„Derzeit ist die Katheterablation bei VT in der Regel als letztes Mittel für Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen und implantierten Kardioverter-Defibrillatoren (ICDs) reserviert, die unter wiederkehrenden symptomatischen VT-Episoden leiden, die häufig Defibrillatorschocks verursachen“, sagt Prof. Stevenson. „Wir haben viele Patienten in dieser Situation gesehen, die mit Antiarrhythmika behandelt wurden – häufig Amiodaron allein oder in Kombination mit anderen Wirkstoffen – und bei denen diese Behandlung versagt hat, nachdem sie wiederholt ICD-Schocks erlitten hatten, bevor ein Arzt eine Katheterablation in Erwägung gezogen hat“. Seiner Meinung nach ist dies bedauerlich und unnötig. „Die Katheterablation hat sich in den letzten zehn Jahren stark verbessert, und es gibt inzwischen eine Reihe randomisierter Studien, die zeigen, dass sie die Häufigkeit von VT-Episoden verringern kann. In der 2016 veröffentlichten VANISH-Studie wurde berichtet, dass bei Patienten mit rezidivierenden VT trotz Antiarrhythmie-Medikamenten die Ablation im Vergleich zu einer Erhöhung der Dosis der Antiarrhythmie-Medikamente signifikant wirksamer war, um das Risiko eines Todes, eines VT-Sturms oder eines ICD-Schocks zu verringern.1 Daher sollte die Ablation wirklich früher im Verlauf der Behandlung von Herzrhythmusstörungen in Betracht gezogen werden.“ Prof. Stevenson weist darauf hin, dass die Patienten durch die Katheterablation langfristig unter Kontrolle gebracht werden können: „Studien haben gezeigt, dass etwa die Hälfte der behandelten Patienten über einen längeren Zeitraum frei von VT bleibt, und bei der anderen Hälfte wird zwar keine vollständige Unterdrückung erreicht, aber die Häufigkeit von VT geht deutlich zurück, so dass nur gelegentlich eine Episode auftritt.“
Trotz der nachgewiesenen Wirksamkeit der Katheterablation bei der Behandlung dieser Patienten räumt Prof. Stevenson ein, dass es noch Herausforderungen gibt. „Wenn wir scheitern, liegt das in der Regel daran, dass wir das Arrhythmie-Substrat aufgrund anatomischer Beschränkungen nicht erreichen können. Das kann daran liegen, dass der Ursprung epikardial oder intramural liegt und mit einem Katheter vom Endokard aus nicht leicht erreicht werden kann.“ Neue Technologien machen Fortschritte bei der VT mit schwer zugänglichen Substraten, sagt er. „Wir haben Fortschritte beim epikardialen Zugang für das Mapping und die Ablation gesehen und sind zuversichtlich, dass einige der Techniken, die derzeit untersucht werden, in größerem Umfang zur Verfügung stehen werden. Derzeit ist die epikardiale Ablation im Allgemeinen spezialisierten Zentren vorbehalten, da sie mit einem größeren Risiko verbunden ist als die endokardiale Ablation.“ Er beschreibt auch andere Technologien, die derzeit klinisch untersucht werden, um das Problem des intramuralen Substrats zu lösen. „Die Durchführbarkeit der nicht-invasiven stereotaktischen Radioablation wurde kürzlich in einer im New England Journal of Medicine veröffentlichten Arbeit beschrieben.2 Bei dieser Technik wird die Herzregion identifiziert, in der sich das Arrhythmiesubstrat befindet, und dieser Bereich dann ähnlich wie bei der Tumorbestrahlung bestrahlt. Obwohl diese Methode vielversprechend ist, wird das Hauptproblem die Sicherheit sein, insbesondere auf lange Sicht, wegen der möglichen Strahlenbelastung außerhalb des Zielgebiets, z. B. der Koronararterien, Herzklappen und anderer umliegender Gewebe. Das Risiko-Nutzen-Verhältnis dieses Verfahrens muss sorgfältig bewertet werden. Die Gruppe von Prof. Stevenson hat sich mit einer weiteren neuen Technik beschäftigt. „Zusammen mit John Sapp von der Dalhousie University in Halifax, Nova Scotia, Kanada, haben wir einen bewässerten Nadelelektrodenkatheter verwendet, um das tiefe intramurale Substrat zu erreichen. Dieser Katheter enthält eine 27-Gauge-Nadel, die an der Spitze ausgefahren und in das Myokard eingeführt werden kann. Über die Nadel wird dann Kochsalzlösung in das Gewebe abgegeben und ein Hochfrequenzstrom über eine Elektrode in diesem Bereich angelegt. Nachdem wir diese Technologie mit einem Katheter der aktuellen Generation bei der Behandlung von mehr als 30 Patienten eingesetzt haben, können wir sagen, dass die Sicherheitsergebnisse sehr ermutigend sind. Wir sind derzeit dabei, Daten für die Analyse der Wirksamkeit in der ersten Kohorte zu sammeln. „3
Am anderen Ende des Spektrums ist die Katheterablation ein Standardverfahren für Patienten mit idiopathischen ventrikulären Arrhythmien und ohne strukturelle Herzerkrankung, sagt Prof. Stevenson. „Diese Arrhythmien sind im Allgemeinen nicht lebensbedrohlich, können aber erhebliche Symptome verursachen und bei sehr häufigen Episoden – die vorzeitigen Herzschläge machen mehr als 20 % der täglichen Herzschläge aus – zu einer Beeinträchtigung der Herzkammerfunktion führen. Die Katheterablation ist für diese Patienten besonders nützlich, mit einer Wirksamkeitsrate von 80-90 %, je nach Ort des Arrhythmieherdes“. Er weist darauf hin, dass dieser Ansatz, wie bei Patienten mit VT und strukturellen Herzerkrankungen, nicht unproblematisch ist. „Bei einigen Patienten wird die Ablation durch die Ruhe der Arrhythmie erschwert, so dass der Herd schwer zu identifizieren ist. Andere Patienten mit schwer erreichbaren Arrhythmie-Substraten, z. B. tief im intraventrikulären Septum, könnten in Zukunft von einigen der neuen Technologien profitieren, die auf das intramurale Substrat abzielen. Es versteht sich fast von selbst, dass bei Patienten mit idiopathischen Herzrhythmusstörungen die Sicherheit der neuen Instrumente von größter Bedeutung sein wird.“
Wie weit sind wir also davon entfernt, dass diese neuen technologischen Instrumente in der täglichen klinischen Praxis zur Verfügung stehen? Das hängt von der jeweiligen Technik ab, meint Prof. Stevenson. „Es wird noch einige Jahre dauern, bis die stereotaktische Radioablation ausreichend untersucht wurde, um ihre Sicherheit zu bewerten. In dieser Zeit wird sie wahrscheinlich in erster Linie Patienten angeboten werden, bei denen alle anderen Standardablationstechniken versagt haben. Die Fortschritte mit dem Nadelelektrodenkatheter sind vielversprechender. Er wird derzeit in einer US-Studie untersucht und könnte möglicherweise in ein oder zwei Jahren für den allgemeinen Gebrauch zur Verfügung stehen, vorausgesetzt, es gibt keine neuen Erkenntnisse über die Sicherheit.“
Die Zahl der Patienten mit ICDs, bei denen ein VT-Risiko besteht und die von den neuen Technologien profitieren werden, wird zunehmen.
Es gibt oft Probleme mit den wirtschaftlichen Auswirkungen neuer Technologien, sowohl in Bezug auf die Ausrüstung als auch auf die Ausbildung, aber Prof. Stevenson ist sicher, dass der Bedarf die Kostenbedenken überwiegen wird. „Allein in den USA wird jeden Monat 10.000 Patienten ein Defibrillator implantiert. Die Inzidenz spontaner VT ist in den ersten Jahren gering, was vor allem daran liegt, dass viele dieser Patienten den ICD zur Primärprävention des plötzlichen Todes eingesetzt bekommen haben. 5-10 Jahre nach der Implantation des Geräts beginnt die Inzidenz spontaner Arrhythmien jedoch zu steigen. Das bedeutet, dass immer mehr Patienten mit ICDs zur Primärprävention mit wiederkehrenden VTs in die Klinik kommen. Es ist daher klar, dass ein erheblicher Bedarf an technologischen Verbesserungen besteht, um diese Patienten wirksamer zu behandeln, und dass dieser Bedarf angesichts der Zahl der gefährdeten Patienten mit der Zeit nur noch zunehmen wird.“