Abstract
Wir berichten über den Fall eines 71-jährigen Mannes mit einer Vorgeschichte von BPH, der sich mit Flankenschmerzen, Fieber, Schüttelfrost, Bauchschmerzen und Übelkeit vorstellte. Er hatte 1 Monat vor der Aufnahme eine Zahnreinigung und benutzte täglich Zahnseide. Die Labordaten zeigten, dass sowohl die Urin- als auch die Blutkulturen positiv für Streptococcus sanguinis waren. In der Computertomographie wurde ein 10 mm großer rechter Harnleiterstein festgestellt, und im Ultraschall zeigte sich eine mäßige Hydronephrose rechts. Er unterzog sich einer Ureteroskopie mit Stentimplantation. Ein transösophageales Echokardiogramm ergab keinen Hinweis auf eine Endokarditis. Er erhielt 2 Wochen lang Ceftriaxon IV und erholte sich vollständig.
1. Einleitung
Sepsis als Folge einer Harnwegsinfektion (UTI) wird am häufigsten durch enterische Bakterien und Gram-positive Organismen (insbesondere Enterokokken) verursacht. Achtzig Prozent der Fälle sind auf eine obstruktive Uropathie und dreiundvierzig Prozent auf eine Urolithiasis zurückzuführen. Zu den Risikofaktoren für eine Harnwegssepsis gehören Alter ≥65 Jahre, Diabetes mellitus, Immunsuppression, nosokomiale Harnwegsinfektionen, die auf einer urologischen Station erworben wurden, und frühere urologische Eingriffe. In seltenen Fällen wurde über Streptococcus sanguinis (S. sanguinis) berichtet, insbesondere im Zusammenhang mit postureteralen Eingriffen. Unseres Wissens ist dies erst der zweite Fall von S. sanguinis, der eine Sepsis mit einer Harnwegsinfektion als primärem Auslöser verursacht.
2. Fallvorstellung
Fallbericht: Ein 71-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von benigner Prostatahyperplasie, Nephrolithiasis und koronarer Arterienerkrankung im Status/nach koronarer Arterienbypass-Transplantation wurde wegen Sepsis, UTI und obstruktiver Uropathie aufgrund von Nephrolithiasis ins Krankenhaus eingeliefert. Drei Tage vor der Aufnahme hatte er Schmerzen in der rechten Flanke, gefolgt von Fieber, Schüttelfrost, Unwohlsein, Bauchschmerzen und Übelkeit. Gegen die Schmerzen nahm er Paracetamol ein. Er verneinte Dysurie, grobe Hämaturie, frühere Harnröhrenstrikturen, Durchfall, schlechte Zahnpflege oder Alkoholkonsum. Er verneinte eine Vorgeschichte von Klappenersatz oder anderen Verweilvorrichtungen/Kathetern. Er benutzt täglich Zahnseide und geht regelmäßig zum Zahnarzt, wobei die Zahnreinigung 1 Monat vor der Vorstellung stattfand. Er verneinte sexuelle Aktivitäten in letzter Zeit. Die körperliche Untersuchung ergab Fieber (38,0 Grad Celsius), Tachykardie und Diaphorese. Die Kapillarauffüllung war normal. Die ersten Laborergebnisse zeigten eine leichte Leukozytose, normozytäre Anämie, Thrombozytopenie, eine akute Nierenschädigung mit einem Kreatininwert von 2,2 und einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate von 29. Der Urin zeigte eine mikroskopische Hämaturie und kleine Leukozyten. Die Computertomographie des Abdomens/Beckens zeigte eine mäßige Hydronephrose rechts (Abbildung 1(a)) und einen 10 mm großen rechten Harnleiterstein sowie mehrere nicht-obstruktive Nierensteine links (Abbildung 1(b)).
(a)
(b)
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Der Patient wurde mit aggressiver intravenöser Flüssigkeitszufuhr und intravenösem Ceftriaxon behandelt. Die Urologie wurde hinzugezogen und ein rechter Ureterstent wurde eingesetzt. Da die Sepsis nicht behoben werden konnte, wurde die Antibiotikatherapie auf IV-Vancomycin und Piperacillin/Tazobactam ausgeweitet. Blut- und Urinkulturen ergaben einen positiven Befund für S. sanguinis. Zur Behandlung seiner Streptokokken-Bakteriämie wurde ein Infektiologe hinzugezogen. Zusätzliche Untersuchungen, einschließlich eines transösophagealen Echokardiogramms, ergaben einen negativen Befund für infektiöse Endokarditis. Die Antibiotikabehandlung wurde auf Ceftriaxon IV (2 g alle 24 Stunden) deeskaliert. Der Patient schloss eine 2-wöchige Behandlung mit Ceftriaxon IV ab. Nachfolgende Blutkulturen blieben negativ, und seine Nierenfunktion normalisierte sich. Der rechte Stent wurde später durch eine Lithotripsie des rechten Nierensteins ausgetauscht.
3. Diskussion
Bezüglich der Streptokokkenarten ist bekannt, dass Streptokokken der Gruppe B die Harnwege besiedeln. Frühere Laboruntersuchungen haben gezeigt, dass viridiane Streptokokken, einschließlich Streptococcus sanguinis, in Urinisolaten gewachsen sind, aber es ist ungewöhnlich, dass die Isolate pathogen sind. Darüber hinaus waren Patienten, die mit Viridans-Streptokokken im Urin kolonisiert oder infiziert waren, überwiegend weiblich, was im Gegensatz zu unserem Patienten steht, der männlich ist.
S. sanguinis wird als nicht-sporenbildender, katalase-negativer, kettenbildender Kokken klassifiziert und gehört zur nicht-betahämolytischen Mitis-Gruppe. Die Funktion der oralen Streptokokken besteht darin, ein günstiges Umfeld für spätere Spezies zu schaffen, um einen reifen oralen Biofilm zu bilden und so die Mundhöhle zu schützen. In Referenzen wurde gezeigt, dass S. sanguinis mit den Anfangsstadien der Zahnbelagsbildung in Verbindung gebracht wird. Die häufigste extraorale Erkrankung, bei der S. sanguinis eine Rolle spielt, ist die subakute infektiöse Endokarditis, die am häufigsten nach zahnärztlichen Eingriffen auftritt. Interessanterweise hatte unser Patient 1 Monat vor dem Krankenhausaufenthalt eine Zahnreinigung, aber seine Mundhöhle erschien normal. Der Zeitrahmen, in dem S. sanguinis nach einem zahnärztlichen Eingriff eine Bakteriämie verursacht, ist unbekannt. Die spezifische Rolle der Biofilmadhärenz und der Endokarditis ist noch nicht ausreichend geklärt. Zu den weiteren systemischen Erkrankungen gehören Meningitis (Postinfektion der Rückenmarkshaut oder des Gehirns) und disseminierte intravaskuläre Gerinnung, die eine Aktivierung der Gerinnungskaskade verursacht und kleine Gerinnsel bildet, die den Blutfluss zu wichtigen Organen und Geweben blockieren.
Unseres Wissens gibt es nur eine zuvor dokumentierte Harnwegsinfektion, die durch S. sanguinis verursacht wurde. Dieser Patient wies auch eine Hydronephrose auf, aber es gab keine dokumentierte Bakteriämie. Der Iliopsoas-Abszess wurde durch perkutane Drainage und medikamentöse Behandlung mit Ampicillin/Sulbactam behoben. Es gibt nur wenige dokumentierte Fälle von Iliopsoas-Abszessen, die durch Harnwegsinfektionen verursacht wurden, die in erster Linie nach urologischen Eingriffen und in Verbindung mit Harnleitersteinen auftraten.
Bei unserem Patienten wurde auch ein rechter Nierenstein und eine Hydronephrose festgestellt, die wahrscheinlich die Ursache für die S. sanguinis-Harnsepsis war. Die Penicillin-Empfindlichkeit für Streptococcus sanguinis ist in der medizinischen Literatur mit 60 % dokumentiert. Für Ceftriaxon und Vancomycin wurde eine Empfindlichkeit von 92 % bzw. 100 % festgestellt. In den Leitlinien für infektiöse Endokarditis werden Penicillin G und Ceftriaxon als Erstlinientherapie für Viridans-Streptokokken-Endokarditis empfohlen. Aufgrund des Empfindlichkeitsmusters und der Besorgnis über eine mögliche Dissemination entschieden wir uns, unseren Patienten 14 Tage lang mit Ceftriaxon zu behandeln.
In diesem Fall berichten wir über S. sanguinis, das eine Harnsepsis als primäres auslösendes Ereignis verursacht. Obwohl S. sanguinis eine ungewöhnliche Ursache für Harnwegspathologie ist, sollte eine Behandlung in Betracht gezogen werden, wenn das klinische Bild mit einer Infektion übereinstimmt. Da die Gefahr einer Ausbreitung besteht, empfehlen wir eine mindestens zweiwöchige Antibiotikabehandlung gegen S. sanguinis mit wiederholten negativen Blutkulturen vor Harnleitereingriffen.
4. Schlussfolgerungen
S. sanguinis ist eine seltene Ursache für eine Sepsis aufgrund einer Harnwegsinfektion. Möglicherweise besteht ein Zusammenhang zwischen einer Nephrolithiasis und einer durch S. sanguinis verursachten Harnwegsinfektion. Wir empfehlen, vor urologischen Eingriffen eine mindestens zweiwöchige Antibiotikatherapie gegen S. sanguinis abzuschließen, gefolgt von negativen wiederholten Blut- und Urinkulturen.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.