Roztržení rotátorové manžety: kdy opravit a kdy rameno zklidnit a rozhýbat | UW Orthopaedics and Sports Medicine, Seattle Rotator Cuff Tear: Redakce: Kdy opravit a kdy rameno zklidnit a rozhýbat

Vydal: MUDr: Profesor,
UW Orthopaedics & Sports Medicine

Winston J. Warme, M.D.,
docent,
UW Orthopaedics & Sports Medicine

Sledujte náš blog
http://shoulderarthritis.blogspot.com/
Na kterém se snažíme poskytovat co nejlepší a nejaktuálnější informace pro ty, kteří se zabývají artritidou ramene a patologiemi rotátorové manžety.

Poslední aktualizace:

Kontakt
Pokud máte dotazy týkající se postupu ream and run, neváhejte a napište Fredericku A. Matsenovi III M.D. na [email protected].

• Stáhnout ve formátu pdf.

Souhrn

Rotátorová manžeta je nejčastěji přetrženou strukturou v rameni. Roztržení rotátorové manžety obvykle vyvolává příznaky slabosti a bolesti, zejména při pokusu o zvednutí paže. Při akutním poranění, které má za následek natržení rotátorové manžety, by se mělo zvážit chirurgické řešení do šesti týdnů od úrazu, aby se zabránilo atrofii svalu a šlachy. Dlouhodobé trhliny rotátorové manžety a trhliny, které vznikly bez zranění, mohou mít prospěch z kurzu rehabilitačních cvičení (viz „domácí cvičení pro ztuhlé rameno“ a „domácí cvičení pro slabé rameno“ na našich webových stránkách www.orthop.washington.edu). Pokud tato cvičení nepomáhají, lze zvážit operaci rotátorové manžety – buď k vyhlazení nerovností po natržení, nebo v případě dobré kvality a množství tkáně k provedení chirurgické opravy.

Jaké jsou klíčové části normálního ramenního kloubu?

Koule (hlavice pažní kosti) zapadá do jamky (glenoidu) a drží ji tam manžeta rotátorů.

Jak se manžeta rotátorů upíná k hlavici pažní kosti?

Manžeta rotátorů se upíná téměř po celé délce kolem koule ramene (hlavice pažní kosti). Šlacha bicepsu prochází horní částí ramene a rozděluje rotátorovou manžetu na přední a zadní polovinu.

Co je to natržení rotátorové manžety a jak k němu dochází?

Při natržení rotátorové manžety se okraj šlach rotátorové manžety odtrhne od jejich normálního uchycení k hlavici pažní kosti. Může to být důsledek náhlého působení síly na rameno, například pádu na ruku, nebo postupného opotřebení.

Jak se diagnostikuje natržení rotátorové manžety?

U akutního natržení rotátorové manžety je v anamnéze úraz, po kterém následuje slabost ramene. U chronických trhlin manžety je v anamnéze obvykle postupná slabost v průběhu času. Vyšetření ramene může ukázat drcení při pohybu ramene a slabost při testování specifických svalů rotátorové manžety, například těch, které zvedají paži.

Jak může lékař „vidět“ natržení rotátorové manžety?

Pomocí ultrazvuku ramene nebo MIR lze vidět mezeru v natržení rotátorové manžety (šipky) a posoudit kvalitu zbývajících šlach rotátorové manžety.

Kdy je pravděpodobné, že lze trhlinu manžety opravit?

U pacientů, kteří jsou zdraví a nekuřáci, lze často dosáhnout trvalé opravy rotátorové manžety, pokud je k dispozici dostatečné množství kvalitních šlach pro opravu. S postupem času po přetržení tkáň slábne a stahuje se, takže hlavice pažní kosti zůstává obnažená a trvanlivá oprava manžety je méně pravděpodobná.

Jak se opravuje rotátorová manžeta?

Šlacha rotátorové manžety se mobilizuje od veškeré okolní jizevnaté tkáně a vyvede se k normálnímu úponu na pažní kost na okraji hlavice pažní kosti. V tomto místě se vytvoří drážka a stehy se umístí tak, aby přivedly okraj šlachy do drážky.

Jak to vypadá při operaci?

Na této operační fotografii je vidět, jak byla manžeta bezpečně přivedena do drážky v pažní kosti a horní povrch opravy zůstal hladký.

Co když tkáň neumožňuje pevnou opravu rotátorové manžety?

Pokud není k dispozici kvalitní tkáň, oprava pravděpodobně nevydrží používání a čas. V těchto situacích je často užitečné provést operaci „smooth and move“. Při tomto zákroku se z ramene odstraní veškerá zjizvená tkáň a hrubé okraje šlach a kostí a provede se jemná manipulace tak, aby bylo dosaženo plného rozsahu pasivního pohybu. Po této operaci lze ramenem ihned pohybovat v tom smyslu, že není potřeba žádné ochrany. Pacienti se mohou rychle vrátit k aktivnímu používání; cvičení jsou zaměřena na udržení rozsahu pohybu a budování síly ve svalech a šlachách, které zůstávají neporušené.

Kdo by měl zvážit operaci rotátorové manžety?

O operaci je třeba důrazně uvažovat v situaci, kdy po úrazu ramene následuje náhlá slabost a kdy vyšetření a ultrazvuk nebo magnetická rezonance prokáží natržení rotátorové manžety s přiměřeným zbytkem tkáně pro opravu. U ramen s postupným nástupem slabosti ramene a bez významného zranění lze operaci zvážit, pokud program protahovacích a posilovacích cvičení nepřinese požadované zlepšení. Předoperační ultrazvuk nebo magnetická rezonance spolu s pečlivým vyšetřením mohou naznačit, zda je oprava pravděpodobně možná, nebo zda je pravděpodobné, že bude zvolen postup „smooth and move“.

Kdo by pravděpodobně neměl uvažovat o opravě rotátorové manžety?

Oprava manžety je méně pravděpodobná u jedinců s artritidou těžkou ztuhlostí ramene depresí obezitou cukrovkou Parkinsonovou chorobou více předchozími operacemi ramene a vážně změněnou anatomií ramene. Pacienti, kteří užívají narkotika nebo tabák, obecně nejsou kandidáty na tento zákrok.

Jaké jsou klíče k úspěchu opravy rotátorové manžety?

Úspěch vyžaduje kvalitní tkáň zdravého pacienta technickou dokonalost operace a vytrvalé odhodlání pacienta dodržovat rehabilitační program předepsaný chirurgem.

Jak se má pacient připravit na operaci rotátorové manžety?

Stejně jako u všech plánovaných chirurgických zákroků by měl být pacient v době zákroku v co nejlepším fyzickém a psychickém stavu. Případné problémy se srdcem plícemi ledvinami močovým měchýřem zuby nebo dásněmi by měly být před operací zvládnuty. Jakákoli infekce může být důvodem k odložení operace. Jakékoli kožní problémy (akné škrábance vyrážky puchýře popáleniny atd.) na rameni nebo paži by měly být před operací vyřešeny. Chirurg ramene musí být informován o všech zdravotních problémech včetně alergií a také o užívaných lécích bez předpisu a na předpis. Například aspirin a protizánětlivé léky mohou ovlivnit způsob srážení krve. Některé z nich může být nutné v době operace upravit nebo vysadit.

Rotator Cuff Tear Image Gallery

Klikněte nebo klepněte na libovolný obrázek níže pro jeho zvětšení.

Co se stane po operaci?

Operace rotátorové manžety je chirurgický zákrok, který může mít za následek bolest bezprostředně po operaci – to je zejména v případě opravy velké trhliny manžety mnohem méně při hladkém a pohyblivém postupu. Bolest při této operaci se zvládá pomocí anestetik a léků proti bolesti. Bezprostředně po operaci se často podávají injekčně silné léky (např. morfin nebo Demerol). Během přibližně jednoho dne obvykle postačí perorální léky proti bolesti (například hydrokodon nebo Tylenol s kodeinem). Pacient je povzbuzován, aby brzy po operaci vstal z postele a postupně snižoval užívání léků proti bolesti. K propuštění z nemocnice obvykle dochází druhý nebo třetí den po operaci. Po operaci rotátorové manžety nesmí pacienti po dobu několika týdnů nebo měsíců po zákroku aktivně zvedat ruku (tj. bez pomoci), jak určí chirurg. Během této doby hojení je paže chráněna v závěsu. Pacienti se mají po dobu šesti týdnů po operaci vyvarovat zvedání více než jednoho kilogramu při tlačení a tahání. Prvních šest týdnů po operaci se nedoporučuje řídit auto. Pacient se tedy musí připravit na to, že zhruba první měsíc po operaci bude mít ruku méně funkční než bezprostředně před operací. Z tohoto důvodu pacienti obvykle potřebují po dobu přibližně šesti týdnů po operaci určitou pomoc při sebeobslužných činnostech denního života, nakupování a řízení. Zvládání těchto omezení vyžaduje předchozí plánování, aby bylo možné provádět činnosti denního života v období rekonvalescence. Po hladkém a pohyblivém zákroku je aktivní používání ramene zahájeno ihned po operaci v tom smyslu, že není obava z přetěžování opravy.

Kdy lze pokračovat v běžných denních činnostech?

Obecně jsou pacienti schopni provádět šetrné činnosti „z ruky do úst“ pomocí operované paže od dvou do šesti týdnů po operaci rotátorové manžety. Rychlost postupu od tohoto okamžiku určuje chirurg s ohledem na kvalitu tkáně zjištěnou v době operace.

Jakmile rameno s operovanou rotátorovou manžetou úspěšně dokončí rehabilitační program, jaké činnosti jsou přípustné?

Jakmile rameno získá téměř plný rozsah síly pohybu a pohodlí, může pacient postupně pokračovat v činnostech. Je však důležité připomenout, že i při pevné a kompletní reparaci a dobrém hojení zůstane šlacha náchylná k opětovnému poranění až rok po operaci.

Jaké problémy mohou komplikovat operaci manžety a jak jim lze předejít?

Stejně jako všechny operace může operaci rotátorové manžety komplikovat infekce poranění nervu nebo cévy zlomenina nestabilita a anesteziologické komplikace. Navíc se jedná o technicky náročný zákrok, který vyžaduje zkušeného chirurga, aby optimalizoval kostní protézu a anatomii měkkých tkání při zákroku. Nejčastějšími příčinami selhání jsou (1) nezhojení náhrady rotátorové manžety nebo (2) jizva, která omezuje rozsah pohybu po zákroku.

Co když náhrada rotátorové manžety nepřinese požadovaný výsledek?

Pokud rameno zůstává i přes veškerou snahu pacienta ztuhlé a bolestivé, lze zvážit chirurgické uvolnění jizvy nebo případnou revizní náhradu, pokud zůstane dostatečné množství a kvalita tkáně. Pokud tomu tak není, může hladký a pohyblivý zákrok pomoci obnovit pohodlí a funkci.

Kolik operací rotátorové manžety se provádí na University of Washington?

V současné době provádíme přibližně 60 těchto zákroků ročně u pečlivě vybraných pacientů z celých Spojených států.

Co když pacient žije daleko od Seattlu?

Protože se tento zákrok neprovádí v mnoha centrech ve Spojených státech, pacienti často přijíždějí na zákrok do Seattlu z velké dálky. Na klinice Shoulder and Elbow Clinic 4245 Roosevelt Way N.E. Seattle jsme po předchozí domluvě k dispozici v pondělí a v pátek, abychom zhodnotili osoby s artritidou ramene a prodiskutovali s nimi postupy, které by pro ně mohly být nejvhodnější. V úterý a ve středu provádíme operace na University of Washington Medical Center 1959 NE Pacific St Seattle Washington. Pacienti, kteří podstoupí operaci rotátorové manžety, se obvykle mohou vrátit domů tři dny po zákroku za předpokladu, že zvládli cvičení. Stehy použité k uzavření kůže může sestra nebo lékař odstranit v blízkosti pacientova domova. V ideálním případě bychom rádi pacienty viděli zpět po šesti týdnech od operace, abychom se ujistili, že dochází k uspokojivým pokrokům. Žádáme, aby pacienti vyplnili dotazníky po 3, 6, 12, 18 a 24 měsících po operaci, abychom mohli sledovat jejich pokroky, a aby si pacient pořídil a poslal nám rentgenové snímky po 12 a 24 měsících po operaci, pokud se nemůže vrátit do Seattlu na roční kontroly. Všichni pacienti mají k dispozici náš osobní e-mail a kontaktní telefonní čísla kliniky, na kterých nás mohou kontaktovat v případě jakýchkoli dotazů.

Závěr

Shrnutí operace rotátorové manžety při natržení rotátorové manžety ramene

• Urgentní plastika rotátorové manžety by měla být zvážena při výskytu akutní slabosti po zranění ramene za předpokladu, že ultrazvuk ramene nebo magnetická rezonance dokumentují opravitelnou trhlinu manžety.
• O operaci rotátorové manžety (oprava nebo vyhlazení a rozhýbání) by se mělo uvažovat u chronických trhlin rotátorové manžety, které nereagovaly na zkoušku cvičení nepřineslo požadovaný výsledek.
• V rukou zkušeného chirurga může být operace rotátorové manžety účinnou metodou léčby ramen s natrženou rotátorovou manžetou.
• Předběžné plánování a vytrvalé rehabilitační úsilí pomůže zajistit pacientovi co nejlepší výsledek.
• Článek JBJS o diagnostice impingementového syndromu ramene (PDF)

Frederick A. Matsen III a Winston J. Warme
chirurgové ramene
Univerzita Washington
Oddělení ortopedie a sportovní medicíny

Howe C.; Huber P.; Wolf F. M.; a Matsen F. 3. : Differential suture loading in an experimental rotator cuff repair [Rozdílné zatížení stehů při experimentální reparaci rotátorové manžety]. Am J Sports Med 37(2): 324-9 2009.

Fehringer E. V.; Sun J.; VanOeveren L. S.; Keller B. K.; and Matsen F. A. 3rd: Full-thickness rotator cuff tear prevalence and correlation with function and co-morbidities in patients sixty-five years and older [Prevalence a korelace s funkcí a komorbiditami u pacientů starších šedesáti pěti let]. J Shoulder Elbow Surg 17(6): 881-5 2008.

Matsen F. A. 3rd: Klinická praxe. Selhání rotátorového ramenního kloubu. N Engl J Med 358(20): 2138-47 2008.

Largacha M.; Parsons I. M. t.; Campbell B.; Titelman R. M.; Smith K. L.; and Matsen F. 3rd: Deficity ve funkci ramene a celkovém zdravotním stavu spojené s šestnácti běžnými diagnózami ramene: studie 2674 pacientů. J Shoulder Elbow Surg 15(1): 30-9 2006.

McCallister W. V.; Parsons I. M.; Titelman R. M.; and Matsen F. A. 3rd: Otevřená plastika rotátorové manžety bez akromioplastiky. J Bone Joint Surg Am 87(6): 1278-83 2005.

Churchill R. S.; Fehringer E. V.; Dubinsky T. J.; a Matsen F. A. 3: Rotator cuff ultrasonography: diagnostic capabilities. J Am Acad Orthop Surg 12(1): 6-11 2004.

Harryman D. T. 2nd; Hettrich C. M.; Smith K. L.; Campbell B.; Sidles J. A.; and Matsen F. A. 3rd: A prospective multipractice investigation of patients with full-thickness rotator cuff tears: the importance of comorbidities practice and other covariables on self-assessed shoulder function and health status [Prospektivní multipraxe u pacientů s plnohodnotnými trhlinami rotátorové manžety: význam komorbidit praxe a dalších kovarián na vlastní hodnocení funkce ramene a zdravotního stavu]. J Bone Joint Surg Am 85-A(4): 690-6 2003.

Goldberg B. A.; Lippitt S. B.; and Matsen F. A. 3rd: Improvement in comfort and function after cuff repair without acromioplasty. Clin Orthop Relat Res (390): 142-50 2001.

Goldberg B. A.; Nowinski R. J.; and Matsen F. A. 3rd: Outcome of nonoperative management of full-thickness rotator cuff tears [Výsledky neoperační léčby plnohodnotných trhlin rotátorové manžety]. Clin Orthop Relat Res (382): 99-107 2001.

Smith K. L.; Harryman D. T. 2nd; Antoniou J.; Campbell B.; Sidles J. A.; and Matsen F. A. 3rd: A prospective multipractice study of shoulder function and health status in patients with documented rotator cuff tears [Prospektivní vícepraktová studie funkce ramene a zdravotního stavu u pacientů s dokumentovanými trhlinami rotátorové manžety]. J Shoulder Elbow Surg 9(5): 395-402 2000.

Norquist B. M.; Goldberg B. A.; and Matsen F. A. 3rd: Challenges in evaluation patients lost to follow-up in clinical studies of rotator cuff tears [Problémy při hodnocení pacientů, kteří přišli o sledování v klinických studiích trhlin rotátorové manžety]. J Bone Joint Surg Am 82(6): 838-42 2000.

Duckworth D. G.; Smith K. L.; Campbell B.; and Matsen F. A. 3rd: Self-assessment questionnaires document substantial variability in the clinical expression of rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 8(4): 330-3 1999.

Hollister M. S.; Mack L. A.; Patten R. M.; Winter T. C. 3rd; Matsen F. A. 3rd; and Veith R. R.: Association of sonographically detected subacromial/subdeltoid bursal effusion and intraarticular fluid with rotator cuff tear. AJR Am J Roentgenol 165(3): 605-8 1995.

Mack L. A. a Matsen F. A. 3rd: Rotátorová manžeta. Clin Diagn Ultrasound 30: 113-33 1995.

Arntz C. T.; Jackins S.; and Matsen F. A. 3rd: Protetická náhrada ramene pro léčbu defektů rotátorové manžety a povrchu glenohumerálního kloubu. J Bone Joint Surg Am 75(4): 485-91 1993.

Arntz C. T.; Matsen F. A. 3rd; and Jackins S.: Surgical management of complex irreparable rotator cuff deficiency. J Arthroplasty 6(4): 363-70 1991.

Harryman D. T. 2nd; Mack L. A.; Wang K. Y.; Jackins S. E.; Richardson M. L.; and Matsen F. A. 3rd: Repairs of the rotator cuff. Korelace funkčních výsledků s integritou manžety. J Bone Joint Surg Am 73(7): 982-9 1991.

Clark J.; Sidles J. A.; and Matsen F. A.: The relationship of the glenohumeral joint capsule to the rotator cuff. Clin Orthop Relat Res (254): 29-34 1990.

Mack L. A.; Gannon M. K.; Kilcoyne R. F.; and Matsen R. A. 3rd: Sonographic evaluation of the rotator cuff. Přesnost u pacientů bez předchozí operace. Clin Orthop Relat Res (234): 21-7 1988.

Mack L. A.; Nyberg D. A.; Matsen F. R. 3rd; Kilcoyne R. F.; and Harvey D.: Sonography of the postoperative shoulder. AJR Am J Roentgenol 150(5): 1089-93 1988.

Mack L. A.; Nyberg D. A.; and Matsen F. A. 3rd: Sonographic evaluation of the rotator cuff. Radiol Clin North Am 26(1): 161-77 1988.

Mack L. A.; Matsen F. A. 3rd; Kilcoyne R. F.; Davies P. K.; and Sickler M. E.: US evaluation of the rotator cuff. Radiology 157(1): 205-9 1985.

Kilcoyne R. F. a Matsen F. A. 3rd: Rotator cuff tear measurement by arthropneumotomography [Měření trhliny rotátorové manžety pomocí artropneumotomografie]. AJR Am J Roentgenol 140(2): 315-8 1983.

.