Consideraciones quirúrgicas
La región inguinal es notable por el espectro de enfermedades que se presentan en esta localización anatómica. Las implicaciones quirúrgicas conllevan muchos enfoques diferentes para estas entidades clínicas.
Orquiectomía radical
El cáncer testicular se está convirtiendo en una de las formas de cáncer más curables, en parte debido a los avances en la quimioterapia y en las técnicas quirúrgicas. A los pacientes con cáncer testicular se les debe extirpar el testículo para su curación definitiva. El testículo se extirpa en un procedimiento conocido como orquiectomía inguinal radical con ligadura alta del cordón espermático.
En este procedimiento, el testículo se extirpa a través de una incisión realizada superior y paralela al canal inguinal. Una vez realizada esta incisión y profundizada a través de las fascias de Camper y Scarpa, la aponeurosis oblicua externa se incide bruscamente dirigiéndose inferomedialmente a través del anillo externo. Se observa que el nervio ilioinguinal se encuentra sobre el cordón espermático. Este se retrae suavemente y el cordón espermático se diseca alrededor y se libera completamente. Se utiliza un drenaje de Penrose como torniquete para evitar la posible propagación del cáncer a través de la compresión de los vasos y los linfáticos. A continuación, el testículo se extrae a través del canal inguinal y se libera de sus anclajes gubernaculares. El cordón espermático se divide mediante una doble pinza y se sutura, se liga y se extirpa. La aponeurosis oblicua externa se cierra entonces con suturas para evitar hernias.
No se aconseja un abordaje escrotal para la orquiectomía radical debido al distinto drenaje linfovascular del testículo y la pared y las capas escrotales, lo que evita cualquier diseminación del cáncer.
Tumores de la región inguinal
Los tumores del cordón espermático o de la región inguinal son bastante raros. La distinción clínica entre las hernias inguinales, que son muy frecuentes en esta región, y los tumores, una entidad poco frecuente, es aún más difícil cuando se basa en la historia y la exploración física.
Los tumores del cordón espermático suelen ser benignos (70-80%), y la mayoría son simples lipomas que también se encuentran acompañando a la mayoría de las hernias inguinales. Entre los tumores malignos del cordón espermático, los sarcomas son el tipo más común. Los rabdomiosarcomas son el tipo más agresivo y son el tipo predominante en los niños. Los otros tipos histológicos de sarcomas, a saber, los liposarcomas, los leiomiosarcomas y los fibrosarcomas, son más frecuentes en la población adulta. De todos los liposarcomas del cuerpo, sólo el 12% se encuentran en la región inguinal y en el cordón espermático más específicamente, lo que los hace relativamente infrecuentes en el ámbito clínico.
El tratamiento suele ser la orquiectomía con una gran escisión local para asegurar márgenes negativos de resección, ya que estos tumores pueden recurrir.
Criptorquidia
La criptorquidia se refiere a un testículo que no ha descendido completamente y, como tal, no se encuentra en el escroto. Antes del nacimiento, los testículos residen dentro del abdomen en el feto. A continuación, los testículos comienzan a migrar hacia el anillo inguinal interno. Entre las 28 y las 40 semanas de gestación, los testículos comienzan la migración transinguinal, que en última instancia conduce a la colocación dentro del escroto. Para los pacientes con criptorquidia, se recomienda colocar el testículo en el escroto si no ha migrado por sí mismo en 6 meses.
El testículo no descendido se encuentra la mayoría de las veces a lo largo del canal inguinal y se denomina criptorquidia. Con la exploración quirúrgica y la orquiopexia del testículo en el escroto, el paciente tiene más posibilidades de fertilidad y puede realizar autoexámenes testiculares para comprobar si hay cáncer. Es importante que el paciente pueda autoexaminarse porque los pacientes con criptorquidia tienen un riesgo significativamente mayor de cáncer testicular.
Ganglios linfáticos
Los ganglios linfáticos de la región inguinal reciben el drenaje del pene, el escroto y la vulva. Los pacientes con cáncer o ETS pueden adquirir linfadenopatías en esta región.
Cáncer de pene
El cáncer de pene es una enfermedad rara pero grave que se encuentra en ciertas partes de África y Sudamérica. Es uno de los tipos de cáncer en los que la metástasis primaria se produce a través del sistema linfático. El primer lugar de propagación del cáncer de pene son los ganglios linfáticos inguinales superficiales. Es muy importante identificar estos ganglios porque son importantes en la estadificación y el tratamiento de los pacientes con cáncer de pene. Los urólogos realizan la disección de los ganglios linfáticos inguinales sin ningún signo de diseminación ganglionar o metástasis para permitir una estadificación más precisa. Esto ayuda a guiar el tratamiento posterior para lograr la curación de algunos pacientes.
Cáncer de testículo
Los pacientes con cáncer de testículo no presentan principalmente linfadenopatía inguinal. El cáncer testicular se extiende típicamente a los ganglios linfáticos lumbares, específicamente a los ganglios preaórticos y aórticos laterales. Sin embargo, el cáncer testicular puede hacer metástasis a los ganglios inguinales superficiales si hay una excesiva afectación retroperitoneal, invasión escrotal o si se realiza una orquiectomía escrotal.
La siguiente imagen muestra la plantilla de disección de ganglios linfáticos inguinales superficiales para un paciente con cáncer de pene.
La plantilla de disección de ganglios linfáticos inguinales para un paciente con cáncer de pene. Reparación de la hernia inguinal: Reparación laparoscópica frente a abierta
Las hernias inguinales sintomáticas requieren reparación quirúrgica. La principal indicación para la reparación es evitar la incarceración. Esto ocurre cuando el intestino queda atrapado y estrangulado en el defecto de la hernia, deteniendo así el flujo sanguíneo al segmento intestinal. Esto puede conducir a la necrosis del intestino si no se reduce en 6 horas cuando la obstrucción es completa.
Las hernias pueden repararse utilizando una técnica abierta o una técnica laparoscópica. En ambos procedimientos, el objetivo es extirpar el saco herniario, con reparación del canal inguinal. La reparación puede realizarse reaproximando los tejidos del propio paciente para minimizar y cerrar el defecto. Si el defecto es lo suficientemente grave o la pared muscular abdominal es muy débil, se utiliza un material heterogéneo como una malla de polipropileno como refuerzo.
En la reparación laparoscópica, las 2 técnicas utilizadas son la reparación completamente extraperitoneal y el parche preperitoneal transabdominal.
Muchos estudios compararon el uso de la malla que se aconseja encarecidamente en la reparación laparoscópica de la hernia inguinal; otros estudios compararon el uso de pegamento y otras alternativas como grapas o suturas para la fijación de la malla. El dolor postoperatorio es mejor con el pegamento, con resultados similares. En medio de los debates sobre el aumento de los costes de los procedimientos de reparación de hernias inguinales, el nuevo enfoque robótico introducido viene a añadir aún más costes a una cirugía cada vez más cara.
Las ventajas de los procedimientos abiertos frente a los laparoscópicos han sido objeto de debate. Los procedimientos laparoscópicos tienen la ventaja de un enfoque menos invasivo con menor morbilidad, menor dolor y una recuperación más rápida. Sin embargo, en comparación con los procedimientos abiertos, la reparación laparoscópica también implica otros riesgos potenciales, como la obstrucción intestinal, el daño a la vejiga y el posible daño neurovascular.