Una de las principales razones por las que los proveedores médicos dependen de los codificadores certificados es que los codificadores saben cómo maximizar los ingresos de la práctica. Esto se debe a que los codificadores certificados entienden cómo y cuándo utilizar modificadores -y hay muchos- para indicar cualquier cosa, desde la lateralidad (por ejemplo, derecha e izquierda), hasta procedimientos separados y distintos. Con esto último, me refiero, por supuesto, al muy complicado -y muy difícil- modificador 59. Los fisioterapeutas no son codificadores certificados, y sin embargo, cuando se trata del modificador 59, esencialmente necesitan serlo. Esto se debe a que pocos modificadores causan tanta confusión para los fisioterapeutas o causan tantos estragos en sus pagos como este misterioso modificador. En este post, voy a desmitificar el modificador 59 detallando cómo y cuándo los fisioterapeutas deben utilizarlo. Esto es lo que los fisioterapeutas necesitan saber:
- El modificador 59 está destinado predominantemente a los procedimientos quirúrgicos.
- El modificador 59 se utiliza junto con los pares de edición.
- Ejemplo de uso correcto del modificador 59 en PT
- En 2021, CMS acordó reembolsar varios antiguos pares de edición NCCI sin el modificador 59.
- WebPT puede decirle cuándo añadir el modificador 59.
- Activación de las ediciones NCCI incorporadas en WebPT
- El modificador 59 no es su tarjeta gratuita de facturación.
El modificador 59 está destinado predominantemente a los procedimientos quirúrgicos.
El Manual CPT define el modificador 59 de la siguiente manera: «En determinadas circunstancias, el médico puede necesitar indicar que un procedimiento o servicio fue distinto o independiente de otros servicios realizados el mismo día. El modificador 59 se utiliza para identificar servicios de procedimientos que normalmente no se reportan juntos, pero que son apropiados bajo las circunstancias. Esto puede representar una sesión o encuentro con el paciente diferente, un procedimiento o cirugía diferente, un sitio o sistema de órganos diferente, una incisión/escisión separada, una lesión separada o una lesión separada (o área de lesión en lesiones extensas) que no se encuentra o se realiza normalmente en el mismo día por el mismo médico. Sin embargo, cuando otro modificador ya establecido sea apropiado, deberá utilizarse en lugar del modificador 59. Sólo si no se dispone de un modificador más descriptivo, y el uso del modificador 59 explica mejor las circunstancias, debe utilizarse el modificador 59.»
Si está pensando que esa definición no sólo es densa, sino que también es poco adecuada para los proveedores de terapia de rehabilitación, entonces tiene razón en ambos aspectos. El modificador 59 está pensado principalmente para procedimientos quirúrgicos, y eso se refleja en la definición del Manual CPT. Sin embargo, no dejes que eso te engañe; el modificador 59 afecta absolutamente a la facturación de la terapia física.
El modificador 59 se utiliza junto con los pares de edición.
Entonces, ¿cómo entra en juego el modificador 59 en el entorno de la terapia? Si está proporcionando dos servicios totalmente separados y distintos durante el mismo período de tratamiento, ¡puede ser el momento del modificador 59! La Iniciativa Nacional de Codificación Correcta (NCCI) ha identificado procedimientos que los terapeutas suelen realizar juntos y los ha etiquetado como «pares de edición». Por lo tanto, si usted factura un código CPT que está vinculado a uno de estos pares, recibirá el pago de sólo uno de los códigos. Por lo tanto, es su responsabilidad como terapeuta determinar si está proporcionando servicios vinculados o servicios totalmente separados. Esto, a su vez, determinará si el modificador 59 es apropiado. Como explica Brooke Andrus en esta entrada del blog, «cuando se adjunta el modificador 59 a uno de los códigos CPT en un par de edición, señala al pagador que usted proporcionó ambos servicios en el par por separado e independientemente uno del otro, lo que significa que también debe recibir el pago por separado para cada procedimiento.»
¡Lo tiene!
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Ejemplo de uso correcto del modificador 59 en PT
Veamos uno de los códigos de fisioterapia más comunes facturados: 97140 (técnicas de terapia manual como movilización/manipulación, drenaje linfático manual o tracción manual, en una o más regiones, y cada una durante 15 minutos). Para este código, el NCCI indica que 95851, 95852, 97018 y 97750 son servicios vinculados cuando se facturan en combinación con el 97140. Por lo tanto, si usted factura cualquiera de estos códigos con el 97140, recibirá el pago sólo por el 97140. Medicare de hecho utiliza este ejemplo en su sitio para los terapeutas con respecto al uso apropiado del modificador 59.
CMS establece que cuando se factura el 97140 y cualquiera de sus códigos emparejados para la misma sesión o fecha, el modificador 59 sólo es apropiado si el terapeuta realiza los dos procedimientos en intervalos claramente diferentes de 15 minutos. Esto significa que no puede informar de los dos códigos juntos si los ha realizado durante el mismo período de 15 minutos.
Por lo tanto, si la atención que presta cumple esa norma, puede añadir el modificador 59 al 97530 para indicar que ha realizado ese servicio por separado y, por lo tanto, debe recibir el pago por él además del reembolso del 97140. Sin embargo, nunca puede facturar el 96523 o el 97124 con el 97140, ya que estos códigos representan procedimientos mutuamente excluyentes.
¡Lo ha conseguido!
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En 2021, CMS acordó reembolsar varios antiguos pares de edición NCCI sin el modificador 59.
A instancias de la APTA, CMS ha acordado pagar a los proveedores por los siguientes servicios comúnmente emparejados sin la aplicación del modificador 59. Según la APTA, este cambio «se espera que reduzca el uso de modificadores de código que estaban creando confusión y provocando denegaciones de reclamaciones», lo que supone una gran victoria para todos los implicados. Por lo tanto, los proveedores pueden realizar los siguientes servicios -y recibir el reembolso- sin colocar un modificador:
- 97110 con 97164
- 97112 con 97164
- 97113 con 97164
- 97116 con 97164
- 97140 con 97164
- 97150 con 97164
- 97530 con 97116
- 97530 con 97164
- 99281-99285 con 97161-97168
- 97161-97163 con 97140
- 97127 con 97164
- 97140 con 97530
- 97530 con 97113
WebPT puede decirle cuándo añadir el modificador 59.
Demasiado a menudo, los fisioterapeutas reciben reclamaciones denegadas o pagos insuficientes debido al uso inadecuado del modificador 59. Por eso hemos desarrollado una función (llamada acertadamente Built-In NCCI Edits) que comprobará sus códigos con las reglas NCCI de Medicare cuando añada los servicios a facturar en cada visita. Una vez que haya activado esta función, le notificará cualquier par de ediciones NCCI introducidas para la misma fecha de servicio. Si su documentación justifica la facturación de ambos códigos, puede reconocerlo, y WebPT añade inmediatamente el modificador 59 al código apropiado. Muy ingenioso, ¿verdad?
Activación de las ediciones NCCI incorporadas en WebPT
Para activar esta función, siga los siguientes pasos. Tenga en cuenta que tendrá que completar estos pasos para cada plan de seguro. Recomendamos aplicar esto sólo a los planes comerciales y gubernamentales (es decir, no a las pólizas de indemnización por accidentes de trabajo, de derecho de retención y de responsabilidad civil de automóviles).
- Seleccione «Mostrar seguro», situado en el lado izquierdo del tablero de mandos de WebPT.
- Haga clic en «Editar» en el seguro individual para el que desea activar la función.
- Una vez que se abra la pantalla de edición del seguro, marque «Aplicar ediciones de CCI»; luego, seleccione «Guardar».
Si aún no es miembro de WebPT, puede ver esta funcionalidad y una serie de otras características impresionantes en nuestra demostración en línea gratuita y en vivo. Solicite una aquí.
El modificador 59 no es su tarjeta gratuita de facturación.
Debe aplicar el modificador 59 para denotar cuando ha proporcionado un servicio típicamente agrupado totalmente separado de su contraparte. Eso es todo. Por lo tanto, no debe utilizar el modificador 59 en un esfuerzo por garantizar más pagos, ni debe escatimar a propósito su documentación o documentar intencionadamente de forma vaga o engañosa. Además, no utilice rutinariamente el modificador 59 junto con los códigos de reevaluación, porque al hacerlo podría lanzar una bandera roja a sus pagadores.
Aquí lo tiene: las cinco cosas que usted, como fisioterapeuta, necesita saber sobre el modificador 59. Sin embargo, si se desplaza por los comentarios de este artículo, verá que hay mucho más que los fisioterapeutas quieren saber sobre este modificador desconcertante. Así que, si tienes preguntas pendientes, deja de rascarte la cabeza y empieza a teclear. Haz tu pregunta en un comentario más abajo y te daré una respuesta.