Resumen y antecedentes
Abstracto
Antecedentes: Se utilizaron modelos estadísticos basados en la teoría de respuesta al ítem para examinar (a) el rendimiento de los ítems individuales de la Escala de Síndrome Positivo y Negativo (PANSS) y sus opciones, (b) la eficacia de varias subescalas para discriminar entre las diferencias individuales en la gravedad de los síntomas, y (c) la idoneidad de las puntuaciones de corte recomendadas recientemente por Andreasen y sus colegas (2005) para establecer la remisión de los síntomas.
Métodos: Se estimaron las curvas características de las opciones utilizando un modelo de respuesta al ítem no paramétrico para examinar la probabilidad de aprobar cada una de las 7 opciones dentro de cada uno de los 30 ítems de la PANSS en función de la gravedad global estandarizada de los síntomas. Nuestros datos fueron las puntuaciones basales de la PANSS de 9205 pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo que se inscribieron entre 1995 y 2003 en un gran estudio observacional naturalista o bien en uno de los 12 ensayos clínicos aleatorizados, a doble ciego, que comparaban la olanzapina con otros fármacos antipsicóticos.
Resultados: Nuestros análisis muestran que la mayoría de los ítems que forman las subescalas Positiva y Negativa de la PANSS funcionan muy bien. También identificamos áreas clave para mejorar o revisar los ítems y las opciones dentro de la subescala de Psicopatología General. Las puntuaciones de las subescalas Positiva y Negativa no sólo son más discriminantes de las diferencias individuales en la gravedad de los síntomas que la puntuación de la subescala de Psicopatología General, sino que también son más eficientes en promedio que la puntuación total de 30 ítems. De los 8 ítems recomendados recientemente para establecer la remisión de los síntomas, 1 se comportó de forma notablemente diferente a los otros 7 y debería suprimirse o bien volver a valorarse exigiendo que los pacientes alcancen una puntuación inferior a 2 (en lugar de 3) para señalar la remisión.
Conclusión: Este primer análisis de respuesta a los ítems de la PANSS apoya sus sólidas propiedades psicométricas; la mayoría de los ítems de la PANSS fueron muy buenos o buenos para evaluar la gravedad general de la enfermedad. Estos análisis identificaron algunos ítems que podrían mejorarse para medir las diferencias de gravedad individuales o para definir los umbrales de remisión. Los resultados también sugieren que las subescalas Positiva y Negativa son más sensibles al cambio que la puntuación total de la PANSS y, por lo tanto, pueden constituir una «mini PANSS» que puede ser más fiable, requerir una administración y un tiempo de entrenamiento más cortos y, posiblemente, reducir el tamaño de las muestras necesarias para futuras investigaciones.
Antecedentes
La Escala de Síndrome Positivo y Negativo (PANSS) es la medida más utilizada de la gravedad de los síntomas en la esquizofrenia. Esta escala de 30 ítems suele ser administrada por clínicos capacitados que evalúan el nivel de gravedad actual de los pacientes en cada síntoma (ítem), respaldando 1 de 7 opciones (ponderaciones) numeradas del 1 al 7. La PANSS ha demostrado una alta fiabilidad interna, una buena validez de constructo y una excelente sensibilidad al cambio tanto en ensayos a corto como a largo plazo. Sin embargo, a pesar de la extensa investigación psicométrica, no está claro cómo los ítems individuales de la PANSS difieren en su utilidad para evaluar la gravedad de la esquizofrenia.
De hecho, los estudios que examinan las propiedades psicométricas de la PANSS se han centrado, sin excepción, en las estimaciones de la fiabilidad de la escala, la validez y el análisis factorial utilizando métodos de la teoría clásica de los tests y han identificado típicamente 5 factores subyacentes. Los enfoques basados en la teoría clásica de los tests se basan principalmente en estadísticas ómnibus que promedian los niveles de variación individual y no ofrecen medios para medir la calidad de los ítems individuales u opciones a través de diferentes niveles de severidad de los síntomas. Por el contrario, los métodos basados en la teoría de la respuesta al ítem (TRI) proporcionan mejoras significativas sobre las técnicas clásicas, ya que modelan la relación entre las respuestas al ítem y la gravedad de los síntomas directamente, cuantificando cómo cambia el rendimiento de los ítems y las opciones individuales (niveles de gravedad de 1 a 7) en función de la gravedad general y estandarizada de los síntomas. Los análisis de la TRI proporcionan información única y relevante sobre (a) lo bien que un conjunto de opciones de ítems evalúa todo el continuo de la gravedad de los síntomas, (b) si las ponderaciones asignadas a las opciones individuales de los ítems son apropiadas para medir un rasgo o síntoma concreto, y (c) lo bien que los ítems individuales o las subescalas están conectados con el constructo subyacente y discriminan entre las diferencias individuales en la gravedad de los síntomas (véase la publicación de Santor y Ramsay para una visión general).
Los métodos IRT son ideales para examinar el rendimiento de las opciones dentro de los ítems que se van a utilizar para definir la remisión de la psicopatología. Andreasen y sus colegas publicaron directrices que recomendaban que la remisión de la esquizofrenia se definiera como el logro de puntuaciones de opciones menores o iguales a 3 en cada uno de los 8 ítems de la PANSS: Delirios, Contenido de Pensamiento Inusual, Conducta Alucinatoria, Desorganización Conceptual, Manerismos y Posturas, Afecto Embotado, Retraimiento Social y Falta de Espontaneidad. El establecimiento de umbrales de remisión iguales (≤3) para los 8 ítems sugiere que el nivel de gravedad de los síntomas correspondiente a «3 o menos» es generalmente igual para los 8 ítems. Si la región de gravedad de los síntomas en la que es más probable que se aprueben las opciones 1, 2 y 3 difiere entre los ítems, entonces algunos ítems son más influyentes que otros a la hora de determinar si se ha alcanzado la remisión o no. Alternativamente, si el umbral de «3 o menos» corresponde a una mayor gravedad para un ítem (es decir, se alcanza más fácilmente a medida que mejora la gravedad de los síntomas), entonces ese ítem es redundante (ya que es más probable que se alcance primero) o bien su umbral debería revisarse a la baja. Por ejemplo, el umbral de remisión para ese ítem podría establecerse en 2 en lugar de en 3. Los análisis de la TRI examinan la forma en que las opciones individuales de los ítems (y las puntuaciones de corte) se relacionan con la gravedad general de los síntomas, lo que es fundamental para evaluar la idoneidad de las puntuaciones de corte propuestas (umbrales) que determinan la remisión de la enfermedad.
Los 3 propósitos principales de nuestro estudio son (a) examinar y caracterizar el rendimiento de los ítems individuales de la PANSS tanto a nivel de opción (gravedad) como de ítem (síntoma) con el objetivo de identificar áreas de mejora, (b) examinar la capacidad de varias subescalas para discriminar entre las diferencias individuales en la gravedad de la enfermedad, lo que podría identificar una mejor medida de cambio, y (c) evaluar la adecuación de los ítems y las opciones propuestas para determinar cuándo se ha alcanzado la remisión de los síntomas.