Voltaren

Upozornění

Kardiovaskulární trombotické příhody

Klinické studie několika COX-2 selektivních a neselektivních NSAID trvající až tři roky prokázaly zvýšené riziko závažných kardiovaskulárních (KV) trombotických příhod, včetně infarktu myokardu (IM) a mozkové mrtvice, které mohou být fatální. Na základě dostupných údajů není jasné, zda je riziko KV trombotických příhod u všech NSAID podobné. Zdá se, že relativní zvýšení závažných KV trombotických příhod oproti výchozímu stavu, které přináší užívání NSAID, je podobné u osob se známým KV onemocněním nebo rizikovými faktory pro KV onemocnění i bez nich. Pacienti se známým KV onemocněním nebo rizikovými faktory však měli vyšší absolutní incidenci nadměrného výskytu závažných KV trombotických příhod, což bylo způsobeno jejich zvýšenou výchozí četností. Některé observační studie zjistily, že toto zvýšené riziko závažných KV trombotických příhod začalo již v prvních týdnech léčby. Zvýšení KV trombotického rizika bylo nejkonzistentněji pozorováno u vyšších dávek.

K minimalizaci potenciálního rizika vzniku nežádoucí KV příhody u pacientů léčených NSAID používejte nejnižší účinnou dávku po co nejkratší dobu. Lékaři a pacienti by měli zůstat ostražití vůči vzniku takových příhod, a to po celou dobu léčby, i v případě absence předchozích KV příznaků. Pacienti by měli být informováni o příznacích závažných KV příhod a o krocích, které je třeba učinit v případě jejich výskytu.

Nejsou žádné konzistentní důkazy o tom, že současné užívání aspirinu zmírňuje zvýšené riziko závažných KV trombotických příhod spojených s užíváním NSAID. Současné užívání aspirinu a NSAID, jako je diklofenak, zvyšuje riziko závažných gastrointestinálních (GI) příhod (viz VAROVÁNÍ; Gastrointestinální krvácení, ulcerace a perforace).

Stav po operaci koronárního arteriálního bypassu (CABG)

Dvě velké, kontrolované klinické studie COX-2 selektivního NSAID k léčbě bolesti v prvních 10-14 dnech po operaci CABG zjistily zvýšený výskyt infarktu myokardu a mozkové příhody. NSAID jsou v souvislosti s CABG kontraindikována (viz KONTRAINDIKACE).

Pacienti po infarktu myokardu

Observační studie provedené v Dánském národním registru prokázaly, že u pacientů léčených NSAID v období po infarktu myokardu bylo počínaje prvním týdnem léčby zvýšené riziko reinfarktu, úmrtí z KV příčin a mortality ze všech příčin. V téže kohortě byl výskyt úmrtí v prvním roce po infarktu myokardu u pacientů léčených NSAID 20 případů na 100 osoboroků ve srovnání s 12 případy na 100 osoboroků u pacientů, kteří NSAID nebyli vystaveni. Přestože absolutní míra úmrtí po prvním roce po infarktu myokardu poněkud poklesla, zvýšené relativní riziko úmrtí u uživatelů NSAID přetrvávalo po dobu nejméně dalších čtyř let sledování.

Vyhněte se užívání přípravku VOLTAREN u pacientů s nedávným infarktem myokardu, pokud se nepředpokládá, že přínosy převáží riziko opakovaných KV trombotických příhod. Pokud je VOLTAREN používán u pacientů s nedávným infarktem, sledujte pacienty kvůli příznakům srdeční ischemie.

Krvácení do gastrointestinálního traktu, ulcerace a perforace

NSAID, včetně diklofenaku, způsobují závažné gastrointestinální (GI) nežádoucí účinky včetně zánětu, krvácení, ulcerace a perforace jícnu, žaludku, tenkého nebo tlustého střeva, které mohou být fatální. Tyto závažné nežádoucí účinky se mohou u pacientů léčených NSAID objevit kdykoli, s varovnými příznaky nebo bez nich. Pouze u jednoho z pěti pacientů, u kterých se při léčbě NSAID objeví závažný nežádoucí účinek v horní části trávicího traktu, se projeví symptomy. Vředy horní části trávicího traktu, závažné krvácení nebo perforace způsobené NSAID se vyskytly přibližně u 1 % pacientů léčených po dobu 3-6 měsíců a přibližně u 2-4 % pacientů léčených po dobu jednoho roku. Ani krátkodobá léčba však není bez rizika.

Rizikové faktory pro krvácení do trávicího traktu, ulcerace a perforace

Pacienti s předchozí anamnézou vředové choroby a/nebo krvácení do trávicího traktu, kteří užívají NSAID, měli více než desetinásobně zvýšené riziko vzniku krvácení do trávicího traktu ve srovnání s pacienty bez těchto rizikových faktorů. Mezi další faktory, které zvyšují riziko GI krvácení u pacientů léčených NSAID, patří delší trvání léčby NSAID, současné užívání perorálních kortikosteroidů, aspirinu, antikoagulancií nebo selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI);, kouření, užívání alkoholu, vyšší věk a špatný celkový zdravotní stav. Většina postmarketingových hlášení fatálních gastrointestinálních příhod se vyskytla u starších nebo oslabených pacientů. Navíc u pacientů s pokročilým onemocněním jater a/nebo koagulopatií je zvýšené riziko GI krvácení.

Strategie minimalizace GI rizik u pacientů léčených NSAID:

• Užívejte nejnižší účinnou dávku po co nejkratší dobu.
• Vyhněte se podávání více než jednoho NSAID najednou
• Vyhněte se použití u pacientů s vyšším rizikem, pokud se nepředpokládá, že přínosy převáží zvýšené riziko krvácení. U takových pacientů, stejně jako u pacientů s aktivním krvácením z gastrointestinálního traktu, zvažte alternativní léčbu jinou než NSAID.
• Během léčby NSAID buďte stále pozorní na známky a příznaky ulcerace a krvácení z gastrointestinálního traktu.
• Při podezření na závažný nežádoucí účinek z gastrointestinálního traktu neprodleně zahajte hodnocení a léčbu a přerušte podávání přípravku VOLTAREN, dokud nebude vyloučen závažný nežádoucí účinek z gastrointestinálního traktu.
• V případě souběžného užívání nízkých dávek aspirinu pro kardiální profylaxi pečlivěji sledujte pacienty, zda se u nich neprojeví krvácení z gastrointestinálního traktu (viz Lékové interakce).

Hepatotoxicita

V klinických studiích přípravků obsahujících diklofenak bylo zjištěno významné zvýšení (tj, více než trojnásobek ULN) AST (SGOT) byly pozorovány přibližně u 2 % z přibližně 5 700 pacientů v určitém období léčby diklofenakem (ALT nebyla měřena ve všech studiích).

V rozsáhlé, otevřené, kontrolované studii s 3 700 pacienty léčenými perorálním diklofenakem sodným po dobu 2-6 měsíců byli pacienti nejprve sledováni po 8 týdnech a 1 200 pacientů bylo znovu sledováno po 24 týdnech. Významné zvýšení ALT a/nebo AST se vyskytlo přibližně u 4 % pacientů a zahrnovalo výrazné zvýšení (vyšší než 8násobek ULN) přibližně u 1 % z 3 700 pacientů. V této otevřené studii byl u pacientů užívajících diklofenak ve srovnání s jinými NSAID pozorován vyšší výskyt hraničních (méně než 3násobek ULN), středních (3-8násobek ULN) a výrazných (více než 8násobek ULN) zvýšení ALT nebo AST. Zvýšení transamináz bylo častěji pozorováno u pacientů s osteoartritidou než u pacientů s revmatoidní artritidou.

Téměř všechna významná zvýšení transamináz byla zjištěna dříve, než se u pacientů projevily příznaky. Abnormální testy se objevily během prvních 2 měsíců léčby diklofenakem u 42 z 51 pacientů ve všech studiích, u kterých došlo k výraznému zvýšení transamináz.

V postmarketingových hlášeních byly případy hepatotoxicity vyvolané lékem hlášeny během prvního měsíce a v některých případech během prvních 2 měsíců léčby, ale mohou se objevit kdykoli během léčby diklofenakem. V rámci postmarketingového sledování byly hlášeny případy závažných jaterních reakcí, včetně jaterní nekrózy, žloutenky, fulminantní hepatitidy se žloutenkou i bez ní a jaterního selhání. Některé z těchto hlášených případů vedly k úmrtí nebo transplantaci jater.

V evropské retrospektivní populační, případově kontrolované studii bylo 10 případů lékového poškození jater spojeného s diklofenakem při současném užívání ve srovnání s neužíváním diklofenaku spojeno se statisticky významným čtyřnásobným upraveným poměrem šancí na poškození jater. V této konkrétní studii, založené na celkovém počtu 10 případů poškození jater spojených s diklofenakem, se upravený poměr šancí dále zvyšoval s ženským pohlavím, dávkami 150 mg a více a dobou užívání delší než 90 dní.

Lékaři by měli měřit transaminázy na začátku a pravidelně u pacientů dlouhodobě léčených diklofenakem, protože závažná hepatotoxicita se může vyvinout bez prodromu rozlišujících příznaků. Optimální doba pro provedení prvního a následného měření transamináz není známa. Na základě údajů z klinických studií a zkušeností po uvedení na trh by transaminázy měly být monitorovány během 4 až 8 týdnů po zahájení léčby diklofenakem. Závažné jaterní reakce se však mohou objevit kdykoli během léčby diklofenakem.

Pokud abnormální jaterní testy přetrvávají nebo se zhoršují, pokud se objeví klinické příznaky a/nebo symptomy odpovídající jaternímu onemocnění nebo pokud se objeví systémové projevy (např, eozinofilie, vyrážka, bolesti břicha, průjem, tmavá moč atd.), je třeba přípravek VOLTAREN okamžitě vysadit.

Informujte pacienty o varovných příznacích a symptomech hepatotoxicity (např. nevolnost, únava, letargie, průjem, pruritus, žloutenka, citlivost pravého horního kvadrantu a „chřipkové“ příznaky). Pokud se objeví klinické příznaky a symptomy odpovídající jaternímu onemocnění nebo pokud se objeví systémové projevy (např. eozinofilie, vyrážka atd.), okamžitě přerušte podávání přípravku VOLTAREN a proveďte klinické hodnocení pacienta.

K minimalizaci možného rizika nežádoucí příhody související s játry u pacientů léčených přípravkem VOLTAREN používejte nejnižší účinnou dávku po co nejkratší dobu. Buďte opatrní při předepisování přípravku VOLTAREN se souběžně podávanými léky, o nichž je známo, že jsou potenciálně hepatotoxické (např. paracetamol, antibiotika, antiepileptika).

Hypertenze

NSAID, včetně přípravku VOLTAREN, mohou vést k novému výskytu hypertenze nebo ke zhoršení již existující hypertenze, což může přispět ke zvýšenému výskytu KV příhod. Pacienti užívající inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE), thiazidová diuretika nebo kličková diuretika mohou mít při užívání NSAID zhoršenou odpověď na tyto terapie. (viz INTERAKCE S LÉKY).

Při zahájení léčby NSAID a v průběhu léčby sledujte krevní tlak (TK).

Srdeční selhání a otoky

Metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií Coxib and traditional NSAID Trialists‘ Collaboration prokázala přibližně dvojnásobné zvýšení hospitalizace pro srdeční selhání u pacientů léčených selektivními COX-2 a neselektivními NSAID ve srovnání s pacienty léčenými placebem. Ve studii Dánského národního registru pacientů se srdečním selháním zvýšilo užívání NSAID riziko infarktu myokardu, hospitalizace pro srdeční selhání a úmrtí.

U některých pacientů léčených NSAID byla navíc pozorována retence tekutin a otoky. Použití diklofenaku může otupit KV účinky některých terapeutických látek používaných k léčbě těchto zdravotních stavů (např. diuretik, inhibitorů ACE nebo blokátorů angiotenzinových receptorů ) (viz lékové interakce).

Vyhněte se použití přípravku VOLTAREN u pacientů s těžkým srdečním selháním, pokud se neočekává, že přínosy převáží riziko zhoršení srdečního selhání. Pokud je VOLTAREN používán u pacientů s těžkým srdečním selháním, sledujte pacienty kvůli příznakům zhoršení srdečního selhání.

Renální toxicita a hyperkalémie

Renální toxicita

Dlouhodobé podávání NSAID mělo za následek nekrózu ledvinných papil a jiné poškození ledvin.

Renální toxicita byla pozorována také u pacientů, u nichž mají renální prostaglandiny kompenzační úlohu při udržování renální perfuze. U těchto pacientů může podávání NSAID způsobit na dávce závislé snížení tvorby prostaglandinů a sekundárně i průtoku krve ledvinami, což může urychlit zjevnou renální dekompenzaci. Nejvíce ohroženi touto reakcí jsou pacienti s poruchou funkce ledvin, dehydratací, hypovolémií, srdečním selháním, poruchou funkce jater, pacienti užívající diuretika a inhibitory ACE nebo ARB a starší pacienti. Po ukončení léčby NSAID obvykle následuje zotavení do stavu před léčbou.

Nejsou k dispozici žádné informace z kontrolovaných klinických studií týkající se použití přípravku VOLTAREN u pacientů s pokročilým onemocněním ledvin. Účinky přípravku VOLTAREN na ledviny mohou urychlit progresi renální dysfunkce u pacientů s již existujícím onemocněním ledvin.

Před zahájením léčby přípravkem VOLTAREN upravte objemový stav u dehydratovaných nebo hypovolemických pacientů. U pacientů s poruchou funkce ledvin nebo jater, srdečním selháním, dehydratací nebo hypovolémií sledujte během užívání přípravku VOLTAREN funkci ledvin (viz Lékové interakce). Vyhněte se použití přípravku VOLTAREN u pacientů s pokročilým onemocněním ledvin, pokud se nepředpokládá, že přínosy převáží riziko zhoršení funkce ledvin. Pokud je VOLTAREN používán u pacientů s pokročilým onemocněním ledvin, sledujte pacienty kvůli známkám zhoršení funkce ledvin.

Hyperkalémie

Při užívání NSAID bylo hlášeno zvýšení sérové koncentrace draslíku, včetně hyperkalémie, a to i u některých pacientů bez poruchy funkce ledvin. U pacientů s normální funkcí ledvin byly tyto účinky přisuzovány stavu hyporeninémie-hypoaldosteronismu.

Anafylaktické reakce

Diklofenak byl spojován s anafylaktickými reakcemi u pacientů se známou přecitlivělostí na diklofenak i bez ní a u pacientů s astmatem citlivým na aspirin (viz KONTRAINDIKACE, VAROVÁNÍ;Exacerbace astmatu související s citlivostí na aspirin).

Exacerbace astmatu související s citlivostí na aspirin

U subpopulace pacientů s astmatem se může vyskytnout astma citlivé na aspirin, které může zahrnovat chronickou rinosinusitidu komplikovanou nosními polypy; závažný, potenciálně fatální bronchospasmus a/nebo intoleranci aspirinu a jiných NSAID. Protože u těchto pacientů citlivých na aspirin byla hlášena zkřížená reakce mezi aspirinem a jinými NSAID, je VOLTAREN u pacientů s touto formou citlivosti na aspirin kontraindikován (viz KONTRAINDIKACE). Pokud je VOLTAREN používán u pacientů s preexistujícím astmatem (bez známé citlivosti na aspirin), sledujte u pacientů změny příznaků astmatu.

Závažné kožní reakce

NSAID, včetně diklofenaku, mohou způsobit závažné kožní nežádoucí reakce, jako je exfoliativní dermatitida, Stevens-Johnsonův syndrom (SJS) a toxická epidermální nekrolýza (TEN), které mohou být fatální. Tyto závažné příhody se mohou objevit bez varování. Informujte pacienty o známkách a příznacích závažných kožních reakcí a aby při prvním výskytu kožní vyrážky nebo jakýchkoli jiných známek přecitlivělosti přerušili užívání přípravku VOLTAREN. VOLTAREN je kontraindikován u pacientů s předchozími závažnými kožními reakcemi na NSAID (viz KONTRAINDIKACE).

Předčasný uzávěr ductus arteriosus plodu

Diklofenak může způsobit předčasný uzávěr ductus arteriosus plodu. Vyhněte se užívání NSAID, včetně přípravku VOLTAREN, u těhotných žen od 30. týdne těhotenství (třetí trimestr) (viz PRECAUTIONS; Pregnancy).

Hematologická toxicita

U pacientů léčených NSAID se vyskytla anémie. Příčinou mohou být okultní nebo hrubé krevní ztráty, retence tekutin nebo neúplně popsaný vliv na erytropoézu. Pokud má pacient léčený přípravkem VOLTAREN jakékoli známky nebo příznaky anémie, sledujte hemoglobin nebo hematokrit.

NSAID, včetně přípravku VOLTAREN, mohou zvyšovat riziko krvácivých příhod. Toto riziko mohou zvýšit komorbidní stavy, jako jsou poruchy koagulace, současné užívání warfarinu, jiných antikoagulancií, protidestičkových látek (např. aspirinu), inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI). U těchto pacientů je třeba sledovat, zda se u nich neobjeví známky krvácení (viz bod INTERAKCE S LÉKY).

.