Diskuse
Ve studii na kadaverech identifikovali Yu et al (10) tři typy anulárních trhlin. Trhliny typu I neboli koncentrické trhliny jsou charakterizovány přetržením příčných vláken spojujících sousední lamely v prstenci, aniž by došlo k přerušení podélných vláken. Tyto trhliny nebyly na MR snímcích patrné. Trhliny typu II, neboli radiální trhliny, jsou trhliny táhnoucí se od periferie anulu k jádru s přerušením podélných vláken, které se na T2 vážených snímcích zobrazují jako hyperintenzivní ložiska. Trhliny typu III, neboli příčné trhliny, jsou přerušení Sharpeyových vláken na periferii prstence, přiléhající ke koncové destičce, rovněž se projevující hyperintenzitou na T2 váženém zobrazení.
Trhliny typu II, radiální trhliny, původně popsané Yu et al (10), byly trhliny, které se rozšiřovaly z jádra do anulu, s hyperintenzitou v kontinuitě s jádrem. Zóny s vysokou intenzitou signálu popsané později Aprillem a Bogdukem (5) byly ohniskové oblasti hyperintenzity při T2 váženém zobrazení v anulu, které byly podle jejich definice oddělené od jádra. Několik autorů se domnívalo, že tato ohniska hyperintenzity, i když oddělená od jádra, představují formu radiální prstencové trhliny (5-7, 9). Saifuddin et al (11) prokázali, že přítomnost prstencové zóny s vysokou intenzitou signálu na T2 vážených MR obrazech koreluje s přítomností bolestivých prstencových trhlin na diskogramech.
Předchozí studie rovněž naznačily, že kontrastem zesílené T1 vážené MR obrazy jsou pro odhalení těchto prstencových trhlin citlivější než T2 vážené MR obrazy. Stadnik et al (2) zaznamenali, že u 28 trhlin nalezených u 20 asymptomatických dobrovolníků bylo 27 z nich patrných na kontrastem zesílených T1 vážených MR snímcích, zatímco na T2 vážených MR snímcích bylo patrných pouze 21 z 28 trhlin. Ross et al (7) při hodnocení 12 pacientů zaznamenali 18 samostatných oblastí prstencového zesílení (tj. prstencových trhlin); pouze pět z těchto trhlin mělo hyperintenzitu na T2 váženém zobrazení. Podobný trend jsme zaznamenali i v našem přehledu. U našich pacientů, kterým byla podána kontrastní látka, byla jedna trhlina patrná pouze na kontrastem zesílených T1 vážených MR snímcích, zatímco T2 vážené MR snímky se jevily jako normální. Všechny trhliny, které byly zaznamenány na T2 vážených MR snímcích, byly viditelné na kontrastních MR snímcích. Výše uvedení autoři postulovali několik vysvětlení pro zjevnou zvýšenou citlivost kontrastního MR zobrazení při detekci prstencových trhlin. Prorůstání vaskularizované granulační tkáně do trhliny a její následné zesílení může umožnit poněkud lepší kontrast a poměr signálu k šumu na T1 vážených MR snímcích mezi trhlinou a přilehlými intaktními prstencovými vlákny, než je patrné na T2 vážených MR snímcích (7). Tento fenomén vrůstání vaskularizované granulační tkáně byl zaznamenán u jednoho prstence ze studie prezentované Rossem et al (7), který měl na MR zobrazení nález radiální trhliny. Lze však předpokládat, že podobný jev by se mohl vyskytnout u příčných trhlin typu III, které se v naší i Rossově studii zesílily.
Předchozí studie si v otázce významu přítomnosti prstencových trhlin zaznamenaných při MR zobrazení páteře protiřečí. Prstencové trhliny jsou s určitou frekvencí pozorovány na MR snímcích asymptomatických osob. Stadnik et al (2) zaznamenali prstencové trhliny přítomné v bederních meziobratlových discích u 20 z 36 asymptomatických dobrovolníků (28 trhlin). Ve studiích symptomatických osob jsou však nálezy prstencových trhlin na MR rovněž časté. U symptomatických pacientů bylo prokázáno, že umístění těchto trhlin koreluje s úrovní bolestivé ploténky zaznamenané při diskografii. Aprill a Bogduk (5) zaznamenali 86% pozitivní prediktivní hodnotu hyperintenzivních prstencových trhlin na T2 vážených snímcích pro bolest vyvolanou při diskografii a Schellhas et al (6) uvedli, že 87 % hyperintenzivních prstencových trhlin na T2 vážených snímcích bylo bolestivých při následné diskografii. Tyto studie vyvolaly otázku, zda lze z nálezu prstencové trhliny usuzovat na akutnost léze, a tedy na zdroj bolesti pacienta. To je důležitá otázka, protože mnoho stížností na bolest dolní části zad a následné vyšetření MR páteře je urychleno úrazem, zejména v důsledku pracovního úrazu nebo srážky s motorovým vozidlem (12). Jensen et al (8) uvedli, že bolest dolní části zad je druhým nejčastějším důvodem, proč pacienti ve Spojených státech vyhledávají lékařskou péči, a že odhadované roční náklady na související lékařskou péči činí více než 8 miliard dolarů. Robertson (12) poznamenal, že míra invalidity související s bolestmi dolní části zad vzrostla během posledních 30 let 14krát rychleji než v populaci.
Podle našich znalostí se žádná studie nezabývala tím, jak se nálezy na MR zobrazení prstencových trhlin mění v čase. Prokázání takové změny, pokud k ní dojde, by mělo zásadní význam, protože zobrazovací charakteristiky by mohly být použity k určení doby vzniku poranění. Přesné datování úrazu by bylo užitečné pro definitivnější určení odpovědnosti za úraz při dopravních nehodách a pracovních úrazech. Jakékoli zlepšení přesnosti datování natržení prstence by jistě mohlo ovlivnit hodnocení invalidity nebo výši odškodnění, které osoba obdrží za konkrétní zranění.
Naše studie byla retrospektivní a v důsledku našich kritérií vyhledávání jsme do ní zahrnuli pouze pacienty, u nichž byl nález jednoho nebo více natržení prstence uveden v oficiální zprávě. Prověřování databáze diktátů jako první krok k identifikaci pacientů s prstencovými trhlinami namísto přezkoumání všech provedených MR zobrazovacích vyšetření bederní páteře přináší jasné omezení v tom, že jsme vyloučili pacienty, kteří měli prstencové trhliny, které byly přítomny, ale v době hodnocení byly přehlédnuty, a proto nebyly původně hlášeny. Neexistuje však žádný logický důvod předpokládat, že trhlina, která byla přítomna, ale nebyla hlášena, by se měla svými zobrazovacími charakteristikami lišit od trhlin hlášených a popsaných v našem přehledu. Naše koncepce neumožňovala jednotný zobrazovací protokol pro každého pacienta. Proto uvádíme směs pacientů, kteří při vstupním a následném vyšetření podstoupili nebo nepodstoupili MR zobrazení s kontrastem. Navzdory tomuto omezení naše výsledky ukázaly přetrvávání nálezů prstencových trhlin v průběhu času bez ohledu na to, zda byla použita kontrastní látka. Saifuddin et al (11) poznamenali, že schopnost identifikovat prstencové trhliny na MR snímcích může souviset s tloušťkou řezu a že sekvence používající 4 až 5 mm silné řezy s mezerami mezi řezy mohou malou trhlinu přehlédnout. Tato omezení je zjevně třeba vzít v úvahu, pokud se navrhuje protokol speciálně pro identifikaci prstencových trhlin. Náš retrospektivní přehled zahrnoval pacienty, kteří měli jiné klinické indikace k MR zobrazení bederní páteře, jak je podrobně popsáno v Metodách, přičemž prstencové trhliny byly identifikovány především jako náhodné (i když možná symptomatické) nálezy.
Naše údaje ukázaly, že nálezy MR zobrazení prstencové trhliny se v průběhu času většinou nemění, alespoň ne během popsaných intervalů (≤64 měsíců). Tyto údaje naznačují, že nálezy hyperintenzity nebo kontrastního zesílení nebo obojího v prstenci (tj. prstencové trhliny) při jednom MR zobrazovacím vyšetření nelze použít jako dokumentaci ostrosti. MR zobrazovací nálezy prstencové trhliny mohou být, a téměř ve všech případech jsou, dlouhodobě stabilní. Naše údaje spíše naznačují, že lze předpokládat, že k natržení prstence v bederní páteři došlo během určitého intervalu, pouze pokud MR snímky získané na začátku tohoto intervalu prokazují nepřítomnost natržení prstence. I tento předpoklad by mohl být zpochybněn, vezmeme-li v úvahu, že počáteční MR vyšetření pacienta nemusí být 100% citlivé při průkazu skutečně přítomných trhlin prstence, jak poznamenali Yu et al (3) ve své studii na kadaverech z roku 1988. Protože se naše studie nepokusila znovu zjistit citlivost MR zobrazení při detekci trhlin prstence, musíme připustit možnost, jakkoli malou, že negativní výsledky počátečního vyšetření a následně pozitivní výsledky následného vyšetření mohou být vysvětleny spíše falešně negativním počátečním vyšetřením než skutečnou změnou disku. V naprosté většině případů však máme tendenci spoléhat na nálezy na MR zobrazení a na změny nálezů na MR zobrazení v průběhu času jako na dokumentující skutečné změny zobrazovaných struktur
.