Am Tag, an dem jeder von uns seine Lizenz von der Drug Enforcement Administration erhielt, konnten wir Rezepte für Oxycodon und Fentanyl ausstellen, zwei Medikamente, die die Opioid-Überdosis-Epidemie angeheizt haben. Aber wir konnten kein Buprenorphin verschreiben, ein weitaus sichereres partielles Opioid, das eine wirksame Behandlung für Opioidkonsumstörungen darstellt, ohne eine zusätzliche Schulung zu absolvieren, eine spezielle Lizenz mit einer Nummer zu erhalten, die mit „X“ beginnt, und zuzustimmen, dass DEA-Agenten unsere Patientenakten einsehen können.
Das ergibt für uns keinen Sinn, zumal sich unser Land inmitten einer Überdosis-Epidemie befindet.
Opioidkonsumstörungen können für die Betroffenen und ihre Familien enormes Leid verursachen. Als Ärzte, die sich auf Suchtmedizin spezialisiert haben, haben wir die transformative Wirkung einer Behandlung mit Medikamenten wie Buprenorphin erlebt. In Kombination mit Naloxon wird es als Suboxone verkauft. Menschen, die es einnehmen, berichten, dass sie sich nicht mehr gezwungen fühlen, illegale Opioide zu nehmen. Sie können sich auf ihre Genesung und die Wiederherstellung ihrer Beziehungen konzentrieren.
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Trotz der Tatsache, dass Buprenorphin seit 17 Jahren als wirksame Behandlung für Opioidkonsumstörungen zur Verfügung steht, sind Todesfälle durch Überdosierung von Opioiden heute die häufigste Ursache für Unfalltod in den USA.Im Jahr 2017, dem letzten Jahr, für das vollständige Statistiken vorliegen, starben in den USA fast 50.000 Menschen an einer Opioidüberdosis. Das entspricht der Zahl der Amerikaner, die während des Vietnamkriegs im Kampf gefallen sind. Seit 1999 sind fast eine halbe Million Amerikaner einer Opioid-Überdosis erlegen.
Wie wir und ein Kollege in einem Viewpoint in JAMA Psychiatry argumentiert haben, liegt eine mögliche Lösung für diese schreckliche Epidemie im Verborgenen: Aufhebung der staatlichen Beschränkungen für die Verschreibung von Buprenorphin zur Behandlung der Sucht.
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Vor der Wende zum 21. Jahrhundert bestand die einzige Möglichkeit für Menschen, die an einer Opioidabhängigkeit leiden, darin, eine wirksame medizinische Behandlung zu erhalten, in streng regulierten Opioid-Behandlungsprogrammen, die Methadon verabreichten. Methadon ist eine äußerst wirksame Behandlung, und die Struktur der überwachten Dosierung kann für einige Patienten hilfreich sein. Doch die Verpflichtung, jeden Tag eine Klinik aufzusuchen und in der Warteschlange zu stehen, sowie das Stigma, das mit einer Suchtbehandlung außerhalb des traditionellen medizinischen Systems verbunden ist, hinderten viele daran, diese lebensrettende Behandlung zu erhalten. Die Menschen wollen die Möglichkeit haben, ihre Opioidabhängigkeit am selben Ort und von denselben vertrauenswürdigen Anbietern behandeln zu lassen, die sich auch um ihre Diabetes, Depressionen oder Bluthochdruck kümmern.
Als der Kongress im Jahr 2000 den Drug Addiction Treatment Act verabschiedete, öffnete er dem Gesundheitsministerium die Tür, qualifizierten Ärzten – Ärzten, Krankenschwestern und Arzthelferinnen – eine Ausnahmegenehmigung zu erteilen, die es ihnen ermöglichte, Opioidabhängigkeit in anderen Einrichtungen als den traditionellen Methadonkliniken zu behandeln. Buprenorphin, das 2002 für die Behandlung von Opioidkonsumstörungen zugelassen wurde, machte die Behandlung in der Praxis noch einfacher.
Kliniker, die sich für diese Ausnahmegenehmigung qualifizieren, erhalten eine DEA-Lizenz, die mit dem Buchstaben „X“ beginnt.
Viele Experten hofften, dass die meisten Kliniker die Ausnahmegenehmigung beantragen und Opioidkonsumstörungen wie jedes andere Gesundheitsproblem behandeln würden. Leider ist das nicht geschehen. Weniger als 7 Prozent der Ärzte in den USA haben derzeit eine Ausnahmegenehmigung der DEA. Selbst unter den neu ausgebildeten Ärzten absolvieren nur wenige die notwendigen Schritte, um diese Lizenz zu erhalten. Infolgedessen gibt es in mehr als der Hälfte der Bezirke in den USA nicht einmal einen Buprenorphin-Verordner.
Es gibt mehrere Gründe, warum so wenige Ärzte und andere Verordner die Ausnahmegenehmigung erhalten. Eine Hürde ist die mangelnde Ausbildung in der Diagnose und wirksamen Behandlung von Opioidkonsumstörungen. Um die Ausnahmegenehmigung zu erhalten, müssen Ärzte eine zusätzliche Schulung absolvieren (acht Stunden für Ärzte und 24 Stunden für Krankenschwestern und Arzthelferinnen) und anschließend einen Antrag auf Erteilung einer Ausnahmegenehmigung einreichen. Die Zustimmung zu einer Überprüfung der Praxisunterlagen durch DEA-Agenten ist eine abschreckende Maßnahme, da die Ärzte diese Art der Überprüfung fürchten. Darüber hinaus gibt es praktische Gründe, wie die Suche nach Kollegen, die ebenfalls über eine Ausnahmegenehmigung verfügen und eine Praxis abdecken können, die Ärzte, die eine Ausnahmegenehmigung erhalten haben, davon abhalten, diese auch tatsächlich in Anspruch zu nehmen.
Ein weiteres Hindernis ist die Stigmatisierung, sowohl aus der Sicht der Ärzte als auch der Patienten.
Die Medien haben Menschen, die mit einer Opioidabhängigkeit leben, lange Zeit dämonisiert. Selbst Ärzte verwenden stigmatisierende Ausdrücke wie „Süchtiger“ oder „Drogenabhängiger“, bezeichnen die Genesung als „clean werden“ oder bezeichnen einen Urintest, der Hinweise auf anhaltenden Opioidkonsum zeigt, als „schmutzigen Urin“. Dies ist eine Sprache, die bei jeder anderen Krankheit inakzeptabel wäre. Stellen Sie sich vor, ein Arzt würde einer Patientin mit hohem Cholesterinspiegel und Fettleibigkeit sagen, sie sei eine Nahrungsmittelsüchtige und ihr Blut sei mit Cholesterin verschmutzt.
Missverständnisse über die Rolle von Medikamenten bei der Behandlung von Opioidkonsumstörungen beeinflussen auch weiterhin die Behandlungsentscheidungen. Trotz jahrzehntelanger Forschung, die zeigt, wie wirksam Buprenorphin die Remissionsraten erhöht und Todesfälle durch Überdosierung verhindert, hält sich hartnäckig der Mythos, dass Menschen, die Buprenorphin einnehmen, einfach eine Droge durch eine andere ersetzen und immer noch „süchtig“ sind.
Einige Ärzte sorgen sich unnötigerweise, dass Menschen mit Opioidkonsumstörungen ungewöhnlich schwierige Patienten sind. Andere machen sich Sorgen über die Auswirkungen der Suchtbehandlung auf ihre anderen Patienten.
Stigma ist auch ein Hindernis für Patienten. Unsere Patienten berichten uns oft, dass sie sich von Ärzten, Krankenschwestern, Apothekern und sogar Freunden und Verwandten stigmatisiert fühlen. Abgesehen von den Kosten ist die Stigmatisierung das größte Hindernis für die Opioidbehandlung. „X“-Verzichtserklärungen verstärken diese Stigmatisierung und grenzen die Patienten aus, so dass sie sich weniger wertvoll fühlen. Patienten stoßen oft auf Hindernisse, wenn sie versuchen, Rezepte für Buprenorphin auszufüllen – ihnen wird gesagt, dass sie es nicht ausfüllen können, wenn das „X“ in der Lizenznummer des Verschreibers fehlt – oder sie fühlen sich beschämt, wenn sie Buprenorphin-Rezepte ausfüllen. Einigen ist es peinlich, anderen Ärzten zu erzählen, dass sie Buprenorphin einnehmen.
Eine Deregulierung von Buprenorphin könnte in dreierlei Hinsicht hilfreich sein.
Erstens würde eine Deregulierung die zusätzlichen Schritte beseitigen, die Ärzte für die Verschreibung dieses Medikaments unternehmen müssen. Sie würde wahrscheinlich Schulungsprogramme fördern, um sicherzustellen, dass die Ärzte besser auf die Verschreibung von Buprenorphin vorbereitet sind.
Zweitens würde sie die Hürden für die Patienten bei der Suche nach einem verschreibenden Arzt verringern, da jeder Arzt mit einer DEA-Lizenz Buprenorphin verschreiben könnte. Eine Deregulierung würde dazu beitragen, die Verschreibung zu normalisieren, und sicherstellen, dass Ärzte, die in Notaufnahmen oder Krankenhäusern arbeiten, Buprenorphin verschreiben können.
Drittens, und wahrscheinlich am wichtigsten, würde eine Deregulierung dazu beitragen, das Stigma der Behandlung zu beseitigen. Die Streichung des „X“ in der Zulassung würde ein deutliches Signal an die medizinische Gemeinschaft und die Patienten aussenden, dass Opioidkonsum nicht anders ist als Diabetes oder andere chronische Gesundheitsprobleme.
Würde eine Deregulierung funktionieren? Nachdem Frankreich diesen Ansatz 1995 eingeführt hatte, gingen die Todesfälle durch Opioidüberdosierungen um fast 80 Prozent zurück. Ein ähnlicher Rückgang in den USA würde im Jahr 2017 37.000 Todesfälle durch Opioidüberdosierungen weniger bedeuten. Es stimmt, dass die USA nicht Frankreich sind. Alle französischen Bürger sind krankenversichert, und Amerikaner mit einer Versicherung zahlen viel mehr aus eigener Tasche. Aber selbst wenn die Deregulierung der Verschreibung von Buprenorphin „nur“ zu einem 50-prozentigen Rückgang führen würde, würde dies 20.000 Todesfälle weniger bedeuten.
Skeptiker befürchten, dass einige Patienten ihr Buprenorphin verkaufen werden, so wie einige ihr Oxycodon verkaufen. Das könnte passieren. Die derzeitige Knappheit an verschreibenden Ärzten schafft einen Schwarzmarkt für den illegalen Verkauf von Buprenorphin. Wenn Buprenorphin jedoch häufiger verschrieben würde, könnte der Schwarzmarkt austrocknen und weniger Menschen würden versuchen, es zu verkaufen. Obwohl es nur wenige Untersuchungen über den illegalen Konsum von Buprenorphin gibt, deuten mehrere Studien darauf hin, dass die Hauptgründe für den Kauf von illegalem Buprenorphin darin bestehen, den Entzug von Opioiden selbst zu bewältigen oder eine Opioidkonsumstörung selbst zu behandeln. Wenn dies der Fall ist, wäre ein besserer Zugang zu Buprenorphin über legale Kanäle eine positive Intervention.
In den medizinischen und verhaltensmedizinischen Fachkreisen befürchten einige Praktiker, dass ein besserer Zugang zu Buprenorphin ohne die Verpflichtung zur Teilnahme an einer Beratung nicht wirksam sein wird. Studien, in denen die Ergänzung der Buprenorphintherapie durch psychologische Interventionen wie kognitive Verhaltenstherapie mit der alleinigen Medikamentenbehandlung verglichen wurde (d. h. Beratung durch den Arzt während des Arztbesuchs, ähnlich wie bei anderen Erkrankungen, bei denen die Behandlung eine Verhaltensänderung beinhaltet, wie z. B. Diabetes, Bluthochdruck oder Fettleibigkeit), haben jedoch ergeben, dass diese beiden Ansätze gleichwertig sind.
Das bedeutet nicht, dass psychologische Betreuung und Beratung zum Drogenkonsum nicht wichtig sind. Verhaltenstherapien sollten für Patienten mit Opioidkonsum leicht zugänglich sein und wann immer möglich in ihre Behandlung integriert werden. Aber angesichts der eindeutigen Belege dafür, dass die medikamentöse Behandlung mit Buprenorphin in der Primärversorgung mit oder ohne begleitende Beratung wirksam ist, ist die Deregulierung von Buprenorphin ein wichtiger Schritt, um den Zugang zu erweitern.
Wie steht es um die Sicherheit? Buprenorphin weist eine wesentlich bessere Sicherheitsbilanz auf als Opioide wie Oxycodon oder Fentanyl, die häufig zur Schmerzbehandlung verschrieben werden. Zwischen 2002 und 2013 wurden in den USA 464 Todesfälle auf Buprenorphin zurückgeführt, das ist ein Tausendstel der Zahl der Todesfälle, die in diesem Zeitraum auf Opioide zurückzuführen waren. Die meisten buprenorphinbedingten Todesfälle treten auf, wenn die Droge mit Alkohol oder Beruhigungsmitteln gemischt wird.
Wir sind der festen Überzeugung, dass die Deregulierung von Buprenorphin und die Erleichterung der Verschreibung dieses Medikaments durch Kliniker insgesamt viele Leben retten wird. Wir glauben auch, dass der Kongress zusätzliche Schritte unternehmen sollte, wie z.B. die Forderung nach einer Grundausbildung in der angemessenen Verschreibung von Buprenorphin für Opioidkonsumstörungen und die Schaffung von Anreizen für Ärzte und andere Verschreiber, Buprenorphin für Opioidkonsumstörungen zu verschreiben und Personen mit Opioidkonsumstörungen zu ermutigen, sich beraten zu lassen.
Wir fragen uns, warum der Kongress diese einfachen Schritte noch nicht unternommen hat, um die Epidemie der Opioidüberdosierung zu beenden.
Kevin Fiscella, M.D., ist Professor für Familienmedizin, öffentliche Gesundheitswissenschaften und Community Health an der University of Rochester und Co-Direktor des dortigen Zentrums für Kommunikation und Disparitätenforschung. Sarah E. Wakeman, M.D., ist medizinische Leiterin der Substance Use Disorders Initiative am Massachusetts General Hospital und Assistenzprofessorin für Medizin an der Harvard Medical School.