- Bylo vám nabídnuto vyšetření Stretch and Sweep ve 38. týdnu?
- Mohu pouze konstatovat, že tato praxe vznikla na základě tohoto přehledu s názvem „Membrane sweeping at term to promote spontaneous labour and reduce the likelihood of a formal induction of birth for postmaturity: a systematic review and meta-analysis“.
- Neprotiřečí si tvrzení „zametání membrán je účinné při podpoře spontánního porodu a tím snižuje potřebu formální indukce porodu“?
- Další velké obavy mám z toho, že autoři tvrdí, že 38. týden je „termín“ a vhodná doba pro vyvolání porodu.
- Tady jsou mé myšlenky k recenzi.
- Když jsem pokračovala ve čtení přehledu, stále jsem přemýšlela, kde se vzalo celé doporučení „38 týdnů“.
- „Není závislý na načasování nástřihu blan“, jak potom mohou tak sebevědomě navrhovat změnu pokynů tak, aby se všem ženám nabízelo natažení a nástřih v 38. týdnu?“
- Koneckonců je právem každé ženy, aby toto rozhodnutí učinila sama za sebe. Je to jejich tělo, jejich dítě, jejich volba.
Bylo vám nabídnuto vyšetření Stretch and Sweep ve 38. týdnu?
Zajímalo by mě, jaké jsou důkazy o tom, že se všem ženám nabízí vyšetření Stretch and Sweep ve 38. týdnu. Je to něco, co v Perthu dělá stále více porodníků a porodních asistentek.
Jednou z oblastí, kde se to stalo běžnou praxí, jsou porodnice, které mají stanovenou hranici 40 týdnů těhotenství, ať už je to z důvodu preferencí pečovatelů, politiky těhotenské cukrovky, politiky stáří nad 35 let atd. atd.
Mohla bych se zabývat tím, zda tyto ženy potřebují či nepotřebují vyvolání porodu, ale chci se zaměřit pouze na to, zda je nabídka roztažení a zametení (zametení blan, MS) ve 38. týdnu založená na důkazech.
Mohu pouze konstatovat, že tato praxe vznikla na základě tohoto přehledu s názvem „Membrane sweeping at term to promote spontaneous labour and reduce the likelihood of a formal induction of birth for postmaturity: a systematic review and meta-analysis“.
V jeho abstraktu autoři činí odvážný závěr, že jejich přehled :
…jasně ukazuje, že zametání blan je účinné při podpoře spontánního porodu, a tím snižuje potřebu formální indukce porodu. Výsledky tohoto přehledu však naznačují, že tento účinek je významný od 38. týdne těhotenství a není závislý na počtu nebo načasování provedených zametání blan. Jaké jsou důsledky těchto zjištění pro klinickou praxi a/nebo další výzkum? Neexistují žádné důkazy, které by potvrzovaly zvýšení mateřské nebo fetální morbidity, což naznačuje, že odstraňování membrán je bezpečný postup, který lze nabídnout všem těhotným ženám s nízkým rizikem. Doporučujeme proto, aby bylo možné snížit počet těhotenství, ve kterém je nabízeno odstranění membrán, ze 40. týdne u primipar a 41. týdne u multipar na 38. týden a dále u všech nízkorizikových žen, aniž by se zvýšilo riziko mateřské nebo fetální morbidity. To může vést ke snížení rizika nutnosti formální indukce porodu pro poporodní zralost.
Zní to skvěle! a každý, kdo si jen přečte abstrakt, by pravděpodobně začal nabízet MS všem ženám ve 38. týdnu.
S těmi větami mám ale opravdu problém: „
Neprotiřečí si tvrzení „zametání membrán je účinné při podpoře spontánního porodu a tím snižuje potřebu formální indukce porodu“?
Na jedné straně říkají, že je to indukční technika, která snižuje ostatní „formální indukční“ techniky, a na druhé straně říkají, že MS uvádí ženy do spontánního porodu.
Jistě, pokud MS funguje tak, že uvede ženy do porodu, pak je to technika indukce, a pokud tyto ženy skutečně začaly rodit spontánně, pak MS nepotřebovaly?
Mám také opravdu problém s tím, že naznačují, že MS je neformální nebo příležitostný postup. Zahrnuje vaginální vyšetření a neměla by být tímto jazykem bagatelizována.
Další velké obavy mám z toho, že autoři tvrdí, že 38. týden je „termín“ a vhodná doba pro vyvolání porodu.
Nečetli práci profesora Johna Newnhama, který uvádí, že „žádné těhotenství by nemělo skončit před 39. týdnem, pokud k tomu není velmi silný důvod“? Přiznávám, že toto je něco, co si velmi dobře uvědomuji, protože profesor Newnham pracuje v Perthu a za svou práci byl v roce 2020 oceněn titulem Senior Austrálie roku.
V každém případě jsem se rozhodla přečíst si skutečnou práci a ne jen abstrakt.
Tady jsou mé myšlenky k recenzi.
Předně jsem ráda, že autoři začali tím, že poukázali na to, že právě těhotenství, která přesahují 42. týden, mají zvýšené riziko nežádoucích příhod, a protože toto riziko je opravdu nízké, jen velmi malá část dětí je skutečně ohrožena, pokud se nenarodí před 42. týdnem.
Poukazují také na nutnost vyvážit toto velmi malé riziko s „dobře zdokumentovanými potenciálními negativními následky spojenými s formálními metodami indukce“ (str. 55).
Ale zase to slovo „formální“. Co tím myslí?“
Jak se ukazuje, myslí tím „farmakologické a invazivnější metody vyvolání porodu“ (str. 55). Skvělé, přiznali, že stahování blan je metoda vyvolání porodu a je „poněkud“ invazivní.
Takže funguje tato nefarmakologická, invazivní (osobně si myslím, že když mi někdo strká prsty do pochvy, je to velmi invazivní) technika vyvolání porodu?“
Autoři dospěli k závěru, že ano, na základě pěti z přezkoumávaných studií (De Miranda et al. 2006; Yildrim et al. 2009; Andersen et al. 2013; Ugwu et al. 2014; Zamzami a al Senani 2014) a uvedli…
„(poukázaly) na statisticky významný účinek intervence na výsledný ukazatel, který ukázal, že zametání blan bylo spojeno se zvýšením výskytu spontánního porodu. Tento účinek byl významný ve studiích, které uváděly výsledky od 72 hodin do tří týdnů po intervenci“. (s. 57))
Počkat! Tři týdny po intervenci!!!
Mohou opravdu říci, že MS fungovala, když byla provedena 3 týdny předtím, než žena začala rodit?“
Zajímavé je také to, že 2 z přezkoumávaných studií, Parlakgumus et al. 2014 a Hill et al. 2008, nezjistily statisticky významné zvýšení „spontánního“ porodu.
V podstatě druhá studie neprokázala žádný rozdíl mezi studijní a kontrolní skupinou. Došla však k závěru:
„Ačkoli celková míra výskytu předporodního protržení plodových obalů byla podobná, pacientky s protržením plodových obalů, k němuž došlo při dilataci děložního hrdla větší než 1 cm, mohou být vystaveny zvýšenému riziku předporodního protržení plodových obalů“. (Hill et al. 2008)
Tím se dostáváme k diskusi o riziku MS.
6 studií uvádělo výsledek předporodní ruptury membrán (PROM) a přehled uvádí:
„Výsledky naznačily, že v intervenční skupině existuje zvýšené riziko PROM“. (str. 58)
Což mě opět nutí obávat se nabízení MS ve 38. týdnu. Co se stane, pokud intervence skutečně povede k tomu, že ženě ve 38. týdnu prasknou blány? Bude pak případně muset vyvolávat porod, který není připraven?
Studie neuváděly krvácení a nepravidelné kontrakce, které jsou známým rizikem MS
Moje kolegyně a zkušená porodní asistentka Heather Collinsová se k riziku vyjádřila následovně:
„Ve výzkumech není zmínka o narušení slizniční zátky a zavlečení infekce; kolik žen mělo po tomto zákroku sepsi a potřebovalo antibiotika; kolik žen ztratilo spánek a bylo unaveno z podrážděné dělohy při zahájení porodu. Zjistila jsem, že ženy nejsou informovány o komplikacích roztažení a zametení a že je propagováno jako snadné provedení a jednoduchá technika. Používání minimalizujícího jazyka je součástí kontroly.“
Přehled sice informoval o císařských řezech a došel k závěru, že intervence nezpůsobila žádný rozdíl v počtu císařských řezů.
To je zajímavý bod, pokud nabízíte ženám VBAC MS ve 38. týdnu, abyste zvýšili její šance na úspěšný VBAC.
Pro získání platného souhlasu s jakoukoli intervencí během těhotenství a porodu je důležité, aby poskytovatelé zdravotní péče poskytli párům informace o rizicích a výhodách nabízené intervence. Proto opravdu doufám, že ti lékaři, kteří ve 38. týdnu nebo kdykoli jindy nabízejí roztažení a zametení, jsou upřímní ohledně rizik a přínosů.
Když jsem pokračovala ve čtení přehledu, stále jsem přemýšlela, kde se vzalo celé doporučení „38 týdnů“.
Pouze 4 z recenzovaných studií se zabývaly MS od 38. týdne Hill et al. 2008; Parlakgumus a kol. 2014; Yildrim a kol. 2; a Zamzami a kol Senani 2014, a jak jsem již uvedla, první dvě nezjistily statisticky významné zvýšení „spontánního“ porodu.
Důkazy tedy byly 50/50, ale autoři se rozhodli, že doporučí MS od 38. týdne. Někdo jiný mohl výsledky interpretovat jinak.
Sám přehled uvádí, že:
„výsledky tohoto přehledu naznačují, že tento účinek (podpora spontánního porodu a snížení formální indukce) je významný od 38. týdne a nezávisí na počtu nebo načasování provedených nástřihů plodové blány“. (str. 54)
Naštěstí pro mě existuje nově vydaný Cochrane Review 2020 o nástřihu blan, který zahrnuje všechny studie z výše uvedeného přehledu.
Tady je, co Cochrane Review zjistila:
„Závěry autorů:Membránové zametání může být účinné při dosahování spontánního nástupu porodu, ale důkazy pro to byly málo jisté. Ve srovnání s očekávaným vedením potenciálně snižuje výskyt formální indukce porodu. Otázkou zůstává, zda existuje optimální počet nástřihů blan a jejich načasování a doba těhotenství, které usnadní indukci porodu.“ (2020)
Je nešťastné, že se používají tyto termíny „spontánní nástup porodu“ a „formální indukce“, ale přehled se nedomnívá, že existují dobré důkazy, aby bylo možné navrhnout optimální načasování MS.
Na konci přehledu Cochrane uvádí:
„Pokyny orgánů včetně NICE (NICE 2008), kanadské Společnosti porodníků a gynekologů (SOGC 2013), Ministerstva zdravotnictví Jižní Austrálie (Queensland DOH 2017) a Světové zdravotnické organizace (World Health Organization 2011) uvádějí, že ženám by měla být nabídnuta možnost zametání plodových obalů v termínu porodu nebo v jeho blízkosti. Pokyny NICE uvádějí, že nástřih plodových obalů by měl být nabídnut ženám v termínu těhotenství a ženám, které porodily jedno nebo více dětí ve 41. týdnu těhotenství. Kromě toho doporučují, aby ženám bylo během předporodních návštěv nabídnuto další zametání blan, pokud se porod nerozběhne (NICE 2008).“
Přehled Cochrane také komentuje, že:
„Zametání blan se zdá být účinné při podpoře porodu, ale současné důkazy naznačují, že to celkově nenavazovalo na neasistovaný vaginální porod“.
Takže ačkoli MS může porod vyvolat a omezit jiné metody indukce, nečiní žádný rozdíl v míře jiných intervencí.
Dr Sara Wickham napsala podrobnější diskusi k tomuto poslednímu přehledu Cochrane.
Upozorňuje na další problém, který mám s tím, že VŠEM ženám nabízíme v určitém období těhotenství protahování a zametání:
„Normalizace intervencí, jako je zametání blan, může vést k zamlčování jejich nevýhod. Nakonec se mohou jevit jako „pouhá maličkost“, a přesto mohou mít negativní důsledky. Mohou také podkopat důvěru žen ve vlastní tělo.“
A co teprve ženy, které případně čeká lékařské vyvolání. Pokud se již chystají souhlasit s indukcí, je pro ně MS dobrý nápad nechat se ve 38. týdnu natáhnout a zamést?“