Tabulka obsahu

Klíčová slova

Léze nohou, bolest nohou, systémová skleróza

Úvod

Systémová skleróza (SSc) je chronické devastující multiorgánové onemocnění charakterizované cévními abnormalitami, fibrózou a imunitní dysregulací. Komplikace spojené s horními končetinami u SSc jsou dobře popsány, avšak problémy nohou jsou ve výzkumu sklerodermie často opomíjeny. Vředy na nohou byly zaznamenány u revmatoidní artritidy a diabetu, dvou onemocnění, jejichž patogeneze postižení nohou se zdá být blízká SSc . I když to nebylo specificky studováno, léze nohou u pacientů se sklerodermií mohou mít základní patofyziologické mechanismy jako revmatoidní artritida a diabetes .

Předpokládá se, že u revmatoidní artritidy mezi mechanismy, které by mohly vést k lézím nohou, patří změněné rozložení tlaku v důsledku synovitidy a deformity, posun fibro-tukové výstelky na MTP a atrofie plantárního tuku .

U pacientů s diabetem jsou léze nohou výsledkem více faktorů a souvisejí s řadou rizikových faktorů, jako je periferní neuropatie, vaskulární insuficience a fyziologická opatření . Omezený počet výzkumů, které se dříve zabývaly vředy dolních končetin, se nezaměřoval specificky na bolest nebo lézi nohou . Sari-Kouzel a kol. patřili mezi několik málo výzkumníků, kteří uváděli charakter problémů s chodidly u svých pacientů se SSc. Bolesti nohou pozorovali u 82 %, Raynaudův syndrom u 86 % a digitální vřed u 26,1 % svých subjektů . U SSc vedou cévní komplikace, jako je Raynaudův fenomén, k digitálnímu vředu, kalcinóze (vředu), gangréně a amputaci na noze. Mechanické komplikace, jako jsou hyperkeratotické léze (corn a callous), mohou u SSc rovněž vést k postižení nohou .

Cílem této studie bylo pečlivě posoudit prevalenci a charakter komplikací nohou u pacientů se sklerodermií, kteří byli zaregistrováni ve studii, a dále zhodnotit souvislost problémů nohou s postižením dalších orgánů.

Materiál a metody

V této prospektivní kohortě pacientů se sklerodermií bylo na přítomnost problémů s chodidly hodnoceno 133 pacientů, kteří byli navštíveni v období od září do listopadu 2014. Demografické, základní a paraklinické údaje byly získány z registru sklerodermie v dané instituci. Všichni pacienti museli splňovat klasifikační kritéria American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism (ACR/EULAR 2013) pro SSc, aby mohli být zařazeni do studie . Klasifikace podskupin byla provedena podle studie Le Roy, et al.

Definice orgánového postižení

Cévní postižení bylo definováno jako přítomnost Raynaudova fenoménu pozorovaného lékařem, digitálního důlkového vředu, teleangiektázie, ulcerace nebo gangrény. Kožní postižení zjištěné při fyzikálním vyšetření bylo hodnoceno na základě modifikovaného Rodnanova kožního skóre (mRSS). Postižení pohybového aparátu bylo definováno jako přítomnost artritidy ve více než jednom kloubu a hmatných třecích ploch šlach. Myozitida byla diagnostikována, pokud byla při fyzikálním vyšetření přítomna proximální svalová slabost nebo pokud byl přítomen některý z následujících bodů: Svalová biopsie potvrzující existenci myozitidy a elektromyogram s myopatickým obrazem nebo zvýšené sérové enzymy odrážející svalové onemocnění. Postižení gastrointestinálního systému bylo definováno jako; dysmotilita jícnu, pokud byla pozorována dilatace jícnu při radiografickém hodnocení nebo na základě výsledků manometrie. Plicní postižení zahrnovalo intersticiální plicní onemocnění (ILD) definované jako přítomnost oboustranné bazální fibrózy na rentgenovém snímku hrudníku nebo na snímcích počítačové tomografie s vysokým rozlišením (HRCT) a/nebo restriktivní vzorec na testu plicních funkcí, tj. forsírovaná vitální kapacita (FVC) menší než 70 % predikované hodnoty, a zvýšení PAP naměřené echokardiograficky > 40 mmHg. Postižení srdce bylo definováno jako perikarditida a levá ejekční frakce

Definice problémů s nohama

Všichni pacienti byli dotazováni na bolest nohou nebo vřed. Byli požádáni o vyplnění předem připraveného formuláře revmatologem (H.P) za účelem zdokumentování informací o jejich problémech s nohama. Pacienti, jejichž bolest nohou byla reprodukovatelná při tlaku na lézi uvažovanou ve studii, a pacienti s bolestí nohou související s plantární fasciitidou nebo artritidou byli vyloučeni.

Kromě vyšetření revmatologem byl snímek, který byl pořízen z každé léze na noze, prohlédnut dermatologem (GH. G). Za léze na chodidle byly považovány jak digitální, tak nedigitální plantární léze. Léze na chodidle byly systematicky hodnoceny ve třech oblastech 1- přední část chodidla (oblast, která obsahuje pět prstů a metatarz), 2- střední část chodidla a 3- zadní část chodidla (pata).

Léze na chodidle jsme klasifikovali na dvě vaskulární a nevaskulární (mechanické) léze. Mezi nevaskulární léze patřily hyperkeratotické léze (rohovina, kalus), které vznikají mechanickým tlakem nebo třením na kůži . Kornatění je dobře ohraničená hyperkeratotická léze s centrálním kónickým jádrem keratinu, která způsobuje bolest a zánět. Kalus je difuzní hyperkeratotická oblast s relativně rovnoměrnou tloušťkou a špatně definovaným okrajem. Obvykle se nachází pod hlavičkami metatarzů, v místě tření, dráždění a tlaku. Stejně jako u rukou patří mezi cévní léze nohou jizva na špičce prstu, teleangiektázie, vřed a gangréna nebo amputace a kalcinóza. Mechanické léze na nohou jsou hyperkeratotické léze, mozoly a tvorba rohoviny v oblasti metatarzů, středního a zadního chodidla. Obrázek 1 ukazuje digitální léze a nedigitální plantární léze.

Serologické studie

K provedení analýzy byly použity vzorce ANA v sérech technikou nepřímé imunofluorescence přes játra Mosaic HEp-20-10 (opice) a byly detekovány Anti-centromere Abs (ACA), anti-Topoisomerase I Abs (Anti-TOPO I) pomocí liniové imunoanalýzy .

Statistická analýza

K porovnání kategorických údajů byl použit Chi-kvadrát a chvostový Fisherův přesný test. K vyhodnocení síly asociace dat byl použit poměr šancí (OR) s 95% intervalem spolehlivosti (CI).

K porovnání spojitých proměnných byl použit Studentův t-test a při absenci předpokladu normality byla provedena analýza pomocí Mannova-Whitneyho testu. Použili jsme vícerozměrnou analýzu pro proměnné, které vykazovaly signifikantní rozdíl na hladině p

Demografické charakteristiky

Ze 133 pacientů mělo 32 (24 %) bolest nohou, která byla dostatečně silná, aby vyhledali lékařskou pomoc (tabulka 1). Pacienti s bolestí nohou byli mladší než pacienti bez bolesti nohou (34,5 ± 11,3 a 40,8 ± 13,3, p

Výskyt Raynaudova syndromu na noze u pacientů s bolestí nohou ve srovnání s pacienty bez bolesti ukázal významný rozdíl, (59,4 %, resp. 1 %, p

Cévní léze byly zjištěny celkem u 31 (23,3 %) pacientů, z nich 23 (71,9 %) udávalo bolest a 8 (7,9 %) nemělo bolest nohou. Rozdíl byl statisticky významný (p

Klasifikace a znaky léze nohy

Cévní léze nohy byly pozorovány proximálně v oblasti prstů a přednoží. Mechanické léze chodidla převažovaly v oblasti metatarzů a zadní části chodidla. Obrázek 2 zobrazuje podrobnější údaje o lézích nohy pacientů.

Nezjistili jsme žádné rozdíly podle věku, pohlaví, podskupin onemocnění, objektivního Raynaudova fenoménu, myozitidy, gastrointestinálních příznaků, funkčních testů ledvin, EF

V multivariačním modelu si difuzní podtyp onemocnění, přítomnost teleangiektázií, kalcinózy a Raynaudova syndromu na noze udržely významnou asociaci s vaskulárním postižením nohy. Přítomnost dysmotility jícnu, amputace a Raynaudova choroba na noze byly nezávislými faktory spojenými s mechanickou lézí nohy (tabulka 3).

Diskuse

Aktuální průřezová studie prokázala, že bolest nohou je převažujícím klinickým příznakem SSc. Kliničtí lékaři by ji měli nejen vyhledávat, ale také brát jako velmi závažný příznak při léčbě onemocnění. Léze nohou, které byly pozorovány u třetiny pacientů, byly většinou doprovázeny bolestí. Výsledky této studie zdůrazňují význam bolesti nohou a lézí jako faktorů přispívajících k morbiditě u pacientů se SSc, které je třeba pečlivě vyhodnocovat. Tato studie ukázala, že korelace vaskulárních a mechanických lézí nohou s orgánovým postižením je velmi podobná. Všimli jsme si, že někteří pacienti, kteří měli léze na nohou, si na bolest nohou nestěžovali; to může být způsobeno lézí uprostřed nohy s menším tlakovým efektem.

V současné studii léze na nohou většinou vykazovaly souvislost s vaskulárními a zánětlivými projevy onemocnění. Cévní projevy onemocnění na rukou i Raynaudův fenomén na nohou a PAP > 40 mmHg byly častější u pacientů s komplikacemi na nohou. tato studie nezjistila žádnou souvislost mezi lézí na nohou a sklerodermickou renální krizí (SRC). To může být způsobeno omezeným počtem pacientů se SRC ve studii. Pokud je nám známo, neexistuje studie, která by hodnotila souvislost orgánového postižení s lézí nohou u SSc.

Zjistili jsme korelaci symptomů dysmotility jícnu s mechanickou lézí nohou. Ačkoli kauzalita jícnové dysmotility není dobře známa, za patogenetické příčiny jícnové dysmotility se považují cévní poškození, neuromuskulární dysfunkce a fibróza .

V univariantní analýze byla zjištěna korelace zánětlivých projevů onemocnění, jako jsou artritida, hmatné třecí šlachy, perikarditida a zvýšené ESR, s lézemi na chodidle. Zánětlivý charakter artritidy u pacientů se sklerodermií byl podpořen předchozími studiemi a prostřednictvím výsledků synoviální biopsie nebo dalších nových zobrazovacích nástrojů . Bylo prokázáno, že tenosynovitida u SSc může být způsobena zánětlivými nebo fibrotickými změnami šlachových pochev . Kromě toho byl při histologickém vyšetřování jako hlavní příčina perikardiálního onemocnění u pacientů se SSc uveden chronický zánět .

Vysoká prevalence anti-centromere Abs se ukázala být prediktivním faktorem pro digitální ischemickou příhodu a ztrátu digitálu u pacientů se sklerodermií ; v této studii se nám však takový vztah nepodařilo zjistit. To by mohlo být způsobeno nízkou prevalencí ACA v současné studii.

Zjistili jsme souvislost mezi lézí nohy a difuzní podskupinou onemocnění v univariační analýze a multivariační analýze. Na druhé straně byla difuzní podskupina také nezávislým faktorem spojeným s vaskulární lézí nohy. Lze spekulovat, že pacienti s difuzním onemocněním měli závažnější vaskulární prezentaci onemocnění. Vaskulární rysy onemocnění, jako je kalcinóza, Raynaudův syndrom na noze a teleangiektázie, rovněž vykazovaly nezávislou asociaci s vaskulární lézí nohy. Zajímavé je, že jsme zjistili souvislost mezi mechanickou bolestí nohou a některými vaskulárními rysy onemocnění. Na základě těchto zjištění a extrapolace z ischemie jako příčiny atrofie digitálního tukového polštářku na prstech rukou autoři spekulovali, že stejný mechanismus může vést k atrofii tukového polštářku na chodidle.

Tato studie měla určitá omezení. Počítali jsme bodovou prevalenci léze a bolesti nohou a neprováděli jsme numerické bodové hodnocení. Kumulativní výskyt léze nohou může být vyšší, než se uvádí v této studii. Dalším omezením bylo, že nebylo studováno makrovaskulární onemocnění dolních končetin. Navíc u pacientů s vysokým PAP při echokardiografickém vyšetření nebyla v rámci diagnostiky plicní hypertenze provedena katetrizace.

Problémy s chodidly jsou velmi časté a měly by být zvažovány jako součást rutinního klinického managementu SSc. Současná studie poprvé prokázala souvislost mezi bolestí nohou a postižením nohou a také postižením nohou s klinickými a paraklinickými rysy SSc. Při hodnocení pacientů s bolestí a lézí nohou by měli být pacienti s difuzní podskupinou onemocnění a vaskulárními projevy na rukou, Raynaudovým fenoménem na nohou a projevy zánětlivého onemocnění pečlivě hodnoceni z hlediska bolesti a léze nohou.

Konflikt zájmů

žádný.

1. van der Leeden M, Steultjens M, Dekker JH, Prins AP, Dekker J, et al. (2006) Poškození kloubů přednoží, bolest a postižení u pacientů s revmatoidní artritidou s potížemi nohou: role plantárního tlaku a charakteristiky chůze. Rheumatology 45: 465-469.
2. Dalal S, Widgerow AD, Evans GR (2013) The plantar fat pad and the diabetic foot – a review. Int Wound J 12: 1742-1801
3. Shanmugam VK, Price P, Attinger CE, Steen VD (2010) Lower Extremity Ulcers in Systemic Sclerosis: Charakteristiky a odpověď na terapii. Int J Rheumatol.
4. Sari-Kouzel H, Hutchinson CE, Middleton A, Webb F, Moore T a další (2001). Problémy s nohama u pacientů se systémovou sklerózou. Rheumatology 40: 410-413.
5. Reiber GE, Vileikyte L, Boyko EJ, del Aguila M, Smith DG, et al. (1995) Causal pathway for in incident lower extremity ulcers in patients with foot ulcer from two setting. Diabetes care 1: 157-162.
6. Alcacer-Pitarch B, Buch MH, Gray J, Denton CP, Herrick A, et al. (2012) Pressure and pain in scleroderma an evaluation of simple intervention (PISCES): randomized controlled trial protocol. BMC Musculoskelet Disord 13: 11.
7. Crawford F, Inkster M, Kleijnen J, Fahey T (2007) Predicting foot ulcers in patients with diabetes: A systematic review and meta-analysis (Systematický přehled a metaanalýza). QJM 100: 65-86.
8. Reidy ME, Steen V, Nicholas J (1992) Amputace dolních končetin u sklerodermie. Arch Phys Med Rehabil 73: 811-813.
9. Chathra N, Bhat RM (2017) Kukuřice u sklerodermie. Indian Dermatol Online J 8: 49-50.
10. van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, Baron M a další (2013) 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American College of Rheumatology/European League against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 65: 2737-2747.
11. LeRoy EC, Medsger TA Jr (2001) Criteria for the classification of early systemic sclerosis. J Rheumatol 28: 1573-1576.
12. Singh D, Bentley G, Trevino SG (1996) Callosities, corns, and calluses Callosities, corns, and calluses. BMJ 312: 1403-1406.
13. Freeman DB (2002) Corns and Calluses Resulting from Mechanical Hyperkeratosis. Am Fam Physician 11: 2277-2280.
14. Korn JH, Mayes M, Matucci Cerinic M, Rainisio M, Pope J, et al. (2004) Digital ulcers in systemic sclerosis: prevention by treatment withbosentan, an oral endothelin receptor antagonist. Arthritis Rheum 50: 3985-3993.
15. Sjogren RW (1994) Gastrointestinální poruchy motility u sklerodermie. Arthritis Rheum 37: 1265-1282.
16. Schumacher HR Jr. (1973) Postižení kloubů u progresivní systémové sklerózy (sklerodermie): světelná a elektronová mikroskopická studie synoviální membrány a tekutiny. Am J Clin Pathol 60: 593-600.
17. Elhai M, Guerini H, Bazeli R, Avouac J, Freire V, et al. (2012) Ultrasonografické rysy rukou u systémové sklerózy a korelace s klinickými, biologickými a radiografickými nálezy. Arthritis Care Res 8: 1244-1249.
18. Byers RJ, Marshall DA, A J Freemont AJ (1997) Perikardiální postižení u systémové sklerózy. Ann Rheum Dis 56: 393-394.
19. Herrick AL, Heaney M, Hollis S, Jayson MI (1994) Antikardiolipinové, anticentromerové a anti-Scl-70 protilátky u pacientů se systémovou sklerózou a těžkou digitální ischémií. Ann Rheum Dis 53: 540-542.

.