Adenitis mesentérica

I. Lo que todo médico debe saber.

El dolor en el cuadrante inferior derecho (CI) es una queja inicial común cuya causa más frecuente es la apendicitis aguda. La adenitis mesentérica, también conocida como linfadenitis mesentérica, está causada por la inflamación de los ganglios linfáticos mesentéricos y es la segunda causa más común de dolor abdominal agudo en el cuadrante inferior derecho. La adenitis mesentérica puede clasificarse como primaria o secundaria.

La adenitis mesentérica primaria se define como tres o más ganglios linfáticos RLQ que miden 5 mm o más con o sin un leve engrosamiento de la pared ileal terminal de <5 mm. La adenitis mesentérica primaria suele ser una enfermedad autolimitada, causada tanto por virus como por bacterias. La edad media de los pacientes que presentan adenitis mesentérica es de aproximadamente 25 años, con un rango de edad de 5 a 44 años. Clásicamente, la mayoría de los casos se diagnosticaban tras una intervención quirúrgica por sospecha de apendicitis. En la era del diagnóstico por imagen, aproximadamente entre el 2 y el 16% de los pacientes que presentan síntomas de apendicitis aguda tienen adenitis mesentérica.

La adenitis mesentérica secundaria se define como una linfadenitis asociada a un proceso inflamatorio subyacente como la enfermedad de Crohn, el lupus eritematoso sistémico y la diverticulitis.

Si estos pacientes tienen un inicio agudo, son relativamente jóvenes y carecen de síntomas preocupantes como la pérdida de peso, entonces un diagnóstico presuntivo de adenitis mesentérica puede ser razonable. La observación en el hospital puede ser prudente y un seguimiento ambulatorio estrecho detectará la mayoría de los diagnósticos erróneos de manera oportuna.

Los pacientes de mayor edad, los pacientes con múltiples comorbilidades, los pacientes con síntomas preocupantes como la pérdida de peso o los pacientes con un curso subagudo pueden tener enfermedades que imitan la adenitis mesentérica como la malignidad, la enfermedad de Crohn o la diverticulitis cecal rota. En estos casos, pueden ser necesarias biopsias operativas o no operativas para hacer un diagnóstico.

II. Confirmación del diagnóstico: ¿Está seguro de que su paciente tiene adenitis mesentérica?

La adenitis mesentérica primaria se presenta clásicamente con fiebre, dolor abdominal RLQ y leucocitosis que imita la apendicitis aguda. Un estudio reciente en la población pediátrica sugiere que no es clínicamente posible distinguir con precisión entre la adenitis mesentérica y la apendicitis aguda. Por lo tanto, es necesario realizar pruebas de imagen para hacer un diagnóstico. Si el diagnóstico sigue siendo incierto, puede ser necesaria una apendicectomía laparoscópica, a veces con biopsia de los ganglios linfáticos mesentéricos, para confirmarlo. La adenitis mesentérica primaria tiene varias causas, con un gran número de casos debidos a Yersina enterocolitica o Yersina pseudotuberculosis. Sin embargo, se han descrito casos debidos a Mycobacterium tuberculosis, Staphlococcus aureus, Streptococcus beta hemolítico, Parvovirus B19, VIH y, raramente, Cryptococcus.

A. Historia Parte I: Reconocimiento de patrones:

El paciente típico es un adolescente o un adulto joven con la aparición aguda de dolor RLQ a menudo con diarrea leve. El dolor puede comenzar en la parte superior del abdomen o en la región periumbilical, pero se localiza en el QR. Se ha notificado diarrea en más de un tercio y fiebre en más de la mitad de los casos confirmados de adenitis mesentérica causada por Y. enterocolitica. Hay pocos datos sobre la enfermedad causada por otros patógenos. La sensibilidad a la palpación puede estar menos localizada que en la apendicitis. Algunos pacientes pueden presentar signos o síntomas de infección en otras partes, como faringitis o linfadenopatía.

B. Historia Parte 2: Prevalencia:

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C. Historia Parte 3: Diagnósticos concurrentes que pueden imitar la adenitis mesentérica.

El diagnóstico diferencial es el del dolor abdominal agudo, especialmente en el cuadrante RLQ. Un porcentaje de pacientes sometidos a apendicectomía recibirán un diagnóstico patológico de adenitis mesentérica. En los pacientes con diarrea, la enfermedad puede confundirse con la enfermedad de Crohn. Otras causas de linfadenopatía mesentérica dolorosa son los tumores malignos y, especialmente en huéspedes inmunodeprimidos, infecciones menos comunes como el complejo Mycobacterium avium. También puede hacerlo casi cualquier trastorno infeccioso o inflamatorio del abdomen, como la diverticulitis aguda, la colecistitis, la pancreatitis y la víscera perforada.

D. Hallazgos de la exploración física.

La sensibilidad a la palpación en el cuadrante inferior derecho del abdomen es el sello distintivo de la enfermedad. También puede haber fiebre de bajo grado, guardia, rebote y sensibilidad rectal. Esto hace que la enfermedad sea difícil de distinguir de la apendicitis aguda. La linfadenopatía en otra parte del examen puede ayudar a distinguir esta enfermedad.

¿Qué estudios de laboratorio (si los hay) deben pedirse para ayudar a establecer el diagnóstico? ¿Cómo deben interpretarse los resultados?

Un recuento sanguíneo completo y, para las mujeres en edad fértil con útero, una prueba de embarazo, son estudios de laboratorio esenciales. Una leucocitosis leve es común pero no específica. Deben obtenerse hemocultivos en los que estén febriles y coprocultivos en los que tengan diarrea. Aquellos que son mayores, de aspecto enfermizo, tienen múltiples comorbilidades o presentaciones atípicas pueden beneficiarse de un perfil químico, pruebas de función hepática y quizás una amilasa o lipasa. Estas pruebas son más útiles para descartar diagnósticos alternativos y determinar la gravedad de la enfermedad que para confirmar el diagnóstico de adenitis mesentérica.

¿Qué estudios de imagen (si los hay) deben solicitarse para ayudar a establecer el diagnóstico? Cómo deben interpretarse los resultados?

Si hay una alta probabilidad de apendicitis, entonces la intervención quirúrgica puede ser razonable sin ninguna imagen. Si se desea evitar la radiación, la ecografía puede identificar a veces los ganglios mesentéricos agrandados, así como descartar la patología anexial en las mujeres y, si se identifica, la apendicitis. La tomografía computarizada (TC) puede ver fácilmente los ganglios linfáticos mesentéricos y es útil para descartar una amplia variedad de enfermedades que pueden simular una adenitis mesentérica.

Si el apéndice no está bien visualizado, no se puede excluir una apendicitis aguda. La consulta quirúrgica temprana suele ser prudente. Además, las imágenes no pueden determinar la causa de la adenopatía a menos que se encuentren otras patologías claras. Por lo tanto, incluso si se descarta la apendicitis aguda, la observación cuidadosa en el hospital y el seguimiento ambulatorio son cruciales para excluir las causas secundarias de la adenitis mesentérica.

III. Manejo por defecto.

El objetivo principal es distinguir a los pacientes con un abdomen quirúrgico definitivo o probable de aquellos en los que la observación, el tratamiento empírico o la biopsia guiada por TC son opciones razonables. Si esto no está claro, es necesario realizar una consulta quirúrgica temprana.

A. Manejo inmediato.

Aunque la adenitis mesentérica suele ser una enfermedad leve y autolimitada, el manejo inicial debe estar orientado a estabilizar al paciente y corregir la depleción electrolítica y la deshidratación. En los casos graves, pueden utilizarse antibióticos con actividad frente a Yersinia que se solapan con los que cubren los patógenos entéricos, como las cefalosporinas de segunda y tercera generación, la piperacilina, las quinolonas y el imipenem. No hay pruebas que apoyen el tratamiento de los casos leves o moderados de enterocolitis por Yersinia con adenitis mesentérica asociada. En los casos con enfermedad sistémica grave, bacteriemia y pacientes inmunocomprometidos, está indicado el tratamiento antibiótico. Dado que muchos de estos pacientes pueden ir a cirugía, deben realizarse los estudios preoperatorios que puedan estar indicados y prestar atención a cualquier comorbilidad activa que pueda afectar al resultado. La mayoría de los pacientes deben mantenerse NPO (nada por la boca) hasta que se tome una decisión sobre la cirugía.

B. Consejos de exploración física para guiar el manejo.

Si no se ha tomado la decisión de ir a la sala de operaciones, entonces los síntomas del paciente, los signos vitales y el examen abdominal deben seguirse cada pocas horas durante el primer día como se haría con una posible apendicitis. Si el diagnóstico se ha confirmado patológicamente, estos mismos signos deben seguirse con menor frecuencia.

C. Pruebas de laboratorio para supervisar la respuesta y los ajustes en el tratamiento.

El hemograma y los perfiles químicos periódicos pueden ser útiles para seguir la gravedad de la enfermedad y supervisar la reposición de líquidos.

D. Manejo a largo plazo.

La adenitis mesentérica suele ser una enfermedad autolimitada sin necesidad de manejo a largo plazo. Sin embargo, si no se realiza una intervención quirúrgica, será necesario un seguimiento ambulatorio periódico para garantizar una recuperación completa y eliminar el diagnóstico de adenitis mesentérica secundaria. Además, la adenitis mesentérica primaria ha tenido ocasionalmente un curso recidivante-remitente. Si el paciente sigue enfermo, puede estar indicada la repetición de la imagen y la posible biopsia de cualquier ganglio linfático mesentérico persistentemente agrandado. Dado que la linfadenopatía puede estar presente en otros lugares en las numerosas afecciones neoplásicas e inflamatorias que inicialmente imitan la adenitis mesentérica, un buen examen en el que se preste atención a los ganglios linfáticos palpables podría evitar al paciente el riesgo añadido de una biopsia guiada por TC.

E. Escollos comunes y efectos secundarios del tratamiento.

El mayor escollo del tratamiento es no consultar a un cirujano general al principio del curso de la enfermedad. La apendicitis puede dar lugar a un aumento de los ganglios linfáticos mesentéricos. Si la impresión clínica sugiere apendicitis, entonces la cirugía temprana es el curso más seguro a menos que las imágenes identifiquen claramente un apéndice normal. Aun así, otras afecciones quirúrgicas, como una diverticulitis cecal perforada, también pueden dar lugar a un aumento doloroso de los ganglios linfáticos mesentéricos. En los casos en los que se realiza la observación, el paciente debe tener un seguimiento regular, como se ha comentado anteriormente, para garantizar la resolución completa de los síntomas. Si esta enfermedad se convierte en subaguda y no se hace un diagnóstico patológico en el hospital, hay que buscar rápidamente un diagnóstico alternativo.

IV. Manejo con comorbilidades.

Las afecciones comórbidas afectarán en gran medida al riesgo de la cirugía y al manejo postoperatorio. Sin embargo, los pacientes inmunocomprometidos son más propensos a tener infecciones oportunistas que imitan la adenitis mesentérica. El VIH, el linfoma, el complejo Mycobacterium avium, la tuberculosis, la criptococosis e incluso el sarcoma de Kaposi pueden simular inicialmente una adenitis mesentérica. Es más probable que estas enfermedades se presenten de forma subaguda y no se resuelvan espontáneamente. Si el paciente no parece tener un abdomen quirúrgico, esta población a menudo se beneficiará de la biopsia guiada por imágenes.

Al igual que en el caso anterior, un buen examen físico y una cuidadosa revisión de todas las imágenes con el radiólogo determinarán si hay localizaciones alternativas para una biopsia que tengan un menor riesgo de complicaciones. En los pacientes con trastornos inflamatorios primarios, como la enfermedad de Crohn o el lupus sistémico, la enfermedad primaria puede ser la causa de la adenopatía mesentérica. En aquellos con cáncer conocido, la adenopatía maligna es frecuente. En estos casos, pueden ser evidentes otras múltiples localizaciones de adenopatías.

A. Insuficiencia renal.

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B. Insuficiencia hepática.

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C. Insuficiencia cardíaca sistólica y diastólica.

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D. Enfermedad arterial coronaria o enfermedad vascular periférica.

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E. Diabetes u otros problemas endocrinos.

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F. Malignidad.

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G. Inmunosupresión (VIH, esteroides crónicos, etc.).

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H. Enfermedad pulmonar primaria (EPOC, asma, EPI).

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I. Problemas gastrointestinales o de nutrición.

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J. Problemas hematológicos o de coagulación.

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K. Demencia o enfermedad psiquiátrica/tratamiento.

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A. Consideraciones de salida durante la hospitalización.

Cuando el diagnóstico no se ha confirmado quirúrgicamente, puede ser necesario realizar exámenes abdominales en serie. El registro de salida debe garantizar que esto ocurra, así como la información sobre el estado de cualquier consulta quirúrgica. Esto reduce la posibilidad de que se pierda un abdomen quirúrgico.

B. Duración prevista de la estancia.

Aunque hay pocos datos disponibles para los adultos en la era moderna, la mayoría de los pacientes con adenitis mesentérica confirmada patológicamente son jóvenes y sanos. La estancia en el hospital para aquellos que se someten a una intervención quirúrgica debe ser de aproximadamente 3-4 días.

C. Cuándo está listo el paciente para el alta.

Las personas que se someten a una intervención quirúrgica están listas para el alta cuando su ingesta nutricional cumple con los requisitos calóricos diarios adecuados, cuando expulsan flatos de forma regular y cuando pueden deambular con seguridad. Además, el dolor debe controlarse con medicamentos orales.

¿Cuándo debe organizarse el seguimiento clínico y con quién?

Si el paciente fue operado, el seguimiento debe realizarse con su cirujano en la semana siguiente al alta. Si el paciente no fue operado y ha mejorado significativamente, entonces el seguimiento puede ser con su médico de cabecera en un plazo de 1 a 2 semanas. Si el paciente no se ha sometido a una intervención quirúrgica, pero se le ha dado el alta sin una mejoría drástica o con una incertidumbre diagnóstica continua, el seguimiento debe realizarse con el cirujano en un plazo de 1 a 2 días y con el médico de atención primaria en un plazo de una semana.

¿Qué pruebas deben realizarse antes del alta para permitir una primera visita clínica óptima?

No es necesario realizar pruebas adicionales, pero tanto las instrucciones de alta como el resumen de alta deben indicar claramente qué pruebas, si las hay (es decir, cultivos o patología), están aún pendientes. El paciente y/o su familia deben ser informados sobre quién les proporcionará los resultados de las pruebas pendientes.

¿Qué pruebas deben solicitarse como paciente externo antes de la visita a la clínica o el día de la misma?

No se necesitan pruebas antes de una cita de seguimiento a menos que lo indique la situación clínica específica.

E. Consideraciones sobre la colocación.

La recuperación completa es la norma y casi todos los pacientes deberían volver a su residencia anterior.

F. Pronóstico y asesoramiento del paciente.

Se espera una recuperación completa para aquellos con un diagnóstico confirmado, así como para los que no se sometieron a cirugía pero tienen una alta probabilidad de adenitis mesentérica. En el caso de las personas dadas de alta sin un diagnóstico claro y que pueden tener otra causa para sus ganglios linfáticos mesentéricos dolorosos, se debe enfatizar la importancia de un seguimiento temprano y regular.

A. Normas y documentación de los indicadores básicos.

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VII. ¿Cuál es la evidencia?

Ian, Aird. «Linfadenitis mesentérica aguda no específica». British Medical Journal. 1945. pp. 680-682. (Este es un artículo típico de la época en que la adenitis mesentérica se convirtió en una entidad aceptada. El artículo es descriptivo y da detalles de la historia y el examen que pueden permitir al clínico distinguir esta entidad de la apendicitis aguda.)

Macari, M, Hines, J, Balthazar, E, Megibow, A. «Mesenteric adenitis: CT diagnosis of primary versus secondary causes, incidence, and clinical significance in pediatric and adult patients». American J of Roentgenology. vol. 178. 2002. pp. 853-858. (La mayoría de los artículos modernos sobre adenitis mesentérica se encuentran en la literatura radiológica. Estos estudios son útiles, ya que a la mayoría de nuestros pacientes con dolor abdominal agudo RLQ y fiebre se les realiza una prueba de imagen en urgencias antes de que se pida al hospitalista que los vea. Estos artículos nos ayudan a entender los beneficios y los escollos de estos estudios de imagen y enfatizan la necesidad de hablar con el radiólogo directamente, si hay alguna incertidumbre diagnóstica.)

Toorenvliet, B, Vellekoop, A. «Clinical differentiation between acute appendicitis and cute mesenteric lymphadenitis in children». European Journal of Pediatric Surgery. vol. 21. 2011. pp. 120-123. (Artículo moderno que demuestra la dificultad de diferenciar clínicamente la apendicitis aguda de la adenitis mesentérica.)