Někteří lékaři říkají, že vzdělávat se jako lékař je podobná výzva jako zvládnout cizí jazyk. Je jistě pravda, že slovní zásoba se na lékařské fakultě nesmírně rozšiřuje. Abychom tuto analogii posunuli ještě o něco dále, jazyky i lékařské znalosti jsou živé, což znamená, že se neustále mění. Lékařskou fakultu jsem dokončil v roce 1975. Jedním ze slov, které nikdy nezaznělo, bylo slovo autoinflamatorní. Jaký je rozdíl mezi autoinflamatorním a autoimunitním? Proč je pojem autoinflamatorní relativně nový? Jak se autoinflamatorní vztahuje na ankylozující spondylitidu a příbuzná onemocnění?“
Pro zodpovězení těchto otázek musím z každého čtenáře udělat historika medicíny i klinického imunologa. Připravte se tedy na komplikované základní informace.
Hlavním úkolem imunitního systému je chránit vás před nebezpečím, jako je bakteriální nebo virová infekce. Tento úkol není jednoduchý. Vaše tělo hostí biliony bakterií. Umožňujete také kvasinkám a řadě virů, aby se staly pasažéry ve vašich tkáních. Váš imunitní systém musí vyhodnotit miliony signálů od těchto mikrobů a rozhodnout, které z nich jsou potenciálně škodlivé a které neškodné. Nemělo by být až tak překvapivé, že občas dojde k omylu.
Antigen je látka, kterou může imunitní systém rozpoznat. Při autoimunitním onemocnění se imunitní systém zaměřuje na antigen, který produkuje vaše vlastní tělo. „Auto“, stejně jako ve slově autoimunitní, znamená vlastní. Například u revmatoidní artritidy se dnes mnoho odborníků domnívá, že autoimunitní reakce na antigen známý jako CCP ve vašich kloubech a jinde způsobuje revmatoidní artritidu. U řady onemocnění, od Gravesovy choroby přes lupus až po myastenii gravis, lze zjistit autoprotilátky. Autoprotilátka znamená, že imunitní systém vašeho těla rozpoznal antigen, který je tvořen vaším vlastním tělem. Ne každá autoprotilátka vede k onemocnění. Pokud však autoprotilátky nelze zjistit, neměl by se pro popis onemocnění používat termín autoimunitní. A autoprotilátky nejsou typickým znakem ankylozující spondylitidy ani příbuzných onemocnění, jako jsou zánětlivá onemocnění střev (například Crohnova choroba a ulcerózní kolitida) nebo lupénka. Imunitní systém se na těchto onemocněních zjevně podílí, ale zřejmě se zaměřuje na něco jiného než na některý z tělu vlastních proteinů.
Technologie identifikace konkrétní příčiny vzácných genetických onemocnění rychle pokročila. V roce 1999 vedl Dan Kastner, revmatolog z Národního ústavu zdraví, velkou skupinu vědců, kteří studovali záhadné, vzácné dědičné onemocnění charakterizované opakujícími se epizodami horečky a zánětu. Skupině se podařilo prokázat, že postižení pacienti mají abnormalitu v DNA, která kóduje receptor pro TNF, známý také jako tumor nekrotizující faktor. TNF je stejný protein, na který je zaměřeno mnoho biologických léků používaných k léčbě ankylozující spondylitidy. Aby byl TNF aktivní, musí být rozpoznán bílkovinou známou jako receptor na povrchu buňky. Dědičná změna v receptoru TNF způsobila zánět, protože vedla k nadměrné aktivitě TNF. V tomto případě byl vadný receptor jako vadný zámek, který nechával dveře neustále odemčené. O svých objevech informovali v časopise Cell a v názvu rukopisu toto onemocnění nazvali autoinflamatorní. Tento termín byl výstižný, protože tělo se chovalo, jako by reagovalo na signál nebezpečí, ale žádné autoprotilátky nebyly přítomny. Od této zprávy se stále většímu počtu dědičných onemocnění říká autoinflamatorní, protože se vyznačují opakovanými epizodami zánětu a absencí autoprotilátek.
Imunitní systém má adaptivní a vrozenou část. Adaptivní rameno vytváří protilátky, které vedou k vysoce cílené reakci jako dokonale zaměřená řízená střela. Vytvoření specifických protilátek však trvá dlouho, týden i déle. Tělo má tedy také vrozenou část, která může reagovat rychleji, ale méně specificky. Vrozená část je schopna rozpoznat bakteriální a virové produkty a reagovat na ně. Vrozené rameno vytváří bílkoviny, jako je TNF, které reagují na toto potenciální nebezpečí. Autoinflamatorní onemocnění jsou téměř vždy způsobena mutacemi v proteinech, které mají hlavní roli ve vrozeném imunitním systému.
Jak je to tedy s ankylozující spondylitidou, autoimunitní nebo autoinflamatorní? Současný názor je: od obojího trochu, protože většina onemocnění spadá někam do kontinua od autoimunitního k autoinflamatornímu. U některých myších a potkaních modelů, které se podobají ankylozující spondylitidě, lze nemoc přenést z jednoho zvířete na druhé tak, že se lymfocyty z nemocného zvířete odeberou a vstříknou zdravému zvířeti. To svědčí ve prospěch autoimunitního onemocnění, protože lymfocyty vytvářejí cílenou odpověď charakteristickou pro adaptivní imunitní systém. HLA-B27 ovlivňuje fungování lymfocytů, což rovněž svědčí pro autoimunitní onemocnění. Někteří však podezřívají bakterie, že způsobují ankylozující spondylitidu, a to svědčí pro autoinflamatorní onemocnění. Stejně jako nepřítomnost autoprotilátek. A TNF je produkován mnoha buňkami, ale většinou buňkami, jako jsou makrofágy, které se významně podílejí na vrozeném imunitním systému. Pokud tedy blokování TNF pomáhá ankylozující spondylitidě, někteří tvrdí, že ankylozující spondylitida musí být autoinflamatorní.
Myslím si, že většina z nás správně říká: „Nenazývejte to autoimunitní“. S touto radou souhlasím, ale jemnost spočívá v tom, že i když by se neměla nazývat autoimunitní, mohou se na ní podílet aspekty autoimunity. Pojmy autoimunitní a autoinflamatorní se staly užitečnými pojmy jako způsob, jak se pokusit pochopit imunitně podmíněná onemocnění. Mnoho onemocnění imunitního systému se však nevejde do dokonalého označení; většina z nich vykazuje některé aspekty typické pro autoimunitu a některé aspekty autoinflamace. Tento koncept se ukazuje jako užitečný teoretický způsob, jak porozumět ankylozující spondylitidě a příbuzným onemocněním, jako je psoriatická artritida a reaktivní artritida.
A lékařské znalosti naštěstí od doby, kdy jsem absolvoval lékařskou fakultu, značně pokročily.