Der Mechanismus der Amiodaron-induzierten Hyperthyreose und ihre klinischen Auswirkungen

Amiodaron (Cordarone) ist ein häufig verschriebenes Medikament zur Behandlung von Herz- und Kammerarrhythmien. Wenn Amiodaron einem euthyreoten Patienten (normale Schilddrüsenfunktion) verabreicht wird, kann der normale physiologische Prozess der Bildung der Schilddrüsenhormone Thyroxin (T4) und 3,5,3′-Triiodthyronin (T3) leider beeinträchtigt werden. Im Folgenden werden die allgemeinen Schritte für eine normale Schilddrüsenhormonproduktion beschrieben (d. h., aeuthyreoter Patient, der kein Amiodaron erhält): Das Thyreoidea-Releasing-Hormon (TRH) wird vom Hypothalamus ausgeschüttet, um den Hypophysenvorderlappen zur Freisetzung des schilddrüsenstimulierenden Hormons (TSH) anzuregen; das TSH gelangt dann in die Schilddrüse, wo es eine erhöhte Produktion von Thyreoglobulin und des Enzyms Schilddrüsenperoxidase bewirkt; Jodid, das mit der Nahrung oder dem Wasser aufgenommen wird, gelangt über den Na/I-Kotransporter in die Schilddrüsenfollikelzelle; sobald sich das Jodid in der Schilddrüsenfollikelzelle befindet, wird es über den Pendrin-Transporter in das Follikellumen transportiert. Das Jodid wird von der Schilddrüsenperoxidase zu Jod oxidiert, das dann in der Lage ist, die Tyrosinreste im Thyreoglobulin zu jodieren und sowohl Monojodtyrosin als auch Dijodtyrosin zu bilden. Diese Produkte verbinden sich zu T4 und T3 und durchlaufen dann die Proteolyse und Exozytose zur Sekretion und zum Recycling.

Wie beeinflusst Amiodaron die Schilddrüsenfunktion?
Der Einfluss von Amiodaron auf die Produktion und Sekretion von T4 und T3 ist multifaktoriell. Vor allem enthält jede 200-mg-Tablette Amiodaron 74,4 mg (37,3 %) Jod nach Gewicht, wobei 7,4 mg (10 %) pro Tag als freies Jod freigesetzt werden.3 Dies ist etwa 50-mal höher als die empfohlene tägliche Jodzufuhr für Erwachsene, die bei etwa 0,15 mg (150 mcg) liegt.4 In den ersten drei Monaten der Anwendung von Amiodaron kommt es zu einer erhöhten Jodabgabe und -aufnahme, die die Produktion und Freisetzung von Schilddrüsenhormonen steigern kann. Dies ist ein Zustand, der als Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose (Hyperthyreose) vom Typ I bezeichnet wird.5-7 Eine Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose (AIT) vom Typ I tritt eher bei Patienten auf, die in Gebieten mit geringer Jodaufnahme leben oder irgendeine Form einer zugrundeliegenden Schilddrüsenerkrankung haben (wie multinoduläre Struma, latente Grave-Krankheit usw.), bei der die Jodzufuhr möglicherweise die Produktion von Schilddrüsenhormonen auslösen könnte.8

Außerdem kann die chronische Verabreichung (ca. > 3 Monate) von Amiodaron zu einer übermäßigen Jodbelastung/-anreicherung führen, die eine AIT vom Typ II verursachen kann. Diese Form der Hyperthyreose unterscheidet sich von Typ I dadurch, dass sie mit einer tatsächlichen Zerstörung des Schilddrüsengewebes, einer Entzündung/Fibrose und schließlich einer Verringerung der Gefäßversorgung der Schilddrüse einhergeht.7,9-11 Die Schädigung oder Zerstörung der Schilddrüsenfollikelzellen kann zu einer unkontrollierten Freisetzung von präformiertem Schilddrüsenhormon in den Blutkreislauf führen. Am besorgniserregendsten während der Thyreotoxikose ist die Entwicklung von Vorhofflimmern, das, wie oben erwähnt, der Grund für die Einführung von Amiodaron gewesen sein könnte.1 Erschwerend kommt hinzu, dass viele Patienten, die eine AIT vom Typ II entwickeln, in der Folge auch eine Hypothyreose entwickeln.8

Wie hoch ist die Inzidenz der Amiodaron-induzierten Thyreotoxikose und welche Überwachungsparameter sollten berücksichtigt werden?
Die Inzidenz der AIT wird mit 2 bis 5,3 % angegeben.1,2 Daher sollte bei den Patienten vor Beginn einer Amiodaron-Therapie zumindest ein TSH-Basiswert (und möglicherweise auch ein freier T4- oder T3-Wert) bestimmt werden, der anschließend mindestens alle 6-12 Monate oder bei Auftreten von Hyperthyreose-Symptomen wiederholt werden sollte. Leider können die Labortests für die Schilddrüsenfunktion nicht zwischen Typ I und Typ II der AIT unterscheiden.8 Im Allgemeinen weisen Patienten mit AIT einen niedrigen TSH-Wert auf, die Werte für freies T4 sind normal oder hoch und die T3-Werte sind normal oder erhöht.8 Obwohl in dieser Situation nicht routinemäßig überprüft, gibt es keine Schilddrüsen-Autoantikörper, es sei denn, der Patient leidet an einem Morbus Basedow. Der Beginn einer durch Amiodaron induzierten Hyperthyreose tritt in der Regel innerhalb der ersten 18 Monate auf.12

Welche Behandlungsoptionen sollten in Betracht gezogen werden, wenn ein Patient eine durch Amiodaron induzierte Thyreotoxikose entwickelt?
Bei Patienten, die eine AIT vom Typ I entwickeln, wird empfohlen, Amiodaron nach Möglichkeit abzusetzen.8 Darüber hinaus kann auch die Verwendung von Schilddrüsenmedikamenten (wie Methimazol oder Propylthiouracil), Perchlorat (in den USA nicht erhältlich) und Lithium in Betracht gezogen werden.8,13,14 Bei der AIT vom Typ II hingegen ist das Absetzen von Amiodaron möglicherweise nicht unbedingt erforderlich, und es wird die Verwendung von Steroiden (z. B. Prednison) empfohlen.7,15,16 Obwohl uns keine Belege dafür bekannt sind, ist es plausibel, dass bei Patienten, bei denen Amiodaron wegen Vorhofflimmern eingesetzt wurde, Amiodaron möglicherweise durch Dronedaron ersetzt werden könnte. Da es jedoch schwierig ist, klinisch zwischen Typ I und Typ II zu unterscheiden, haben einige die Mitverabreichung von Methimazol 40 mg täglich zusammen mit Prednison 40 mg täglich für bis zu 1-2 Monate je nach Ansprechen empfohlen.17 Wenn mit den oben genannten Maßnahmen kein Ansprechen zu beobachten ist, kann eine Thyreoidektomie indiziert sein.

1. Amiodaron (Cordarone®) Produktbeilage. Wyeth PharmaceuticalsInc. Philadelphia, PA.
2. Batcher EL, Tang XL, Singh BN et al. Schilddrüsenfunktionsanomalien während einer Amiodarontherapie bei persistierendem Vorhofflimmern. Am J Med 2007; 120:880-885.
3. Rao RH, McCready VR, Spathis GS. Jodkinetische Studien während einer Amiodaronbehandlung. J Clin Endocrinol Metab 1986;62:563-8.
4. Vereinigtes Landwirtschaftsministerium der Vereinigten Staaten (USDA). Dietary reference intakes:elements. Letzter Zugriff am 23.1.2009.
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13. Reichert LJ, de Rooy HA. Behandlung der durch Amiodaron induzierten Hyperthyreose mit Kaliumperchlorat und Methimazol während der Amiodaronbehandlung. BMJ 1989;298:1547-8.
14. Newnham HH, Topliss DJ, Le Grand BA et al.Amiodarone-induced hyperthyroidism: assessment of the predictive value ofbiochemical testing and response to combined therapy using propylthiouracil andpotassium perchlorate. Aust N Z J Med 1988;18:37-44.
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