AMA Journal of Ethics

Más de 23 millones de individuos en Estados Unidos padecen diabetes, una cifra que genera una gran urgencia por encontrar los métodos más eficaces y seguros para su tratamiento. Los datos demuestran que las terapias que disminuyen la hiperglucemia hasta el rango normoglucémico pueden reducir la morbilidad, la mortalidad cardiovascular y las complicaciones microvasculares en la diabetes tipo 1 . Asimismo, las estrategias de tratamiento intensivo para la diabetes de tipo 2 han demostrado una reducción de la enfermedad microvascular, pero los datos más recientes no muestran ninguna reducción de la enfermedad macrovascular. Debido al potencial de complicaciones, el tratamiento inicial para reducir la hiperglucemia debe ser específico para cada paciente y ajustarse para alcanzar el nivel de A1c objetivo de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), inferior al 7%. Aunque las farmacoterapias orales e inyectables y la insulina suelen ser necesarias para mantener este nivel, no debe subestimarse la importancia y el beneficio de los cambios en el estilo de vida. Según la declaración de consenso de 2008 de la ADA y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes, las intervenciones sobre el estilo de vida y el tratamiento con metformina deben iniciarse simultáneamente al diagnosticar la diabetes de tipo 2.

Reducción de la enfermedad macrovascular

Al seleccionar el tratamiento para la enfermedad crónica, debe considerarse el mecanismo de la misma. La obesidad y un estilo de vida sedentario, por ejemplo, contribuyen al riesgo y al desarrollo de la diabetes de tipo 2. La obesidad también es un factor de resistencia a la insulina, que es una de las principales causas de los niveles elevados de glucosa. La reducción de peso y el aumento de la actividad física mejoran el control glucémico al reducir la resistencia a la insulina y disminuir la glucemia en ayunas. La pérdida de peso también disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares al reducir la hipertensión y los indicadores séricos de inflamación y mejorar el perfil lipídico. Un estudio señaló que la pérdida de peso intencionada, como la que se produce con la cirugía bariátrica, reduce la mortalidad . Asimismo, el Programa de Prevención de la Diabetes mostró una disminución del 58 por ciento en la incidencia de la diabetes de tipo 2 entre los pacientes con intolerancia a la glucosa que lograron una pérdida de peso de al menos el 7 por ciento durante 2,8 años.

Los tratamientos de la diabetes en general reducen la producción de glucosa hepática, aumentan la secreción de insulina, mejoran la sensibilidad a la insulina y prolongan los efectos del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1). A pesar de estos mecanismos y de su capacidad para reducir la glucosa en sangre, las farmacoterapias para la diabetes han mostrado efectos variables en los resultados de las enfermedades macrovasculares. La monoterapia con metformina redujo la mortalidad por todas las causas en un 26% en comparación con otras terapias convencionales en el UK Prospective Diabetes Study 34 de 1998, mientras que el controvertido pero clásico University Group Diabetes Program sugirió que las sulfonilureas pueden aumentar la mortalidad por enfermedades cardiovasculares . Las tiazolidinedionas presentan datos contradictorios, y los metaanálisis muestran un aumento del 30 al 40 por ciento del riesgo de infarto de miocardio con la rosiglitazona . Por el contrario, los pacientes tratados con pioglitazona en el ensayo PROactive experimentaron una reducción del 16% de las muertes, los infartos de miocardio y los accidentes cerebrovasculares. El tratamiento intensivo con insulina administrado a pacientes críticos en una unidad de cuidados intensivos redujo la mortalidad en un 42% en comparación con el grupo de tratamiento convencional. No se han publicado ensayos clínicos que examinen los efectos de exenatida, pramlintida y sitagliptina en los resultados cardiovasculares.

Tolerabilidad y contraindicaciones

Los efectos secundarios y las contraindicaciones figuran de forma importante en la selección del tratamiento individualizado. En general, son pocos los efectos secundarios asociados a las modificaciones del estilo de vida. El ejercicio puede provocar mialgias y los cambios en la dieta pueden causar síntomas gastrointestinales. Los pacientes con artritis o neuropatías deben seguir estrictamente las recomendaciones del médico para evitar lesiones. Aunque no hay consenso sobre qué tipo de dieta es la más adecuada para los pacientes con diabetes de tipo 2, la mayoría de los médicos coinciden en que un plan que dé lugar a una pérdida de peso gradual y sostenida es el más beneficioso. Los pacientes deben aprender de un dietista registrado o de otro profesional de la salud cómo desarrollar un plan que sea equilibrado y seguro. Los efectos secundarios habituales de los medicamentos utilizados para tratar la diabetes de tipo 2 son la hipoglucemia, las molestias gastrointestinales, el aumento de peso y la retención de líquidos. Algunos medicamentos están contraindicados en pacientes con insuficiencia renal o hepática o con insuficiencia cardíaca congestiva, lo que limita su uso.

Mantener el control glucémico

Uno de los temas más importantes que un paciente y su médico deben discutir antes de seleccionar la terapia es la posibilidad de mantener el resultado deseado. Los pacientes suelen tener dificultades para introducir nuevos regímenes dietéticos y de ejercicio en sus rutinas diarias debido a limitaciones de tiempo u otros factores logísticos. Svetkey et al. estudiaron a pacientes que habían perdido al menos 8 libras durante un programa de pérdida de peso de 6 meses para determinar cuál de los diversos factores -contacto personal mensual, tecnología interactiva ilimitada o control autodirigido- producía la pérdida de peso más sostenible durante un período de 30 meses. Aunque el contacto personal y la tecnología interactiva fueron superiores al autocontrol, el 71 por ciento de todos los pacientes permanecieron en su peso inicial o por debajo del mismo al final del ensayo.

El estudio multicéntrico internacional A Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT) evaluó la sostenibilidad de la reducción de la glucemia de la monoterapia con dosis máximas de metformina, rosiglitazona y gliburida en pacientes recién diagnosticados de diabetes de tipo 2 . A los 5 años, la rosiglitazona redujo significativamente el riesgo de fracaso de la monoterapia -definida como niveles de glucemia en ayunas superiores a 180 mg/dl- en un 32% en comparación con la metformina, y en un 63% en comparación con la gliburida. Un ensayo de 2008 informó de que el tratamiento intensivo con insulina en pacientes recién diagnosticados mantenía la respuesta aguda de la insulina a un año, en comparación con los agentes hipoglucemiantes orales, lo que sugiere la preservación de la función de las células B . Por supuesto, la adherencia a las terapias es necesaria para obtener los beneficios. Al igual que ocurre con otras enfermedades crónicas que requieren medicación, la adherencia está influenciada por las percepciones de los pacientes sobre los beneficios del tratamiento y su comprensión del régimen, la complejidad del régimen y el bienestar emocional de los pacientes. Las tasas de adherencia a los medicamentos orales para la diabetes oscilan entre el 65 y el 85 por ciento, y para la insulina, entre el 60 y el 80 por ciento.

Coste

Debido a que las modificaciones del estilo de vida y los medicamentos suelen recomendarse a lo largo de toda la vida para mantener un control glucémico adecuado, debe tenerse en cuenta la relación coste-eficacia de cada terapia. Un subgrupo del Grupo de Investigación del Programa de Prevención de la Diabetes llevó a cabo un análisis de coste-efectividad dentro del ensayo en el que se comparaba la intervención en el estilo de vida -definida como el logro y el mantenimiento de una pérdida de peso del 7 por ciento- con la metformina (850 mg dos veces al día) . Los costes se basaron en la forma en que las intervenciones se implementarían en la práctica clínica rutinaria y también desde una perspectiva social que consideraba el coste médico directo, el coste no médico directo y el coste indirecto. En el informe de 2003 sobre el estudio, la intervención sobre el estilo de vida costaba 13.200 dólares y la metformina 14.300 dólares para prevenir o retrasar un caso de diabetes a lo largo de 3 años.

A la hora de seleccionar la terapia más adecuada para el tratamiento, debe tenerse en cuenta el porcentaje de reducción necesario para alcanzar el objetivo de A1c. El potencial de reducción de la A1c de las terapias disponibles se recoge en la Tabla 1 . Cuando los niveles de A1c son superiores al 8,5%, pueden ser necesarias las terapias combinadas. Si las modificaciones del estilo de vida o los medicamentos iniciales no logran el control glucémico en 2 ó 3 meses, debe iniciarse un tratamiento adicional. El 50% de los pacientes controlados inicialmente con monoterapia necesitaron un segundo agente al cabo de 3 años, y el 75% necesitaron múltiples terapias a los 9 años para alcanzar el objetivo de A1c . Se está de acuerdo en que el tratamiento inicial de los pacientes con diabetes de tipo 2 debe incluir la educación sobre las modificaciones del estilo de vida, la dieta, el ejercicio y el establecimiento de objetivos razonables para lograr una pérdida de peso inicial del 5 al 10 por ciento. Independientemente de la respuesta inicial al tratamiento, el control glucémico y las conductas de salud deben evaluarse continuamente para gestionar la hiperglucemia de la forma más eficaz. Las terapias deben ser específicas para cada paciente y seleccionarse en función del potencial de reducción de la enfermedad micro y macrovascular, la tolerabilidad, la sostenibilidad y el gasto.

Tabla 1. El potencial de reducción de la A1cde las terapias disponibles

.

Terapia	Disminución esperada de A1c (%) con monoterapia
Modificaciones del estilo de vida
Metformina
Sulfonilurea
Insulina	Impedida
GLP-1
TZD
a-glucosidasa
Inhibidor de la glucosidasa
DPP-IV
Pramlintida

GLP=péptido similar al glucagón
TZD=tiazolidinediona
DPP=dipeptidil peptidasa

Fuente: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC,et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 7th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical Division; 2008.