Výsledky po léčbě metaplastického karcinomu prsu oproti jiným podtypům

PDF

J Cancer 2020; 11(6):1341-1350. doi:10.7150/jca.40817

Výzkumný článek

Amy C. Moreno1, Yan Heather Lin2, Isabelle Bedrosian3, Yu Shen2, Gildy V. Babiera3, Simona F. Shaitelman1

1. Vědecká práce o nádorech, které se vyskytují v České republice. Oddělení radiační onkologie, The University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TX.
2. Oddělení biostatistiky, The University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TX.
3. Oddělení chirurgické onkologie, The University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TX.

Účel: Metaplastický karcinom prsu (BC) je neobvyklý, avšak agresivní histologický podtyp BC. Snažili jsme se identifikovat faktory spojené s jeho diagnostikou a porovnat léčbu a výsledky metaplastického BC s léčbou a výsledky ostatních BC a zejména triple negativního invazivního duktálního karcinomu vzhledem k tomu, jak často má triple negativní fenotyp.

Pacienti a metody: V Národní databázi onkologických dat jsme identifikovali ženy, u nichž byl v letech 2010-2014 diagnostikován invazivní BC, a pomocí univariační analýzy jsme porovnali základní charakteristiky pacientek a nádorů podle podtypu BC. Celkové přežití (OS) bylo odhadnuto pomocí Kaplan-Meierovy metody a k identifikaci nezávislých prediktorů OS byly použity multivariační Coxovy modely proporcionálních rizik.

Výsledky: Z 247 355 případů bylo 2 084 (0,8 %) metaplastických BC, 55 998 (23 %) triple negativních BC a 77 % ostatních BC. Ve srovnání s nemetaplastickým BC byly ženy s metaplastickým BC v době diagnózy častěji starší (medián věku 62 vs. 59 let), měly ≥ 1 komorbidní onemocnění (22 % vs. 18 %) a byly příjemkyněmi zdravotního pojištění (41 % vs. 33 %; P<0,001). Metaplastické BC měly tendenci být bazální (77 %) a ve srovnání s triple-negativními nebo jinými BC byly metaplastické BC spojeny s vyšším klinickým stavem T (cT3-4, 18 % vs. 11 %, 8 %), bez klinického postižení uzlin (cN0, 86 %, 77 %, 80 %), bez lymfovaskulární invaze (72 %, 65 %, 62 %) a s nádory vysokého grade (71 %, 77 %, 35 %) (P<0,001). Většina metaplastických BC byla léčena mastektomií (58 %), disekcí sentinelové uzliny (65 %), ozařováním hrudní stěny nebo prsu (74 %) a chemoterapií (75 %) jako adjuvantní léčbou (60 %). Při mediánu doby sledování 44,5 měsíce byla míra OS nižší u metaplastického BC než u triple negativního nebo jiného BC ve všech klinických stadiích po 5 letech (stadium I, 85 %, 87 %, 91 %; II, 73 %, 77 %, 87 %; III, 43 %, 53 %, 75 %) a po 3 letech (stadium IV, 15 %, 22 %, 64 %; P<0,001). Při multivariační analýze byly rostoucí věk, pokročilé klinické stadium, lymfovaskulární invaze, disekce axilárních (vs. sentinelových) uzlin a absence ozařování nebo chemoterapie spojeny s horšími výsledky u metaplastického BC. Rozsah chirurgického zákroku ovlivnil přežití u triple negativního a jiného BC, ale ne u metaplastického BC.

Závěr: Výsledky u metaplastického BC jsou navzdory moderní léčbě stále horší než u ostatních podtypů BC. Optimalizace možností systémové léčby, která byla významným prediktorem přežití, by měla být prioritou při léčbě metaplastického BC.

Klíčová slova: metaplastický karcinom prsu, triple negativní karcinom prsu, výsledky léčby karcinomu prsu, radioterapie, chemoterapie.

Úvod

Ačkoli je karcinom prsu nejčastější onkologickou diagnózou postihující ženy, s více než 268 000 zdokumentovanými případy ročně, metaplastický karcinom prsu (BC) tvoří méně než 1-2 % všech případů karcinomu prsu. Klinicky se metaplastický BC projevuje jako rychle rostoucí prsní útvar s komplexní echogenitou (tj. solidní a cystickou složkou) na ultrazvuku a útvarem s vysokou hustotou na mamografii. Histologicky se metaplastický BC skládá z heterogenní populace nádorů, které lze klasifikovat podle přítomnosti neglandulárních nebo mezenchymálních typů buněk nebo podle další kategorizace na podtypy v závislosti na přítomnosti různých znaků, jako jsou osteoklastické obrovské buňky nebo vřetenovité buňky.

Při prezentaci je míra klinického postižení lymfatických uzlin u metaplastického BC obvykle nízká. Metaplastický BC je však častěji diagnostikován v pokročilých klinických stadiích kvůli větším primárním nádorům ve srovnání s jinými BC a je spojen s vyšší mírou chemorezistence, vzdálených metastáz a horším celkovým přežitím (OS). U metaplastického BC je obzvláště vysoká prevalence triple-negativního receptorového statusu neboli absence estrogenového receptoru, progesteronového receptoru a amplifikace receptoru pro lidský epidermální růstový faktor 2 (HER2). Bez cílených proteinů je léčba metaplastického BC stále náročná. Prospektivní údaje pro výběr nejlepší léčby metaplastického BC jsou vzhledem k vzácnosti této diagnózy omezené. Místo toho byla většina současných standardů léčby metaplastického BC extrapolována na základě výsledků malých sérií z jednotlivých institucí nebo kazuistik. Využili jsme proto Národní databázi onkologických dat (NCDB), která zachycuje přibližně 70 % všech diagnostikovaných případů rakoviny ve Spojených státech, k vyhodnocení charakteristik, léčby a výsledků na základě léčby a vlastností nádoru u pacientů s metaplastickým BC ve srovnání s pacienty s triple negativním BC a všemi ostatními podtypy BC. Použili jsme také multivariační analýzu k identifikaci nezávislých prediktorů přežití u žen s metaplastickým BC.

Zdroj dat a výběr souboru

NCDB, společný projekt založený v roce 1989 Komisí pro rakovinu Amerického kolegia chirurgů a Americkou onkologickou společností, shromáždil onkologická data z přibližně 1 500 akreditovaných zařízení ve Spojených státech, celkem přes 34 milionů záznamů. Dostupné informace o pacientech jsou deidentifikované, a proto jsou vyňaty z dohledu nad ochranou člověka ze strany institucionální revizní komise.

Kritéria výběru použitá pro tuto studii jsou uvedena na obrázku 1. Do studie byly zahrnuty ženy ve věku 18 let a starší, u nichž byl v letech 2010 až 2014 diagnostikován invazivní karcinom prsu. Pacientky s neznámým stavem hormonálních (estrogenových a progesteronových) receptorů (HR) byly vyloučeny. Dalšími důvody pro vyloučení byly chybějící informace týkající se operace, chemoterapie nebo klinického stagingu podle 6. nebo 7. vydání American Joint Committee On Cancer (AJCC). Pacientky byly poté rozděleny do tří skupin: 1-metaplastický BC (s histologickými kódy 8575 nebo 8573), 2- triple-negativní BC (TNBC, který zahrnoval pouze nemetaplastické histologie) a 3- všechny ostatní typy BC. Termín „nemetaplastický BC“ byl použit pro označení triple-negativního BC a ostatních BC dohromady.

Proměnné

Informace získané a analyzované z NCDB zahrnovaly věk pacientky v době diagnózy, rok diagnózy, rasu, Charlsonův/Deyův index komorbidity, stav zdravotního pojištění, mediánový příjem domácnosti a typ ošetřujícího zařízení (dichotomizovaný na akademické/výzkumné versus neakademické). Klinicko-patologické charakteristiky zahrnovaly klinické označení AJCC T a N (nodální), celkovou skupinu klinických stadií AJCC, stav HR, stav receptoru HER2, stupeň nádoru a lymfovaskulární invazi (LVSI). Molekulární podtypy byly definovány jako HR(+)/HER2(-), HER2(+), triple-negativní (estrogenový receptor(-), progesteronový receptor (-), HER2(-)) nebo neznámé. Pacientky s metaplastickým BC s triple-negativním stavem receptorů byly označeny jako tn-metaplastický BC, aby se odlišily od nemetaplastického TNBC. Primární léčba zahrnovala operaci (buď prs zachovávající, mastektomii, nebo žádnou), radioterapii se zařazením nebo bez zařazení ozařování regionálních uzlin, použití chemoterapie (neoadjuvantní, adjuvantní nebo žádné) a hormonální léčbu. Chirurgické řešení axily bylo definováno buď jako disekce axilárních uzlin (ALND), kdy bylo odstraněno 10 nebo více lymfatických uzlin, nebo disekce sentinelové uzliny (SLND), kdy bylo odstraněno <10 lymfatických uzlin.

Statistická analýza

K vyhodnocení potenciálních asociací mezi demografickými, nádorovými a klinickými charakteristikami a diagnózou metaplastického BC byla použita univariační analýza s použitím chí-kvadrát testu pro kategoriální proměnné a t-testu/analýzy rozptylu nebo jejich protějšků neparametrických přístupů (Wilcoxon rank-sum nebo Kruskal-Wallis) pro spojité proměnné. OS bylo definováno jako doba od stanovení diagnózy do okamžiku úmrtí. Doba OS u přeživších pacientů byla pravostranně cenzorována v době posledního kontaktu. Rozdělení OS bylo odhadnuto Kaplanovou-Meierovou metodou. K testování rozdílu v přežití mezi skupinami byl použit log-rank test. Na OS byly provedeny regresní analýzy údajů o přežití založené na Coxově modelu proporcionálních rizik. Vícerozměrný Coxův model proporcionálních rizik byl získán tak, že byl nejprve zahrnut počáteční soubor kandidátních prediktivních proměnných s hodnotou P < 0,05 v jednorozměrné analýze. Poté byla použita postupná zpětná eliminace s hladinou významnosti Waldova chí-kvadrátu 0,05 pro efekt, který má zůstat v modelu.

Analýzy přežití byly provedeny v rámci každého z typů karcinomu zvlášť.

Lokalita a typ zařízení nebyly zahrnuty do procesu výběru modelu metaplastického BC, protože ani jeden z faktorů nebyl pro tuto skupinu statisticky významný v univariantním nastavení a pro pacienty mladší 40 let nebyly k dispozici úplné údaje. Abychom zjistili, zda podrobnosti systémové léčby a ozařování ovlivňují výsledky u pacientů s metaplastickým BC, provedli jsme na této kohortě analýzy podskupin, abychom zhodnotili potenciální vliv sekvence chemoterapie a rozsahu ozařovaných cílů na OS. Všechny testy byly dvouvýběrové a statistická významnost byla definována jako hodnota P <0,05. SAS verze 9.4 (SAS Institute, Cary, NC) a S-Plus verze 8.2 (TIBCO Software Inc., Palo Alto, CA) byly použity k provedení výpočtů pro všechny analýzy.

Charakteristika souboru a nádorů

V letech 2010-2014 jsme identifikovali 247 355 žen s diagnózou invazivního karcinomu prsu, z nichž 0,8 % (n=2 084) mělo metaplastický BC, 23 % (n=55 998) TNBC a 77 % (n=189 273) mělo jiný BC. Sociodemografické, klinické a patologické charakteristiky pacientů a charakteristiky léčby nádoru podle typu BC jsou uvedeny v tabulce 1. Medián věku byl 63 let (rozmezí 22-90) u žen s metaplastickým BC a 59 let (rozmezí 18-90) u žen s TNBC i jiným BC. Ženy s metaplastickým BC měly častěji skóre komorbidity ≥ 1 (22 % vs. 18 % TNBC vs. 16 % ostatní BC) a měly veřejné pojištění (50 % vs. 42 % TNBC vs. 41 % ostatní BC) (vše P<0,001). Diagnóza metaplastického BC nebo TNBC byla častěji spojena s černošskou rasou než ostatní BC (18 % vs. 21 % vs. 11 %, P<0,001).

Významné rozdíly v klinickém stadiu onemocnění a vlastnostech nádoru byly pozorovány podle typu nádoru. Metaplastický BC byl často diagnostikován v pokročilejším stadiu, přičemž pouze 31 % pacientů s metaplastickým BC mělo klinické stadium onemocnění I oproti 46 % pacientů s TNBC a 54 % pacientů s jiným BC (P<0,001). Tento vzorec zřejmě koreloval s vyšším výskytem větších nádorů ve skupině metaplastického BC (cT3-4, 18 % vs. 11 % vs. 8 %, v tomto pořadí), ale přítomnost klinického postižení uzlin byla u metaplastického BC nejnižší (cN1-3, 14 % vs. 23 % vs. 20 %, v tomto pořadí) (vše P<0,001). Na rozdíl od klinického uzlinového stavu byla míra patologického uzlinového postižení mírně nižší u metaplastického BC a TNBC, ale dvojnásobná u ostatních BC (pN1-3, 18 % vs. 26 % vs. 40 %, v uvedeném pořadí, P<0,001). Pokud jde o stav receptorů, 77 % skupiny metaplastických BC mělo tn-metaplastický BC, což je 3,4krát více než skupina nemetaplastických BC (23 %), z nichž HR(+)/HER2(-) byl nejčastější molekulární podtyp v 59 % (P<0,001). Navíc pouze 5 % metaplastických BC bylo HER2(+) ve srovnání s 16 % nemetaplastických BC. Metaplastický BC i TNBC měly téměř dvojnásobný podíl nádorů 3. stupně ve srovnání s ostatními BC (71 %, 77 %, resp. 35 %, P<0,001) a metaplastický BC měl nižší míru LVSI ve srovnání s TNBC a ostatními BC (13 %, 20 %, resp. 24 %, P<0,001).

Léčba podle typu karcinomu prsu

Většina pacientek (99 %) podstoupila onkologickou operaci prsu, včetně chirurgického zhodnocení axily (97 %). Mastektomie byla častěji použita ve skupině metaplastického BC (58 % vs. 47 % TNBC vs. 51 % ostatní BC, P<0,001), stejně jako SLND (65 % vs. 62 % TNBC vs. 58 % ostatní BC; P<0,001). Regionální ozáření uzlin bylo častěji použito jako součást léčby u jiných BC než u metaplastických BC a TNBC (26 %, 27 % a 34 %; P<0,001).

Co se týče systémové léčby, neoadjuvantní chemoterapie byla použita téměř dvakrát častěji u metaplastických BC a TNBC než u jiných BC (16 %, 23 %, 9 %; P<0,001) a přibližně čtvrtina všech žen nedostala žádnou chemoterapii. Hormonální terapie byla nejméně často použita u TNBC (2 %), ale byla součástí léčebného paradigmatu u 11 % metaplastického BC a 55 % ostatních případů BC.

Analýza přežití

Medián doby sledování byl 44,5 měsíce. Pacienti s metaplastickým BC měli významně horší neupravené OS bez ohledu na klinické stadium (obr. 2). Odhady pětiletého OS pro pacienty s metaplastickým BC, TNBC a ostatními BC se stadiem onemocnění I byly 85 %, 87 % a 91 %; pro stadium II byly 73 %, 77 % a 87 % a pro stadium III byly 43 %, 53 % a 75 % (P<0,001). Míra 3letého OS u pacientů s metastatickým onemocněním byla 2-4krát vyšší u skupin TNBC a ostatních BC, a to 30 % a 64 % ve srovnání s 15 % u metaplastického BC (P<0,001). Analyzováno bylo také přežití podle molekulárního podtypu (obr. 3). Mezi pacienty s metaplastickým BC nebyly patrné žádné rozdíly v OS podle molekulárního podtypu (HR(+)/HER2(-), HER2(+) nebo tn-metaplastický BC) (P=0,778). Naopak u nemetaplastického BC byl triple-negativní podtyp spojen s horším OS než podtypy HER+ a HR(+)/HER2(-) (P<0,001). Zdá se, že rasa také nesouvisí s přežitím u pacientek s metaplastickým BC (5letá míra OS 73 % u bělochů vs. 74 % u černochů, P=0,876), zatímco rasa souvisí s OS jak u skupiny TNBC (P<0,001), tak u ostatních BC (P<0,001; obr. 4).

V multivariační analýze zvyšující se věk, vyšší klinická klasifikace T, přítomnost klinického onemocnění uzlin nebo LVSI a léčba pomocí ALND korelovaly s horšími výsledky u pacientek s metaplastickým BC, TNBC a jiným BC (Doplňková tabulka 1). Přidání chemoterapie a radioterapie nezávisle zlepšilo OS bez ohledu na typ karcinomu prsu. Ostatní charakteristiky pacientek a nádoru spojené s přežitím u TNBC a jiných BC, včetně rasy, komorbidit a stupně nádoru, nebyly při multivariační analýze spojeny s výsledky přežití u metaplastického BC.

Vzhledem k relativně špatným výsledkům u pacientek s metaplastickým BC byly provedeny analýzy podskupin pro skupinu metaplastického BC s cílem posoudit, zda některé léčebné modality byly spojeny se zlepšením výsledků. Po úpravě podle stavu uzlin (cN0 vs. N+) byla léčba agresivnějším axilárním chirurgickým zákrokem (ALND vs. SLND) spojena s horšími výsledky, což je jev, který byl pozorován i u TNBC a jiných BC (tabulka 2). Mezi pacientkami, které podstoupily radioterapii, neměla léčba s ozařováním regionálních uzlin vs. ozařování pouze prsu nebo hrudní stěny významný vliv na výsledky u pacientek s metaplastickým BC (P=0,077 a 0,200 pro klinické N0, resp. N+). Podání neoadjuvantní chemoterapie bylo spojeno s horšími výsledky než adjuvantní chemoterapie u pacientek s klinicky uzlinově negativním metaplastickým BC (HR 1,9, 95% CI 1,3-2,6, P<0.001), nikoli však u pacientek s klinicky uzlinově pozitivním metaplastickým BC (P=0,43).

Diskuse

Metaplastický karcinom prsu je vzácná, avšak obzvláště agresivní forma karcinomu prsu, zejména ve srovnání s jinými podtypy nádorů prsu. Tato jednotka onemocnění je v literatuře poměrně málo zastoupena. Rozsáhlá rešerše publikací z let 1966-1997 provedená Raysonem a kol. přinesla celkem pouze 27 případů. Velké národní databáze, jako je NCDB, jsou výhodné pro studium vzácných nádorů, jako je metaplastický BC. Incidence diagnózy metaplastického BC ve Spojených státech je však podle těchto databází stále nízká a činí méně než 500 případů ročně. V naší studii jsme zjistili, že metaplastický BC byl nejčastěji diagnostikován jako velký nádor s nepříznivými rizikovými znaky, jako je špatně diferencovaný stupeň nádoru a triple-negativní stav receptorů. Pacienti s metaplastickým BC měli významně horší přežití bez ohledu na stadium při prezentaci ve srovnání s triple-negativním a jiným BC. Přijetí chemoterapie a radioterapie byly nezávislými prediktory lepšího OS, ale zdálo se, že pořadí chemoterapie ovlivňuje výsledky, zejména u pacientů s metaplastickým BC bez klinického postižení uzlin, což potvrzuje, že někteří z těchto pacientů měli patologické postižení uzlin. Naše zjištění však mohou odrážet potenciální heterogenitu základních biologických mechanismů určujících odpověď na léčbu u této konkrétní skupiny pacientů s BC a zdůrazňují potřebu lepší stratifikace rizika a možností systémové léčby pro zlepšení výsledků.

Ačkoli většina metaplastických BC má triple-negativní fenotyp, chování metaplastických BC se zdá být ve srovnání s ostatními TNBC jedinečné. TNBC má obvykle horší prognózu než ostatní typy BC a názor, že metaplastický BC je agresivnější než TNBC, byl potvrzen mnoha menšími retrospektivními šetřeními. Tyto studie ukázaly podobné vzorce diagnózy v pokročilých stadiích u metaplastického BC ve srovnání s TNBC, a to spíše díky vyšší míře onemocnění cT3-4 než postižení uzlin, a v přehledu 46 případů metaplastického BC provedeném jednou institucí měli pacienti s metaplastickým BC významně vyšší riziko lokální recidivy onemocnění (30 % vs. 15 %; P=0,004). Tyto rysy nakonec korelovaly s horší mírou pětiletého přežití bez onemocnění (30 % vs. 90 %; P<0,001) a mírou OS (65 % vs. 87 %; P=0,002) u pacientů s metaplastickým BC ve srovnání s TNBC. Studie Surveillance Epidemiology and End Results zahrnující 1112 pacientek s metaplastickým BC rovněž prokázala horší míru přežití specifického pro karcinom po 3 letech u metaplastického BC než u TNBC (78 % vs. 84 %). Při zkoumání tn-metaplastického BC zjistili Li et al. horší přežití bez onemocnění (HR 1,48, 95% CI 1,19-1,84, P<0,01) a OS (HR 1,42 ; P<,01) u tn-metaplastického BC ve srovnání s TNBC. Naše studie, která zahrnovala jednu z dosud největších skupin pacientů s metaplastickým BC (n=2 084), tato zjištění posiluje a zdůrazňuje, že stav receptorů není nezávislým prediktorem přežití u metaplastického BC (P=0.778), jako je tomu u nemetaplastického BC.

Kritickou terapeutickou složkou spojenou se zlepšením výsledků u všech pacientů s metaplastickým BC v naší studii bylo použití chemoterapie (HR 0,58, 95% CI 0,45-0,75, P<0,001). Naše zpráva je podle našich znalostí první zprávou o výsledcích u metaplastického BC na základě sekvence chemoterapie. Je pozoruhodné, že naše subanalýza zjistila, že zejména u pacientů s cN0 metaplastickým BC byla neoadjuvantní chemoterapie spojena s horším OS ve srovnání s adjuvantní chemoterapií (HR 1,88, 95% CI 1,34-2,64, P<0,001), zatímco u metaplastického BC s klinicky pozitivními uzlinami neměla sekvence chemoterapie žádný vliv. Jedním z možných vysvětlení může být, že naši pacienti s metaplastickým BC měli vyšší klinický stav T, který byl v jiných zprávách spojen s nižší mírou patologické kompletní odpovědi a následnými horšími výsledky přežití. Navíc metody klinického stagingu (tj. pouhé fyzikální vyšetření, začlenění ultrasonografie) mohou do populace s klinickým stavem N0 vnést heterogenitu tím, že přehlédnou skutečnou zátěž uzlinovým onemocněním, což samo o sobě může být spojeno s horšími výsledky. Celkově se uvádí, že odpověď metaplastického BC na neoadjuvantní chemoterapii dosahuje pouhých 18 %, což je mnohem méně než známá míra odpovědi u TNBC na chemoterapeutické režimy založené na antracyklinech a taxanech.

Na základě horšího přežití a relativně rychlého rozvoje vzdáleného metastatického šíření ve srovnání s jinými podtypy karcinomu prsu, které byly zaznamenány v naší studii i v jiných zprávách, je u metaplastického BC jasně patrná potřeba lepších možností systémové léčby. Transkripční profilování ukázalo, že tento podtyp karcinomu vykazuje nádorový podpis s charakteristikami podobnými kmenovým buňkám, častými aberacemi v dráze PI3K/AKT/mTOR a nadměrnou expresí vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF). Tyto charakteristiky jsou podobné těm, které se vyskytují u mezenchymálních TNBC. Probíhají slibné snahy o nalezení alternativních režimů systémové léčby pro tyto pacienty, včetně nedávné studie fáze I, která prokázala lepší míru objektivní odpovědi na liposomální doxorubicin, bevacizumab (monoklonální protilátka proti VEGF-A) a everolimus (inhibitor mTOR) u pacientů s metaplastickým TNBC s aberací dráhy PI3K.

Co se týče lokální léčby, v naší studii byla u metaplastického BC častěji použita mastektomie, která však nebyla spojena se zlepšením přežití ve srovnání s prs zachovávající operací. Rovněž nebyl zjištěn žádný přínos pro přežití z léčby, která zahrnovala ALND oproti SLND. Významným prediktorem přežití však byla radioterapie, přičemž u pacientek s metaplastickým BC léčených adjuvantní radioterapií byla pravděpodobnost úmrtí o 30 % nižší než u pacientek, které ozařování nedostaly. Mezi relevantní omezení naší analýzy radioterapie patří neznámé podrobnosti týkající se plánování léčby, zvolené modality, zajištění kvality nebo toho, zda byly použity techniky, jako je hluboké inspirační zadržení dechu. Zatímco v NCDB nelze zkoumat lokoregionální recidivu, institucionální série 113 pacientů s metaplastickým BC (54 %, kteří podstoupili radioterapii) ukázala, že ozáření bylo jediným faktorem, který koreloval se snížením lokoregionální recidivy (relativní riziko bez ozáření 3.1; 95% CI 1,13-9,88, P=0,027).

Naše výsledky by měly být interpretovány s opatrností vzhledem k tomu, že neznáme, které chemoterapeutické režimy byly použity, délku léčby ani odpověď na neoadjuvantní chemoterapii, protože tyto informace nejsou v NCDB k dispozici. Uvědomujeme si také omezení klinicko-patologických rizikových faktorů zachycených v NCDB, bez nichž nemusí být možné plně charakterizovat klinické rozdíly, které jsou příčinou některých námi zjištěných rozdílů ve výsledcích, jako jsou horší výsledky přežití při ALND i při kontrole stavu lymfatických uzlin. Ačkoli byl náš vzorek pacientů s metaplastickým BC ve srovnání s nemetaplastickými studiemi malý, jde paradoxně také pravděpodobně o dosud největší existující studii zkoumající tuto otázku vzhledem k omezenému počtu pacientů s metaplastickým BC uváděnému v institucionálních sériích. K pochopení biologické predispozice k metastatickému šíření u metaplastického BC a k ověření našich zjištění v samostatných souborech dat pacientů s metaplastickým BC jsou zapotřebí další výzkumy.

Náš současný standard péče zjevně není pro tuto jedinečnou populaci nádorů adekvátní a získání randomizovaných údajů o metaplastickém BC bude v budoucnu vzhledem k malému počtu pacientů vyžadovat společné úsilí. NCDB poskytuje pozoruhodnou výhodu, kterou je možnost studovat vzorce léčby a výsledky spojené se vzácnou diagnózou. S 2 084 jedinci s metaplastickým BC v této kohortě se jedná o jeden z největších výzkumů metaplastického BC zaznamenaných v moderní době. Přežití těchto pacientů je ve srovnání s pacienty s jakýmkoli jiným typem BC špatné, a přestože tato skutečnost pravděpodobně vybízí k zařazení agresivní léčby, naše studie naznačuje, že rozsáhlejší lokálně-regionální léčba (např. ALND nebo ozařování regionálních uzlin) by měla být pečlivě zvážena případ od případu. Celkově lze říci, že použití systémové léčby má zásadní význam pro léčbu metaplastického BC bez ohledu na uzlinovou zátěž a vývoj účinné cílené léčby založené na analýze genomického profilu nádoru je příslibem do budoucna.

Přílohový materiál

Přílohová tabulka.

Poděkování

Zvlášť děkujeme Christine Wogan za redakční pomoc.

Financování

Podpořeno částečně grantem Cancer Center Support (Biostatistics Core) CA016672 od National Cancer Institute, National Institutes of Health, pro The University of Texas MD Anderson Cancer Center.

Konkurenční zájmy

Autoři prohlásili, že nemají žádný konkurenční zájem.

1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2018. CA Cancer J Clin. 2018;68(1):7-30

2. Yerushalmi R, Hayes MM, Gelmon KA. Karcinom prsu – vzácné typy: přehled literatury. Ann Oncol. 2009;20(11):1763-1770

3. Günhan-Bilgen I, Memiş A, Ustün EE, Zekioglu O, Ozdemir N. Metaplastický karcinom prsu: klinické, mamografické a sonografické nálezy s histopatologickou korelací. AJR Am J Roentgenol. 2002;178(6):1421-1425

4. Jung S-Y, Kim HY, Nam B-H. et al. Horší prognóza pacientek s metaplastickým karcinomem prsu než ostatních pacientek s triple-negativním karcinomem prsu. Breast Cancer Res Treat. 2010;120(3):627-637

5. Wargotz ES, Norris HJ. Metaplastické karcinomy prsu: V. Metaplastický karcinom s osteoklastickými obrovskými buňkami. Hum Pathol. 1990;21(11):1142-1150

6. Wargotz ES, Norris HJ. Metaplastické karcinomy prsu. I. Karcinom produkující matrix. Hum Pathol. 1989;20(7):628-635

7. Wargotz ES, Deos PH, Norris HJ. Metaplastické karcinomy prsu. II. Vřetenobuněčný karcinom. Hum Pathol. 1989;20(8):732-740

8. Lee H, Jung S-Y, Ro JY. et al. Metaplastický karcinom prsu: klinicko-patologické rysy a jeho prognóza. J Clin Pathol. 2012;65(5):441-446

9. He X, Ji J, Dong R. et al. Prognosis in different subtypes of metaplastic breast cancer: a population-based analysis. Breast Cancer Res Treat. October. 2018

10. Národní onkologická databáze.

11. Chagpar AB, Scoggins CR, Martin RCG. et al. Factors Determining Adequacy of Axillary Node Dissection in Breast Cancer Patients. Breast J. 2007;13(3):233-237

12. Zjistit, jaká je situace v této oblasti. Bembenek A, Schlag PM. Disekce lymfatických uzlin u karcinomu prsu. Langenbeck’s Arch Surg. 2000;385(4):236-245

13. Lymfatická lymfologie. Woolson RF. Statistické metody pro analýzu biomedicínských dat. New York, USA: John Wiley & Sons. 1987

14. Kaplan EL, Meier P. Nonparametric Estimation from Incomplete Observations NONPARAMETRIC ESTIMATION FROM INCOMPLETE OBSERVATIONS*. Zdroj J Am Stat Assoc. 1958;53(282):457-481

15. Mantel N. Vyhodnocení dat o přežití a dvě nové pořadové statistiky vznikající při jeho posuzování. Cancer Chemother Rep. 1966;50(3):163-170

16. Srov. např. D.R. C. Regresní modely a tabulky životnosti. Coxovy tabulky života. 1972;2:187-220

17. Rayson D, Adjei AA, Suman VJ, Wold LE, Ingle JN. Metaplastický karcinom prsu: prognóza a odpověď na systémovou léčbu. Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol. 1999;10(4):413-419

18. Bilimoria KY, Stewart AK, Winchester DP, Ko CY. The National Cancer Data Base: a powerful initiative to improve cancer care in the United States (Národní databáze onkologických onemocnění: účinná iniciativa ke zlepšení onkologické péče ve Spojených státech). Ann Surg Oncol. 2008;15(3):683-690

19. Ong CT, Campbell BM, Thomas SM. et al. Metaplastic Breast Cancer Treatment and Outcomes in 2500 Patients: A Retrospective Analysis of a National Oncology Database (Retrospektivní analýza národní onkologické databáze). Ann Surg Oncol. 2018;25(8):2249-2260

20. Dietze EC, Sistrunk C, Miranda-Carboni G, O’Regan R, Seewaldt VL. Triple-negativní karcinom prsu u afroamerických žen: rozdíly versus biologie. Nat Rev Cancer. 2015;15(4):248-254

21. Rakha EA, El-Sayed ME, Green AR, Lee AHS, Robertson JF, Ellis IO. Prognostické markery u triple negativního karcinomu prsu. Cancer. 2007;109(1):25-32

22. ROJAS K, STUCKEY A. Epidemiologie a rizikové faktory rakoviny prsu. Clin Obstet Gynecol. 2016;59(4):651-672

23. Liao H-Y, Zhang W-W, Sun J-Y, Li F-Y, He Z-Y, Wu S-G. Klinicko-patologické vlastnosti a výsledky přežití různých histologických podtypů u trojitě negativního karcinomu prsu. J Cancer. 2018;9(2):296-303

24. El Zein D, Hughes M, Kumar S. et al. Metaplastický karcinom prsu je agresivnější než triple-negativní karcinom prsu: A Study From Single Institution and Review of Literature. Clin Breast Cancer. 2017;17(5):382-391

25. Liedtke C, Mazouni C, Hess KR. et al. Odpověď na neoadjuvantní léčbu a dlouhodobé přežití u pacientek s triple-negativním karcinomem prsu. J Clin Oncol. 2008;26(8):1275-1281

26. Cortazar P, Zhang L, Untch M. et al. Pathological complete response and long-term clinical benefit in breast cancer: the CTNeoBC pooled analysis. Lancet. 2014;384(9938):164-172

27. Fisher B, Brown A, Mamounas E. et al. Effect of preoperative chemotherapy on local-regional disease in women with operable breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 [Vliv předoperační chemoterapie na lokální regionální onemocnění u žen s operabilním karcinomem prsu: výsledky projektu National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18]. J Clin Oncol. 1997;15(7):2483-2493

28. Chen IC, Lin CH, Huang CS. et al. Nedostatečná účinnost systémové chemoterapie při léčbě metaplastického karcinomu prsu v moderní době. Breast Cancer Res Treat. 2011;130(1):345-351

29. Hennessy BT, Gonzalez-Angulo A-M, Stemke-Hale K. et al. Characterization of a naturally occurring breast cancer subset enriched in epithelial-to-mesenchymal transition and stem cell characteristics [Charakterizace přirozeně se vyskytující podskupiny karcinomu prsu obohacené o vlastnosti epiteliálního přechodu v mezenchymální buňky a kmenové buňky]. Cancer Res. 2009;69(10):4116-4124

30. Prat A, Parker JS, Karginova O. et al. Phenotypic and molecular characterization of the claudin-low intrinsic subtype of breast cancer. Breast Cancer Res. 2010;12(5):R68

31. Vědecké studie o rakovině prsu. Yu K-D, Zhu R, Zhan M. et al. Identification of prognosis-relevant subgroups in patients with chemoresistant triple-negative breast cancer. Clin Cancer Res. 2013;19(10):2723-2733

32. Srov. např. Basho RK, Yam C, Gilcrease M. et al. Comparative Effectiveness of an mTOR-Based Systemic Therapy Regimen in Advanced, Metaplastic and Nonmetaplastic Triple-Negative Breast Cancer. Oncologist. 2018;23(11):1300-1309

33. Basho RK, Gilcrease M, Murthy RK. et al. Targeting the PI3K/AKT/mTOR Pathway for the Treatment of Mesenchymal Triple-Negative Breast Cancer. JAMA Oncol. 2017;3(4):509

34. Bergom C, Currey A, Desai N, Tai A, Strauss JB. Deep Inspiration Breath Hold: Techniques and Advantages for Cardiac Sparing During Breast Cancer Irradiation (Hluboké zadržení dechu při vdechu: techniky a výhody pro šetření srdce při ozařování karcinomu prsu). Front Oncol. 2018;8:87

35. Latty D, Stuart KE, Wang W, Ahern V. Review of deep inspiration breath-hold techniques for the treatment of breast cancer. J Med Radiat Sci. 2015;62(1):74-81

36. Srov. např. Leyrer CM, Berriochoa CA, Agrawal S. et al. Prediktivní faktory na výsledky u metaplastického karcinomu prsu. Breast Cancer Res Treat. 2017;165(3):499-504

37. Takala S, Heikkilä P, Nevanlinna H, Blomqvist C, Mattson J. Metaplastický karcinom prsu: Prognóza a odpověď na systémovou léčbu u metastatického onemocnění. Breast J. 2019;25(3):418-424

38. Harper NW, Hodges KB, Stewart RL. et al. Adjuvantní léčba triple-negativního metaplastického karcinomu prsu týdenní chemoterapií paklitaxelem a platinou: Zpětný přehled případů z jednoho pracoviště. Clin Breast Cancer. May. 2019

Kontakt na autora

.