American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

La obstrucción del flujo aéreo es la esencia de la definición de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y la causa del deterioro en estos pacientes. Por tanto, está bien fundamentado que las pruebas de función pulmonar son necesarias para confirmar el diagnóstico clínico de EPOC y estimar su gravedad. Desde 1947, el FEV1 y su relación con la capacidad vital han sido los parámetros utilizados para estos fines. Si en principio esto ha sido ampliamente aceptado por la comunidad científica, en la práctica todavía no hay consenso sobre cuáles son los criterios espirométricos que definen la presencia o el grado de deterioro. La razón más plausible para ello es el escaso conocimiento de las relaciones entre la función pulmonar y las variables centradas en el paciente, como los síntomas, el estado de salud y los acontecimientos relacionados con la enfermedad.

En este escenario, no es de extrañar que los comités de expertos hayan propuesto diferentes umbrales de FEV1/FVC para definir la obstrucción del flujo aéreo, que van desde <075 por la ATS en 1986 (1) a <0,70 por la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) en 2001 (2) a <0,75-0,80 por la Iniciativa Global para el Asma en 2015 (3). Debido a la disminución normal de la función pulmonar con la edad (4) y a las diferencias relacionadas con el sexo (5), el uso de una relación de FEV1/FVC independiente de la edad y el sexo da lugar a un sobrediagnóstico en los sujetos de edad avanzada y en los hombres, pero a un infradiagnóstico en los sujetos más jóvenes y en las mujeres. Por estas razones, el comité de la ATS-Sociedad Respiratoria Europea para las pruebas de función pulmonar recomendó el uso del quinto percentil de la población de referencia como límite inferior de la normalidad para los datos espirométricos (6). Una de las justificaciones dadas para el uso de un punto de corte fijo fue la falta de disponibilidad de valores de predicción fiables para diferentes poblaciones, a pesar de que los umbrales de FEV1 como porcentaje de lo predicho han sido adoptados unánimemente para la clasificación de la gravedad (2, 6).

Recientemente se han realizado importantes progresos con los datos normativos gracias a la Iniciativa Pulmonar Global (GLI), que produjo ecuaciones de predicción multiétnicas para la espirometría con un rango de edad ampliado hasta los 95 años (7). Utilizando estas ecuaciones, se ha sugerido que el diagnóstico y la gravedad se estimen a partir de las puntuaciones z, umbrales que indican cuánto se desvía un determinado parámetro del valor predicho en función del sexo, la edad, la estatura y la asimetría de la distribución. Una puntuación z de -1,64 corresponde al quinto percentil de la distribución normal y, como en muchas pruebas biológicas, puede tomarse como un umbral razonable de anormalidad con una probabilidad esperada del 5% de diagnóstico falsamente positivo.

En un estudio reciente, Vaz Fragoso y sus colegas (8) utilizaron la base de datos COPDGene para validar la puntuación z del FEV1/FVC para establecer una espirometría normal. Descubrieron que la espirometría normal definida por GLI identificaba lo que ellos definen como «fenotipo normal», basándose en los valores medios y el intervalo de confianza del 95% en el rango normal para la disnea, la calidad de vida, la capacidad de ejercicio, la reversibilidad de los broncodilatadores y el enfisema determinado por tomografía computarizada, el atrapamiento de gases y las pequeñas dimensiones de las vías respiratorias. Lo más importante es que estas mediciones se encontraban dentro del rango normal en sujetos con espirometría normal definida por GLI pero con deterioro respiratorio definido por GOLD. Esta observación respalda el llamamiento realizado en 2010 por 150 expertos internacionales de la función pulmonar y 12 de la organización para pasar de los criterios fijos a los de límite inferior de la normalidad (9). Se observaron otras diferencias significativas en la puntuación de la gravedad según los dos métodos. Por ejemplo, el 33% de la población con EPOC leve definida por GLI se clasificó como moderada según los criterios de la GOLD, mientras que casi el 20% de los sujetos con enfermedad grave según GLI sólo tenían enfermedad moderada según la GOLD. Esta discrepancia puede explicarse por los sesgos en la distribución del porcentaje de FEV1 predicho como resultado de la edad, el sexo y la estatura (10).

En este número de la Revista (pp. 727-735), Vaz Fragoso y sus colegas (11) dan un paso adelante al validar la clasificación de la gravedad de la EPOC basada en las puntuaciones z de GLI con las mismas mediciones que en su estudio anterior (8). Los resultados son sencillos, ya que las categorías de gravedad definidas por el GLI se asociaron significativamente con los «fenotipos relacionados con la respiración», basados en variables continuas o categóricas. En otras palabras, los sujetos con obstrucción grave definida por el GLI tenían probabilidades de presentar la disnea más grave, la peor calidad de vida y rendimiento físico, la mayor respuesta broncodilatadora y los mayores grados de enfisema y atrapamiento de gas. Este estudio y el anterior del mismo grupo tienen el gran mérito de allanar el camino hacia un enfoque científicamente sólido para el diagnóstico y la evaluación de la gravedad de la EPOC mediante una espirometría simple. En la práctica clínica, una definición más adecuada de la obstrucción del flujo aéreo y de su gravedad contribuirá a evitar el tratamiento indebido de sujetos de edad avanzada sin EPOC (12), evitando así los efectos adversos relacionados con los fármacos y ahorrando dinero. Además, una clasificación espirométrica que refleje los fenotipos relacionados con la respiración puede permitir una adecuada selección de pacientes para los ensayos clínicos.

Aunque los estudios de Vaz Fragoso y colaboradores (8, 11) contribuyen a un mejor uso de la espirometría, dejan abiertos algunos interrogantes. Los autores señalan que en aproximadamente el 10% de los sujetos, la disminución del VEF1 se asoció a un VEF1/CVF normal, lo que denominan «patrón restrictivo espirométrico». Dada la mayor probabilidad de disnea, mala calidad de vida, rendimiento físico y respuesta a los broncodilatadores, sugieren que las afecciones comórbidas, como la enfermedad cardiovascular, la debilidad muscular, la obesidad y las anomalías torácicas relacionadas con la edad, podrían contribuir a enmascarar el patrón obstructivo. Sea como fuere, los autores confirman la recomendación de que, en estos pacientes, se midan los volúmenes pulmonares y la capacidad de difusión para distinguir este patrón espirométrico de la EPOC de un trastorno restrictivo (6). Además, observamos que el fenotipo de enfisema fue el que más se asoció a un deterioro espirométrico grave. En un estudio reciente (13), el grado de gravedad inferido a partir del FEV1 fue mayor en los pacientes con enfisema prevalente que en aquellos con bronquitis crónica prevalente, a pesar de que la impedancia respiratoria, la disnea, la calidad de vida, el rendimiento del ejercicio y los datos de intercambio de gases eran similares. La diferencia en el FEV1 desapareció cuando se midió en una caja corporal, lo que sugiere una sobreestimación de la gravedad de la enfermedad debido a la compresión torácica de los gases durante la espiración forzada. Un paso más podría ser la validación de las puntuaciones z para otros parámetros de función pulmonar antiguos y nuevos en relación con los fenotipos prevalentes y la presencia de comorbilidades.

En conjunto, los dos estudios recientes de Vaz Fragoso y colaboradores (8, 11) representan un importante avance en el diagnóstico y la clasificación de la gravedad de la EPOC que debería ser tenido en cuenta por los comités encargados de elaborar las directrices para el manejo de esta enfermedad.