Toxoplazmóza je nejčastější mozkovou lézí, která se vyskytuje u pacientů infikovaných HIV, a její výskyt se od počátku epidemie AIDS výrazně zvýšil. Občas se vyskytují neobvyklé projevy toxoplazmózy CNS, které ztěžují nebo znemožňují diagnostiku pomocí standardních zobrazovacích technik. Nástup MR spektroskopie zvýšil schopnost rozlišit různé léze CNS. Na T1 vážené předkontrastní MR jsou léze hypointenzní vzhledem k mozkové tkáni (jak ukazuje obrázek níže). Na T2 vážených MRI jsou ložiska infekce obvykle hyperintenzivní, ale příležitostně mohou být izointenzivní až hypointenzivní. Falešně pozitivní nálezy mohou být důsledkem lymfomu, jiných infekcí CNS (zejména plísňových infekcí) a metastáz CNS.
Nezesílené T1 vážené obrazy u pacienta infikovaného virem lidského imunodeficitu a mozkovou toxoplazmózou. Tyto snímky ukazují hypointenzní, asymetrické, bilaterální periventrikulární/bazální gangliové léze. Aktivní léze jsou často obklopeny edémem. Fokální nodulární nebo prstencové zesílení (jak je znázorněno na snímcích níže) se vyskytuje přibližně u 70 % pacientů po zesílení gadoliniem. Léze jsou zřídka hemoragické; nálezy na MRI tedy závisí na hemoragickém stadiu vývoje.
T1 vážený gadoliniem zesílený obraz magnetické rezonance na úrovni čtvrté komory u 32letého pacienta s infekcí virem lidského imunodeficitu. Na snímku je patrná periferní, pravá frontoparietální prstencovitá léze (šipka). Pacient se prezentoval se solitární lézí zabírající prostor, u které bylo potvrzeno, že je sekundární toxoplazmózou. 
T1 vážený axiální obraz magnetické rezonance zesílený gadoliniem na úrovni bazálních ganglií u 37letého pacienta s infekcí virem lidského imunodeficitu. Na snímku jsou patrné 2 komplexní, prstencové léze v bazálních gangliích vpravo, obklopené výrazným edémem bílé hmoty. Další léze byly zaznamenány na jiných místech mozku. Tento vzhled je typický pro toxoplazmózu centrálního nervového systému, která má sklon postihovat bazální ganglia. 
T1 vážené axiální snímky magnetické rezonance zesílené gadoliniem ve 2 úrovních přes bazální ganglia (stejný pacient jako na předchozím snímku). Tyto snímky ukazují 2 komplexní, prstencovitě se zvětšující léze v bazálních gangliích vpravo, s okolním výrazným edémem bílé hmoty. Tento vzhled je typický pro toxoplazmózu centrálního nervového systému, která má sklon k postižení bazálních ganglií. Jak již bylo uvedeno, Fellner et al. popsali případ pacienta bez známek AIDS, u kterého se vyskytla unilokulární toxoplazmóza, která simulovala intracerebrální tumor. Ačkoli CT vyšetření a MRI pacienta ukázaly jedinou, tumoru podobnou lézi v pravém parietálním laloku, při operaci nebyl žádný tumor nalezen. Při histologickém vyšetření byl pozorován asymetrický terčový znak, který je zjistitelný na CT a MRI skenech, což potvrdilo diagnózu.
MR spektroskopie lymfomu u pacientů s AIDS prokázala zvýšený laktátový a lipidový pík, stejně jako výrazný cholinový pík, snížené signály N-acetyl aspartátu, kreatinu a myoinositolu. Tento obraz se liší od obrazu toxoplazmózy, pro kterou je typický zvýšený laktátový a lipidový pík, ale absence ostatních metabolitů. Lymfom má tendenci mít nízké hodnoty zdánlivého difuzního koeficientu; tím se liší od toxoplazmózy, která má obvykle výrazně vyšší hodnoty než lymfomové léze.
Nálezy MRI s kontrastem dynamické susceptibility (DSC) relativního objemu mozkové krve (rCBV) mohou být užitečné při odlišení toxoplazmózy CNS od lymfomu, pokud jsou konvenční nálezy MRI s kontrastem neprůkazné. V retrospektivní studii 13 pacientů s 25 lézemi byl průměrný rCBV u všech lézí toxoplazmózy 0,98 (95% CI, 0,55-1,41) ve srovnání s 2,07 (95% CI, 1,71-2,43) u všech lézí lymfomu, což je významný rozdíl (1,09; 95% CI, 0,53-1,65, P=0,0013). K vyhodnocení stavu onemocnění na základě rCBV u každého pacienta byly použity tři modely a byl pozorován významný vztah, přičemž optimální prahová hodnota rCBV pro rozlišení lymfomu od toxoplazmózy byla v každém modelu přibližně 1,5.
Kontrastní látky na bázi gadolinia byly spojovány s rozvojem nefrogenní systémové fibrózy (NSF) nebo nefrogenní fibrotizující dermopatie (NFD). Toto onemocnění se vyskytlo u pacientů se středně těžkým až konečným stádiem onemocnění ledvin poté, co jim byla podána kontrastní látka na bázi gadolinia ke zlepšení snímků MRI nebo MRA. NSF/NFD je vysilující a někdy smrtelné onemocnění. Mezi charakteristické znaky patří červené nebo tmavé skvrny na kůži, pálení, svědění, otoky, tvrdnutí a napínání kůže, žluté skvrny na očním bělmu, ztuhlost kloubů s problémy s pohybem nebo narovnáním paží, rukou, nohou nebo chodidel, bolest hluboko v kyčelních kostech nebo žebrech a svalová slabost. Další informace naleznete na stránkách Medscape.
Periventrikulární ependymální enhancement
Studie Gueriniho a kol. popisuje význam periventrikulárního ependymálního enhancementu u dospělých, což je nález, který může znamenat základní patologii, která vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc. Autoři uváděli vzor periventrikulárního kontrastního zesílení, přičemž vycházeli z rysů, které zaznamenali, podle základní infekční nebo nádorové etiologie. Kromě toho byla diferenciální diagnóza u každého pacienta odvozena z jeho imunitního stavu a odpovědi na zkušební terapii, jakož i z typu zesílení, které bylo pozorováno na MRI. Diferenciální diagnóza zahrnovala nádory (např. lymfom, ependymom, germinální nádor nebo metastázy), virovou ependymitidu (např. cytomegalovirus, varicella-zoster virus), toxoplazmózu a bakteriální nebo tuberkulózní ventrikulitidu.
T2 vážené snímky k posouzení terapeutické odpovědi
Brightbill et al dospěli k závěru, že vzhled toxoplasmové encefalitidy v lézích zobrazených na T2 vážených snímcích MRI je natolik různorodý, že nelze stanovit definitivní diagnózu pouze na základě charakteristik intenzity signálu. Ukázalo se totiž, že T2 vážená hyperintenzita patologicky koreluje s nekrotizující encefalitidou, zatímco T2 vážená izointenzita koreluje s organizujícími se abscesy. Dále předpokládali, že u pacientů, kteří dostávají medikamentózní léčbu, je možné, že přechod hyperintenzity na izointenzitu u T2 vážené MRI může být přechodnou změnou v závislosti na pozitivní odpovědi na antibiotickou léčbu. Změna intenzity signálu by tak mohla být prostředkem k určení účinnosti medikamentózní léčby. Extrapolací lze podobným způsobem využít změny signálu FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery), které se vyhodnocují snadněji. Níže je uveden obraz FLAIR.
Axiální obraz magnetické rezonance mozku s fluid-attenuated, inversion recovery u pacienta infikovaného virem lidské imunodeficience a mozkovou toxoplazmózou. Tyto snímky ukazují intenzivní signál v místech infekce. Prenatální zobrazování
D’Ercole et al dospěli k závěru, že MRI mozku plodu lze použít k potvrzení nebo vyloučení mozkových vad plodu v případech, kdy jsou ultrazvukové výsledky neprůkazné nebo neúplné. D’Ercole et al přezkoumali 31 případů, ve kterých MRI ověřila ultrasonografické důkazy defektů mozku plodu. Histologické vyšetření plodu nebo postnatální radiologické vyšetření potvrdilo ultrasonografické důkazy ve 21 případech; MRI vyloučila ultrasonografickou diagnózu v 10 případech (děti se narodily zdravé); a MRI byla normální v 1 případě mozkové toxoplazmózy, u které ultrasonografie prokázala periventrikulární kalcifikace. Celkově MRI potvrdila nebo dále dokumentovala ultrasonografické nálezy u 20 případů; 4 z 20 případů však vyžadovaly pitvu plodu k určení přesné povahy léze.
Stupeň spolehlivosti
Asymetrický cílový příznak je vysoce sugestivní pro toxoplazmózu CNS, ale je zjištěn pouze u 30 % pacientů. Další obrazce MRI, které pravděpodobně souvisejí se změněným stavem imunity pacienta, nejsou tak specifické a mohou být napodobovány různými infekcemi CNS a lymfomy.
Lymfomové léze CNS jsou často solitární, zatímco uzlíky u toxoplazmózy CNS jsou častěji mnohočetné. Diagnóza toxoplazmózy se upřednostňuje před diagnózou lymfomu, pokud jsou patrné více než 3 léze nebo štíhlá, prstencovitá ložiska nebo pokud je přítomen výrazný edém. Kromě toho je toxoplazmóza častější subkortikálně než lymfom a zřídka postihuje corpus callosum.
Postižení meningeomu nebo ependymu by mělo vyvolat pátrání po jiných jednotkách, jako je lymfom nebo jiné infekce. Ačkoli byla popsána meningitida způsobená toxoplazmózou, je extrémně vzácná. Stupeň perilesionálního edému přímo souvisí se schopností pacienta vyvolat zánětlivou reakci. Čím větší je edém, tím větší je zánětlivá odpověď a tím lepší je prognóza. Edém také koreluje s počtem CD4.
Diferenciálně diagnostické problémy s CT vyšetřením a MRI
Miguel a kol. provedli přehled zobrazovacích vyšetření 14 pacientů s toxoplazmózou CNS v souvislosti s diferenciálně diagnostickými problémy s CT vyšetřením a MRI. Ačkoli nálezy těchto modalit prokázaly nízkou specificitu pro masivní léze CNS u pacientů s AIDS, autoři zaznamenali určité rysy, které byly pro toxoplazmózu CNS typičtější než pro jiná onemocnění: téměř 95 % lézí bylo kulatých a měly prstencovité nebo nodulární zesílení; 81,3 % zahrnovalo mnohočetné léze; 60.2 % lézí bylo lokalizováno v mozkové kůře nebo kortikomedulární junkci, v níž se ve 100 % případů nacházela alespoň 1 léze; a přibližně 35 % lézí mělo průměr <1 cm.
Na nezvětšeném CT vyšetření bylo 91,3 % lézí hypoatenzních; na T2 váženém MRI mělo 53,4 % lézí alespoň 1 hypointenzní zónu. Dvacet devět procent pozorovaných lézí na T2 vážených MRI zahrnovalo přítomnost lézí ve tvaru terče s hypointenzními centry, což naznačovalo diagnózu toxoplazmózy CNS. Autoři se domnívali, že tento nález nebyl dříve hlášen. Miguel et al rovněž poznamenali, že přítomnost izoatenuujících nebo hyperatenuujících lézí na nezvětšených CT vyšetřeních nebo lézí nepravidelného tvaru je u toxoplazmózy CNS neobvyklá a že výskyt solitární léze jako takové na CT vyšetření nebo MRI není dobrým kritériem pro diferenciální diagnózu toxoplazmózy CNS.
Pozitivní prediktivní hodnota nálezů na MRI
Pozitivní prediktivní hodnota pro toxoplazmózu byla 100% při kombinovaném výskytu vícečetných lézí a masového efektu nebo zesílení kontrastu (23 pacientů) nebo v případech, kdy se alespoň 1 léze zabírající prostor nebo zesilující léze nacházela v bazálních gangliích nebo thalamu (26 pacientů). Vyskytly se také solitární léze s masovým efektem nebo kontrastním zesílením (26 pacientů) a mozková toxoplazmóza byla příčinou u 22 pacientů (84,6 %). Kromě toho byla u 8 z 9 pacientů s PML přítomna 1 nebo více lézí bez masivního efektu bez zesílení; tento vzorec však měl pro PML prediktivní hodnotu 47,1 %. Autoři dospěli k závěru, že v epidemiologickém kontextu studie jsou specifické zobrazovací nálezy u HIV-1-seropozitivních pacientů vysoce prediktivní pro mozkovou toxoplazmózu. Nálezy se však mohou lišit v jiných částech světa, kde může být mozková toxoplazmóza mezi jedinci infikovanými HIV-1 méně častá.
Bylo zjištěno, že recidivy mozkové toxoplazmózy korelují s přetrvávajícím kontrastním zesílením jak na CT, tak na MRI. Průkaz takových oblastí s přetrvávajícím kontrastním zesílením u pacientů, kteří podstoupili léčbu počáteční toxoplazmózy, může být cenným znamením, že jsou ohroženi recidivou.
Korelace nálezů MRI
Patologické nálezy T2- a T1-vážených sekvencí MRI v případech infekce HIV byly hodnoceny ve studii 11 mozků fixovaných ve formalínu při 0,5 T. Rozsah abnormalit bílé hmoty, které byly pozorovány na MRI, do značné míry odpovídal patologickým nálezům ve 2 případech PML a po 1 případu toxoplazmózy a lymfomu. Celkově však byly histologické změny častější než léze na MRI, včetně případů, kdy konvenční MRI neodhalila mnohočetné tuberkulózní granulomy, vícejaderné obrovské buňky, mikrogliální noduly, perivaskulární manžety a cytomegalovirové inkluze. Na druhé straně 1 častým nálezem na T2 vážené MRI v 6 případech byla bodová nebo skvrnitá hyperintenzita v bazálních gangliích. Odpovídající histologické změny zahrnovaly kalcifikaci cév s rozšířenými perivaskulárními prostory a mineralizované neurony.
Revel a spolupracovníci popsali zobrazovací nálezy u 5 pacientů s AIDS, u nichž byla dříve diagnostikována a následně léčena toxoplazmóza. Nevylepšené CT snímky získané přibližně 6 měsíců po infekci CNS vykazovaly hyperatenuující léze. Ve všech případech byla provedena MRI: u 4 z 5 pacientů se hyperatenuující oblasti na CT skenech vyznačovaly vysokou intenzitou signálu na T1 vážených MRI. Ve 2 ze 4 případů potvrdila patologická korelace krvácení. V pátém případě patologická korelace ověřila nálezy na MRI, které naznačovaly kalcifikaci.
V jiné studii 12 případů AIDS korelovaly radiologické (MRI a CT) a patologické nálezy v mozku. Balakrishnan et al zaznamenali po 3 případech HIV encefalopatie, primárního lymfomu a toxoplazmózy a po 1 případu kryptokokózy, cytomegalovirové infekce a PML. MRI dokázala lépe než CT jasně zobrazit různé kraniální léze; na základě charakteristik MRI bylo možné odlišit HIV encefalopatii od ostatních lézí, zejména PML. Ačkoli bylo zjištěno, že bazální ganglia jsou nejčastějším místem postižení u oportunních infekcí a primárního lymfomu, spolehlivé rozlišovací znaky mezi lézemi v bazálních gangliích nebyly nalezeny, s výjimkou jedinečného vzhledu u kryptokokových lézí.
V souvislosti s AIDS se vyskytují různé mozkové léze, včetně toxoplazmózy, tuberkulomu a primárního lymfomu. Rozlišení těchto lézí může být obtížné, ale je důležité kvůli různým terapeutickým výzvám.
MRI má zásadní roli v rozlišení mozkových lézí. U mozkové toxoplazmózy byly popsány různé vzorce MRI. Předpokládá se, že „koncentrické cílové znamení“ na T2 vážených obrazech s koncentrickými hyperintenzními a hypointenzními zónami je specifičtější v diagnostice mozkové toxoplazmózy, která má koncentrické střídající se zóny hypointenzity a hyperintenzity, o nichž se předpokládá, že jsou specifičtější než známé „excentrické cílové znamení“. Mahadevan et al popsali případ, kdy takové znamení korelovalo s posmrtným nálezem 40letého muže s mozkovou toxoplazmózou spojenou s AIDS. Koncentrické střídající se zóny hypointenzity, hyperintenzity a izointenzity odpovídaly zónám krvácení/nekrózy bohaté na fibrin s edémem/koagulační kompaktní nekrózy/zánětu s příměsí pěnovitých histiocytů, přičemž krvácení tvořilo krajní zónu.