritenoideo constituye la mayor parte de la cuerda vocal. El movimiento en la articulación cricoaritenoidea permite la aducción de las cuerdas vocales durante la fonación o la abducción durante la inspiración. La irrigación vascular de la laringe procede de las arterias tiroideas superior e inferior. La arteria carótida externa da origen a la arteria tiroidea superior. La arteria tirocervical, que nace de la superficie anterosuperior de la arteria subclavia, da origen a la arteria tiroidea inferior y a otras dos ramas. El drenaje venoso de la laringe a través de las venas tiroideas inferiores, medias y superiores. Las venas tiroideas inferiores continúan a través de la vena subclavia o braquiocefálica izquierda. Las venas tiroideas media y superior drenan en la vena yugular interna. El drenaje linfático de la laringe se realiza a través de los ganglios cervicales profundos y paratraqueales medialmente y a través de los ganglios pretraqueales y prelaríngeos medialmente. El nervio vago inerva la laringofaringe. Los nervios laríngeos recurrentes se ramifican desde el vago en la parte superior del tórax y vuelven a entrar en el cuello en la entrada torácica. El nervio laríngeo recurrente se ramifica desde el vago en el tórax y hace un bucle alrededor del arco de la aorta a la izquierda y de la arteria subclavia a la derecha antes de volver a subir entre el esófago y la tráquea. El nervio laríngeo recurrente inerva todos los músculos intrínsecos excepto el músculo cricotiroideo, que está inervado por la rama externa del nervio laríngeo superior. La función motora de la parte inferior de la faringe y de la parte superior del esófago es suministrada por las ramas faríngeas directas del nervio vago y del nervio laríngeo recurrente. Una lesión masiva a lo largo del curso de estos nervios puede dar lugar a una parálisis de las cuerdas vocales. La función sensorial por encima del nivel de las cuerdas vocales está mediada por la rama interna del nervio laríngeo superior. La función sensorial por debajo del nivel de las cuerdas vocales se transmite a través del nervio laríngeo recurrente. El nervio vago recibe información sensorial del conducto auditivo externo y de la hipofaringe. Así, se puede provocar un reflejo de tos al instrumentar el oído para su limpieza, y el cáncer en la hipofaringe provoca dolor de oído.