Diese große retrospektive Kohortenstudie untersuchte die Auswirkungen von Rifaximin auf die Ergebnisse von Zirrhosepatienten, die mit hepatischer Enzephalopathie (HE) hospitalisiert wurden (nicht alle dekompensierten Zirrhosen).1 Der primäre Endpunkt dieser Studie war das Gesamtüberleben mit sekundären Endpunkten, zu denen das Wiederauftreten einer hepatischen HE, die Entwicklung einer spontanen bakteriellen Peritonitis (SBP), das hepatorenale Syndrom (HRS) und Varizenblutungen gehörten. Wie die Autoren anmerken, gab es mehrere Studien, die Teile dieser Studie untersuchten, aber entweder nur kleine Zahlen und/oder eine kurze Nachbeobachtungszeit aufwiesen und daher nicht aussagekräftig genug waren, um endgültige Schlussfolgerungen zu ziehen, insbesondere in Bezug auf andere Komplikationen wie SBP und HRS.2 Sie stellten fest, dass bei Patienten ohne HCC die Behandlung mit Rifaximin signifikant mit einer Verlängerung des Gesamtüberlebens und einem verringerten Risiko für SBP, Varizenblutungen und rezidivierende HE verbunden war.
Obwohl die primären Gesamtergebnisse erhalten blieben, wenn die Studienkohorten als Ganzes analysiert wurden, ist es interessant, dass die Autoren einen signifikanten Überlebensunterschied zwischen Patienten mit hepatozellulärem Karzinom (HCC) und Patienten ohne HCC feststellten, was zu einer weiteren Stratifizierung dieser beiden Gruppen mit einer medianen Nachbeobachtungszeit von 18 Monaten führte.
Unter den beiden HE-Kohorten hatte die Mehrheit ein HCC (621 gegenüber 421). Darüber hinaus lag die 1-Jahres-Mortalität in der HCC-Kohorte bei 65 %, und es ist wahrscheinlich, dass der Tod und die meisten Leberversagen mit dem HCC zusammenhingen.
Im Allgemeinen ist das HCC keine optimale Population für die Untersuchung der wichtigsten Ergebnisse, es sei denn, die Krankheit ist stabil, ansonsten ist es typischerweise der limitierende Faktor, bei dem die Prognose vom HCC abhängt. Aus diesem Grund schließen viele klinische Studien HCC-Patienten aus, es sei denn, es handelt sich um eine Krebsstudie.
Der Child-Turcotte-Pugh (CTP)-Score unterschied sich nicht signifikant zwischen HCC- und Nicht-HCC-Gruppen (54,3 % vs. 55,1 %) und erklärt daher nicht die unterschiedliche Sterblichkeit zwischen den beiden Gruppen.
Es ist nicht überraschend, dass in der HCC-Kohorte das Überleben nicht verbessert wurde, da Rifaximin keinen Krebs behandelt. Würde man Patienten mit HCC in diesem Umfeld untersuchen, müsste die Kohorte über einen langen Zeitraum hinweg eine stabile Erkrankung und keine Progression aufweisen. Die Stärke dieser Studie liegt in der Nicht-HCC-Kohorte.
Bei genauerer Betrachtung von Abbildung 2/Box A der Nicht-HCC-Patienten wurde der Überlebensunterschied zwischen den beiden Gruppen nach 12 Monaten deutlicher und war in den Jahren 2, 3 und 4 recht signifikant. Dies könnte darauf hindeuten, dass die Wirkung von Rifaximin auf das Überleben Zeit braucht, um sich zu manifestieren, und dass daher schnell fortschreitende Prozesse (sei es aufgrund eines HCC oder einer schnell fortschreitenden Lebererkrankung) die Wirkung abschwächen können.
Rifaximin ist bei HE-Patienten und, wie diese Studie nahelegt, möglicherweise auch bei anderen Komplikationen der portalen Hypertension hilfreich, da es die intestinale Mikrobiota moduliert, was die bakterielle Translokation und Endotoxämie verringern kann. Ob Rifaximin jedoch auch außerhalb der HE von Nutzen ist, ist noch nicht bekannt.
Es ist bekannt, dass eine stärkere Dekompensation (oder ein höherer CTP-Score) mit einer schlechteren Prognose verbunden ist. Es wäre interessant gewesen, getrennte Daten für verschiedene Krankheitsgruppen zu sehen. Diejenigen mit einer einzigen Dekompensation profitieren möglicherweise am meisten von Rifaximin; bei denjenigen mit mehreren Dekompensationen ist die kurzfristige Sterblichkeitsrate jedoch hoch und es bleibt möglicherweise nicht genug Zeit, um die Wirkung von Rifaximin zu entfalten.
Es ist nicht unvernünftig anzunehmen, dass die Behandlung von HE das Gegenteil bewirken könnte, da sie direkt mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden ist. Eine geringere Inzidenz von HE könnte mit einer verbesserten Ernährung, Mobilität, Einhaltung von Medikamenten und Diät, geringeren Komplikationen wie Aspiration, Krankenhausaufenthalten, Sepsis usw. verbunden sein.
Insgesamt war dies eine schöne Studie, die weitere Daten liefert, dass Rifaximin mit geringeren zirrhotischen Komplikationen und einer verbesserten Überlebensrate bei Patienten mit HE verbunden sein könnte. Künftige klinische Langzeitstudien müssen sich an Patienten ohne HE und mit oder ohne andere zirrhotische Dekompensation richten, um festzustellen, ob Rifaximin das Risiko einer Progression verringern oder die anfängliche Dekompensation verzögern kann.