Je tu nový rok a nová respirační sezóna, a tak se moje myšlenky obracejí k nejčastější infekci v pediatrii, u které by bylo vhodné předepsat antibiotika – k akutnímu zánětu středního ucha (AOM). Pokyny Americké pediatrické akademie byly dokončeny v roce 2012 a zveřejněny v roce 2013 a vycházejí z údajů, které zvážila subkomise AAP. Vyplynulo z nich doporučení, aby amoxicilin zůstal lékem volby, pokud má být antibiotikum vůbec předepsáno, a aby možnost pozorování byla nadále zvažována za definovaných klinických okolností. Doporučenými perorálními alternativními antibiotiky byly amoxicilin/klavulanát a cefdinir (Pediatrics. 2013. doi: 10.1542/peds.2012-3488).
Od doby jednání podvýboru AAP došlo ke změnám v etiologii AOM a četnosti rezistence na antibiotika u běžných bakterií, které tuto infekci způsobují. Naše skupina v Rochesteru (stát New York) je nadále jediným pracovištěm ve Spojených státech, které provádí prospektivní hodnocení AOM; doufáme, že naše údaje lze zobecnit pro celou zemi, ale není to jisté. V Rochesteru jsme po zavedení vakcíny Prevnar 7 zaznamenali celkový pokles výskytu AOM celkově asi o 10-15 %, což poměrně dobře odpovídalo četnosti výskytu AOM způsobené Streptococcus pneumoniae zahrnující sedm sérotypů vakcíny PCV7. Poté došlo k opětovnému nárůstu infekcí AOM, z velké části způsobených sérotypem 19A, takže celková incidence AOM se do roku 2010 vrátila na téměř stejnou úroveň jako před vakcínou PCV7. Po zavedení vakcíny Prevnar 13 a dramatickém snížení nosní kolonizace sérotypem 19A – nezbytného předchůdce AOM – výskyt AOM celkově opět poklesl a ve srovnání s obdobím před vakcínou PCV7 odhaduji, že dnes zaznamenáváme asi o 20-25 % méně AOM.
Na konci roku 2017 jsme publikovali článek popisující epidemiologii AOM v éře PCV (Pediatrics. 2017 Aug. doi: 10.1542/peds.2017-0181), ve kterém jsme popsali změny v distribuci otopatogenů v čase od roku 1996 do roku 2016. Ukázalo se, že do konce roku 2016 byly dominantními bakteriemi způsobujícími AOM Haemophilus influenzae, které tvořily 60 % všech AOM (52 % zjištěných kultivací z tympanocentézy a dalších 8 % zjištěných polymerázovou řetězovou reakcí). Mezi H. influenzae ze středoušní tekutiny se produkce beta-laktamázy vyskytovala ve 45 %. Podle zásad předpovědi účinnosti antibiotik pro infekční onemocnění by tedy použití amoxicilinu ve standardní ani vysoké dávce nevedlo k eradikaci přibližně poloviny H. influenzae způsobujících AOM. V tabulce zařazené do tohoto sloupce uvádím výpočty předpokládaných výsledků léčby amoxicilinem, amoxicilinem/klavulanátem a cefdinirem na základě předpokládané skladby otopatogenů a četnosti rezistence v roce 2016. K údajům o H. influenzae jsem přidal výsledky vysoké necitlivosti S. pneumoniae u 5 % kmenů a produkce beta-laktamázy Moraxella catarrhalis u 100 % kmenů.
Striktně na základě citlivosti in vitro a známého mixu otopatogenů výpočty ukazují, že amoxicilin by mohl vést k maximálnímu vyléčení 57 %, amoxicilin/klavulanát 99 % a cefdinir 80 % léčených dětí.
Citlivost in vitro má svá omezení. Farmakodynamické výpočty by snížily předpokládanou úspěšnost všech tří antibiotik, protože k suboptimální absorpci po perorálním podání dochází u amoxicilinu a amoxicilinu/klavulanátu více než u cefdiniru, což vede k nižším než předpokládaným hladinám antibiotika v místě infekce ve středním uchu, zatímco dosažitelná hladina cefdiniru při doporučeném dávkování je někdy pod požadovanou hranicí in vitro.
K vyvážení této snížené předpokládané účinnosti má každý z otopatogenů přidruženou „míru spontánního vyléčení“, která se často uvádí jako 20 % pro S. pneumoniae, 50 % pro H. influenzae a 80 % pro M. catarrhalis. Aby však bylo jasné, tyto míry byly odvozeny převážně z hodnocení přibližně 5 dní po zahájení antibiotické léčby neúčinnými léky nebo placebem a nezohledňují skutečnou míru spontánního klinického vyléčení AOM, pokud je hodnocena v prvních dnech po začátku onemocnění (kdy bolest a horečka vrcholí), ani pokud je hodnocena o 14-30 dní později, kdy je imunitní systém téměř všech dětí vyléčen.
Výpočty také nezohledňují nadměrnou diagnostiku v klinické praxi. Pokud totiž dítě nemá AOM, pak se vyléčí bez ohledu na to, jaké antibiotikum je zvoleno. Míra nadměrné diagnostiky AOM byla hodnocena různými metodami a podléhá omezením. Celkově se však údaje a většina odborníků shodují na tom, že nadměrná diagnostika pediatry, rodinnými lékaři, lékaři urgentní péče, zdravotními sestrami a asistenty lékařů se pohybuje v rozmezí 30-50 %.
Než čtenář dojde k závěru, že podporuji nějaké konkrétní antibiotikum striktně na základě předpokládané účinnosti in vitro, rád bych uvedl, že je třeba zvážit mnoho okolností, zda antibiotikum na AOM použít a jaké antibiotikum použít, v jaké dávce a po jakou dobu. Tento sloupek pouze poukazuje na několik klíčových aktuálních faktů, které byste měli zvážit.
Dr. Michael E. Pichichero
Dr. Pichichero, specialista na dětské infekční nemoci, je ředitelem Výzkumného ústavu ve Všeobecné nemocnici v Rochesteru (N.Y.). Nemá žádné relevantní finanční informace. Napište mu na e-mailovou adresu .