Abstrakt
Operace potvrzení pohlaví z muže na ženu (MtF) zahrnuje vytvoření funkčního a estetického perineogenitálního komplexu. Cílem této studie bylo zhodnotit vliv GAS na sexualitu. Provedli jsme retrospektivní průzkum všech 254 MtF transsexuálních pacientů, kteří v letech 2004-2010 podstoupili GAS s penilní inverzní vaginoplastikou na urologickém oddělení Univerzitní nemocnice v Essenu v Německu. Celkem jsme obdrželi 119 vyplněných dotazníků po uplynutí mediánu 5,05 let od operace. Z účastníků studie uvedlo 33,7 % heterosexuální, 37,6 % lesbickou a 22,8 % bisexuální orientaci související s vnímáním vlastního pohlaví. Z těch, kteří měli pohlavní styk, 55,8 % hodnotilo své orgasmy jako intenzivnější než předtím, 20,8 % nepociťovalo žádný rozdíl. Většina pacientek byla spokojena s citlivostí neoklitoris (73,9 %) a s hloubkou neovaginálního kanálu (67,1 %). Vlastní hodnocení potěšení ze sexuální aktivity významně korelovalo s citlivostí neoklitorisu, ale ne s hloubkou neovaginálního kanálu. Byla zjištěna významná korelace mezi snadností, s jakou se pacientky dokázaly sexuálně vzrušit, a jejich schopností dosáhnout orgasmu. Závěrem lze říci, že orgasmy po operaci byly u většiny žen v našem souboru prožívány intenzivněji než před operací a zdá se, že neoklitorální citlivost přispívá k požitku ze sexuální aktivity ve větší míře než hloubka neovaginálního kanálu.
1. Úvod
Chirurgie potvrzení pohlaví (MtF) zahrnuje resekci všech jasně definujících znaků mužského genitálu. Cílem je vytvoření perineogenitálního komplexu vzhledově i funkčně co nejvíce ženského s citlivým klitorisem umožňujícím orgasmus. GAS by měl provádět chirurg se specializovanou způsobilostí v genitálních rekonstrukčních technikách . Cílem je „vytvoření perineogenitálního komplexu co nejženštějšího vzhledu a funkce“ . Panuje široká shoda, že GAS má pozitivní dopad na genderovou dysforii . Inverzi kůže penisu používá většina genderových chirurgů . Zatímco někteří trans a genderově nekonformní lidé k vyjádření své preferované genderové role a identity chirurgickou léčbu nepotřebují, jiní považují GAS za zásadní krok ke zmírnění své genderové dysforie . GAS může snížit riziko stigmatizace a diskriminace na místech, jako jsou bazény a kluby zdraví, nebo při jednání s úřady . Operace má bezpochyby pozitivní vliv na subjektivní pohodu a sexuální funkce .
Sexuální orientace se po GAS může změnit, ale o změnách orgasmického prožívání po GAS je známo jen málo. Bartolucci et al. zjistili pozitivní vliv cross gender hormonální substituční terapie na kvalitu sexuálního života u transsexuálů, kteří ještě nepodstoupili GAS . Účinky GAS v této oblasti však zatím zůstávají nejasné. Cílem této studie bylo zhodnotit vliv GAS na sexualitu a spokojenost se sexuálním životem MtF-transgender pacientů.
2. Materiál a metody
2.1. Materiál a metody
2.1.1.1.1.1.1.1. Účastníci
Náš studijní soubor tvořilo všech 254 MtF pacientů, kteří podstoupili GAS s penilní inverzní vaginoplastikou na urologickém oddělení univerzitní nemocnice v Essenu v Německu v letech 2004-2010, jak již bylo dříve uvedeno . Transsexualita byla diagnostikována dvěma nezávislými odborníky na duševní zdraví kompetentními pro práci s dospělými s genderovou dysforií v souladu s 10. verzí Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10). Všichni pacienti byli kontaktováni poštou s použitím jejich poslední známé adresy a požádáni, zda by byli ochotni vyplnit dotazník. V případě neplatných adres byly kontaktovány místní ohlašovny obyvatel za účelem opětovného odeslání nového dotazníku. Pacienti, kteří dotazník neodeslali zpět, nemohli být sledováni z důvodu předchozí anonymizace.
2.2. Dotazníky pro pacienty, kteří neodevzdali dotazník, byly zaslány na adresu bydliště. Statistika
Statistický výpočet byl proveden pomocí programu Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 21.0). Pro porovnání kategoriálních a ordinálních proměnných v nezávislých vzorcích byl použit Fisherův přesný test a chí kvadrát. Mannův-Whitneyho U test byl použit k porovnání rozložení stupnice spokojenosti u dvou nezávislých vzorků. Tento neparametrický test byl použit přednostně před t-testem, protože Shapiro-Wilkův test ukázal, že rozdělení není normální. Byla provedena Spearmanova korelační analýza.
3. Výsledky
Celkem bylo obdrženo 119 vyplněných dotazníků, z nichž všechny byly zahrnuty do hodnocení (míra odpovědí 46,9 %). Vzhledem k anonymizaci dotazníků nebylo možné získat informace o věku pacientů. Průměrný věk srovnatelné kohorty pacientů na našem oddělení v letech 1995-2008 však byl 36,7 let (16 až 68 let). Ne všichni pacienti dotazník vyplnili, takže u některých otázek nebyl celkový počet odpovědí 119. Výsledky jsou uvedeny v absolutních číslech a v procentech vzhledem k celkovému počtu účastníků nebo počtu odpovědí. Po uplynutí mediánu 5,05 roku (směrodatná odchylka: 1,6 roku; rozmezí: 1 až 7 let) od operace se 67 účastníků (56,3 % z celkového souboru) v době dotazování nesetkávalo s pravidelným pohlavním stykem (což znázorňuje 67,7 % těch, kteří na tuto otázku odpověděli). Dvacet ze 119 pacientů (16,8 %) na tuto otázku neodpovědělo. Z těch, kteří na tuto otázku odpověděli, téměř čtvrtina (n = 24; 24,2 %) uvedla průměrnou frekvenci jedenkrát až třikrát měsíčně, sedm (7,1 %) uvedlo frekvenci jedenkrát až třikrát týdně a jedna žena (1,0 %) uvedla frekvenci více než třikrát týdně. Doba od GAS nekorelovala s frekvencí pohlavního styku a s intenzitou orgasmů, které si ženy samy hodnotily. Nebyla zjištěna souvislost míry, do jaké se ženy samy cítí být ženami, ani s mírou, do jaké se cítí být považovány za ženy, s dobou od operace.
V našem souboru 18 (15,1 % všech účastníků) pacientů odmítlo odpovědět ohledně sexuální přitažlivosti související se sebepojetím pohlaví. Z těch, kteří odpověděli (n = 101), o něco více pacientů (n = 38; 37,6 %) uvedlo sexuální přitažlivost vůči ženám než vůči mužům (n = 34; 33,7 %). Pro 23 žen (22,8 %) byli přitažliví jak muži, tak ženy a pro šest (5,9 %) ani muži, ani ženy (graf 1). Celkem 38 subjektů (41,3 %) bylo velmi spokojeno, 30 (32,6 %) bylo spokojeno, 18 (19,6 %) nebylo spokojeno a šest (6,5 %) bylo velmi nespokojeno s citlivostí neoklitoris (obrázek 2). Na tuto otázku neodpovědělo 27 osob (22,7 % všech účastníků). Na otázku, jak jsou ženy spokojeny s hloubkou neovaginálního kanálu, odpovědělo 19 velmi spokojených (20,9 %), 42 (46,2 %) spokojených, 23 (25,3 %) nespokojených a sedm (7,7 %) velmi nespokojených, přičemž 28 (23,5 % všech účastnic) na tuto otázku neodpovědělo (obrázek 3). Pacientů jsme se ptali, zda je pro ně snadné se sexuálně vzrušit. Na tuto otázku odpovědělo celkem 91 žen a přibližně čtvrtina (n = 28; 23,5 % všech účastnic) odmítla odpovědět. Z těchto 91 žen 22 (24,2 %) uvedlo, že to bylo vždy snadné; pro 43 (47,3 %) to bylo většinou snadné; pro 15 (16,5 %) to bylo zřídka snadné; a pro jedenáct žen (12,1 %) nebylo nikdy snadné se sexuálně vzrušit. Způsob, jakým bylo dosaženo orgasmu, je znázorněn na obrázku 4(a) (absolutní počty pacientek; n = 119) a na obrázku 4(b) (procenta vyjádřená ve vztahu k celkovým odpovědím; n = 126). Většina účastníků dosáhla orgasmu masturbací, následoval pohlavní styk a „jiné“ blíže nespecifikované sexuální praktiky. Na tuto otázku neodpovědělo 29 žen (24,4 % všech účastnic). Z těch, které na tuto otázku odpověděly (n = 77), 43 žen (55,8 %) uvedlo, že orgasmus byl po GAS intenzivnější než před operací, 18 (23,4 %) žen uvedlo, že byl méně intenzivní než před operací, a 16 (20,8 %) nepociťovalo žádný rozdíl. Frekvence dosahovaných orgasmů se v našem souboru po GAS změnila. Na tuto otázku odmítlo odpovědět 41 (34,5 %) ze všech 119 pacientek. Ze zbývajících 78 žen 41 (52,6 %) uvedlo, že orgasmy byly dosahovány méně často, 21 žen (26,9 %) uvedlo častější orgasmy a u 16 žen (20,5 %) se frekvence nezměnila. Za účelem získání informací o celkové spokojenosti pacientek s jejich sexuálním životem byly požádány, aby se umístily na Likertovu stupnici od 0 („velmi nespokojené“) do 10 („velmi spokojené“). Téměř čtvrtina účastníků buď zvolila hodnocení od 0 do 3 (n = 29; 24,4 %), od 4 do 6 (n = 30; 25,2 %) nebo od 7 do 10 (n = 29; 24,4 %), nebo odmítla odpovědět (n = 31; 26,1 %). Obrázek 5 ukazuje podrobnou ilustraci. Zpětnou vazbu týkající se potěšení ze sexuální aktivity jsme získali od 88 žen (73,9 %). Z těchto respondentek 31 (35,2 %) uvedlo, že sexuální aktivita byla vždy příjemná; 44 (50,0 %) uvedlo, že byla někdy příjemná, a 13 (14,8 %) nikdy nepociťovalo při sexuální aktivitě potěšení. V našem souboru byla zjištěna významná korelace mezi snadností sexuálního vzrušení a schopností dosáhnout orgasmu ( = 0,616, p = 0,01). Čím lepší bylo sexuální vzrušení, tím snazší bylo dosáhnout orgasmu. Korelace mezi sexuálním vzrušením a citlivostí neoklitoris byla méně výrazná, ale stále významná ( = 0,506, p = 0,01). Sebehodnocení potěšení ze sexuální aktivity významně korelovalo s citlivostí neoklitorisu ( = 0,508, p = 0,01), ale ne s hloubkou neovaginálního kanálu ( = 0,198, p = 0,079); tj, zdá se, že citlivost neoklitoru přispívá k požitku ze sexuální aktivity ve větší míře než hloubka neovaginálního kanálu.
(a)
(b)
(a)
(b)
4. Diskuse
Obecně lze očekávat, že míra subjektivní spokojenosti po GAS bude 80 % a vyšší . Löwenberg uvádí celkovou spokojenost s výsledkem GAS dokonce nad 90 % . Studie často zdůrazňují důraz na funkční nebo estetické aspekty po GAS nebo v lepším případě na sexuální kvalitu života před GAS . Pokud je nám známo, toto je první studie, která klade zvláštní důraz na sexuální život po MtF GAS.
V naší studii byla sexuální přitažlivost vztažena k vlastní vnímané sexuální identitě na základě sebeidentifikace. V souladu s tím jsme používali termín „heterosexuální“ nebo „homosexuální“, když účastníci uváděli sexuální přitažlivost vůči mužům (natálním mužům i transsexuálům), respektive ženám. Vzhledem k existující stigmatizaci homosexuálních a lesbických jedinců v heteronormativní komunitě nebo k přání pacientů být společensky žádoucí je možné, že zprávy o prevalenci homosexuality (gayů a lesbiček) jsou podhodnocené. Reprezentativní studie s více než 14 000 muži a ženami v Německu uvádí prevalenci 4 % mužů a 3 % žen, kteří se sami identifikovali jako „gayové“. Dalších 9 % mužů a 20 % heterosexuálních účastníků se cítilo sexuálně přitahováno stejným pohlavím, aniž by se identifikovali jako gayové . Mezinárodní průzkumy zjistily prevalenci homosexuality do 3 % s regionálními a věkově závislými rozdíly . V naší studii bylo procento homosexuality (gayů a leseb) související se sebepojetím pohlaví mnohem vyšší. To mohlo být způsobeno tím, že dotazovaní dobře znali tazatele, zpravidla předem odhalili svou sexuální orientaci a neměli strach ze společenské stigmatizace. Existuje také možnost, že míra homo- a bisexuality je ve skutečnosti vyšší u transsexuálů ve srovnání s netranssexuály. Lawrence zjistil změnu převažující sexuální přitažlivosti u 232 MtF transsexuálů před a po změně pohlavních orgánů . V její studii 54 % a 25 % účastníků uvádělo gynefilní orientaci před operací a po ní. Androfilní orientace se změnila z 9 % před operací na 34 % po operaci. Pokud jde o asexualitu, řídili jsme se definicí Prause a Grahama, kteří zjistili, že asexualita je definována spíše jako nedostatek sexuálního zájmu nebo touhy než jako nedostatek sexuálních zkušeností . V našem souboru se za asexuální označilo celkem 6 % žen. Bogaert uvádí přibližně 1 % asexuálních jedinců z celkového vzorku více než 18 000 (netranssexuálních) obyvatel Velké Británie, přičemž asexuální bylo více žen než mužů . Zjistil, že k rozvoji asexuality přispívají jak biologické, tak psychosociální faktory. Prause a Graham zjistili výrazně nižší sexuální vzrušivost a nižší sexuální vzrušení u asexuálních jedinců s prevalencí 4 % . Snížená citlivost neoklitoris by tedy mohla být prognostickým faktorem asexuality. Naše výsledky tento předpoklad podporují. Citlivost neoklitorisu korelovala se schopností sexuálního vzrušení a dosažení orgasmu, stejně jako se sebehodnocením potěšení ze sexuální aktivity. V našem souboru byla spokojenost s citlivostí neoklitorisu vyšší než s hloubkou neovaginálního kanálu. To mohlo být způsobeno dobou dotazování, která činila v průměru 5,05 roku po GAS. Zatímco citlivost neoklitoris se pravděpodobně nezmenší, je pravděpodobnější, že se neovaginální kanál časem zmenší. Z vyšetřovaných osob 6 % uvedlo stenózu neovaginy a 45 % ztrátu původní hloubky neovaginy . Čím delší je období po GAS, tím častější se zdá být stenóza neovaginálního kanálu . Neúčinná dilatace neovaginálního kanálu je zřejmě klíčovým faktorem, který přispívá ke vzniku stenózy neovaginálního kanálu . Více než polovina pacientek (58 %) nepoužívá vaginální dilatátory správně, což je hlavní příčinou tohoto druhu dlouhodobé komplikace .
Pooperační sexualita hraje důležitou roli v celkové spokojenosti a podstatně závisí na funkčnosti neovaginálního kanálu . Spokojenost s funkčností se pohybuje mezi 56 % a 84 % . Dříve jsme uváděli, že míra spokojenosti s funkčností, včetně spokojenosti s hloubkou a šířkou neovaginy a spokojenosti s penetrací nebo pohlavním stykem, byla 72 % („velmi spokojen“ a „spokojen“) nebo 91 % (včetně také „většinou spokojen“). Vlastní hodnocení potěšení ze sexuální aktivity významně a ve větší míře korelovalo s citlivostí neoklitoru než s rozměry neovaginy, což nebylo významné. Ačkoli v naší studii nebyly zjišťovány genitální rozměry, velikost penisu často přesahuje hloubku poševního kanálu u rodiček, aniž by způsobovala problémy s pohlavním stykem nebo bolest při něm. Na rozdíl od kůží odvozeného poševního kanálu transsexuálních žen je však vagina natálních žen schopna se při sexuální stimulaci rozšířit na délku o 2,5 až 3,5 cm . Neoklitorální citlivost se obvykle hodnotí pouhým dotazem u žen a může být zkreslena přáním pacientek o společenskou žádoucnost. V této retrospektivní studii jsme to nemohli vyloučit. Již dříve jsme však představili měřicí nástroj pro semikvantitativní hodnocení citlivosti pomocí obvyklého kartáčku a ladičky, který by mohl být použit pro budoucí studie na toto téma. Ačkoli míra žen, které byly schopny dosáhnout orgasmu, byla v této studii nižší než v dřívější kohortě z našeho oddělení , naše údaje se dobře shodují se srovnatelnými studiemi podobného rozsahu. Je zajímavé, že Dunn et al. zjistili podobnou míru natalitních žen, které si nebyly jisté nebo nebyly schopné dosáhnout orgasmu během pohlavního styku (16 %) nebo masturbace (14 %) . Celkem 55,8 % žen v naší studii hodnotilo své orgasmy po operaci jako intenzivnější než před operací, jedna z pěti žen (20,8 %) nepociťovala žádný rozdíl a 23,4 % uvádělo méně intenzivní orgasmy po operaci. Tyto výsledky jsou zhruba v souladu se studií Buncampera a kol . Vzhledem k tomu, že je velmi nepravděpodobné, že by manipulace s nervově-cévním svazkem během operace způsobila, že by neoklitoris byl citlivější, než byl žalud penisu před operací, možným vysvětlením by mohlo být, že pooperační pacienti mohli poprvé zažít orgasmus v těle, které odpovídalo jejich vnímání. Navíc pokles sexuální touhy po léčbě změny pohlaví (hormonální a chirurgické) by mohl přispět ke změněnému prožívání orgasmu . Zajímavé je, že Guillamon et al. ve svém systematickém přehledu uvádějí výsledky tří longitudinálních studií, které ukazují proměnu morfologie mozku MtF po zahájení hormonální terapie zkříženého pohlaví směrem k více ženské morfologii . Podstupování hormonální léčby bylo navíc jedním z faktorů souvisejících s lepším subjektivním vnímáním kvality sexuálního života . Rolle et al. zaznamenali u patnácti MtF transsexuálních jedinců mozkovou modifikaci po změně pohlaví směrem k více ženské kognitivní odpovědi . Není jasné, zda by to mohlo vysvětlit rozdíly v subjektivním prožívání orgasmu před a po GAS . K potvrzení tohoto předběžného aspektu jsou zapotřebí další prospektivní studie s větším vzorkem.
5 . Omezení
Studie byla omezena svým retrospektivním charakterem s mírou odpovědí nižší než 50 %. Sebevražda je velmi nepravděpodobným důvodem neúčasti, protože míra sebevražd po úspěšném GAS není vyšší než v běžné populaci . Kontaktování transsexuálních pacientů za účelem dlouhodobého sledování je však obecně obtížné, zejména v zemích, jako je Německo, kde neexistuje centrální registrace. Dalším důvodem je, že se pacientky po úspěšné operaci často stěhují . Míra odpovědí na dotazníky v retrospektivním výzkumu v této oblasti se pohybuje mezi 19 % a 79 % . Löwenberg a kol. dosáhli podobné míry odpovědí se 49 % při následném šetření srovnatelné kohorty . Další zkreslení může spočívat v tom, že odpovědi představují spíše přání pacientů z hlediska společenské žádoucnosti než skutečnou situaci. To však nelze zpětně ověřit.
6. Závěr
Pokud je nám známo, jednalo se o první studii, která velmi podrobně zjišťovala sexualitu po MtF GAS. U většiny žen byly orgasmy po operaci prožívány intenzivněji než před ní. V našem souboru se zdá, že neoklitorální citlivost přispívá k požitku ze sexuální aktivity ve větší míře než hloubka neovaginálního kanálu.
Konflikty zájmů
Autoři prohlašují, že nemají žádné potenciální konflikty zájmů.
Etické schválení
Všechny provedené postupy byly v souladu s etickými normami institucionální a/nebo národní výzkumné komise a s Helsinskou deklarací z roku 1964 a jejími pozdějšími dodatky nebo srovnatelnými etickými normami.
Zveřejnění
Části údajů byly prezentovány jako abstrakt na 2. bienální konferenci „Contemporary TransHealth in Europe:
Poděkování
Autoři děkují za podporu Open Access Publication Fund Univerzity Duisburg-Essen. Tato studie byla provedena bez externího financování. Výdaje byly financovány Urologickou klinikou Univerzitní nemocnice Essen, Univerzita Duisburg-Essen, Německo.
.