No matter age, rasy, fyzické zdatnosti nebo úrovně aktivity, jsou poranění rotátorové manžety jednou z nejčastějších příčin bolesti ramene. Jen ve Spojených státech vyhledá každoročně lékařskou péči kvůli problémům s ramenem více než 6 milionů lidí. Nalezení spolehlivé léčby bolesti a její základní příčiny, včetně bolesti, kterou uvádějí pacienti zotavující se po chirurgické rekonstrukci rotátorové manžety, představuje velmi reálný soubor problémů.
Historie a aspekty léčby
Pro ty, kteří jsou s oborem méně obeznámeni, uvádíme pouze pro informaci stručné sdělení týkající se možností léčby a výsledků. Od první zprávy o opravě rotátorové manžety, kterou v roce 1898 podal W. Muller, uplynulo téměř 100 let . Dnes jsou kromě uzavřených a polouzavřených artroskopických technik k dispozici různá řešení obtížných rozšířených forem lézí rotátorové manžety. U chronických degenerativních trhlin s atrofií svalů je nevyhnutelné, že dojde ke ztrátě funkce. Léčba masivních trhlin rotátorové manžety musí být přizpůsobena individuálním potřebám pacienta a předoperačním parametrům, aby bylo dosaženo co nejlepšího výsledku. Stručně řečeno, nejprve musí chirurg ramene určit, zda je možná přímá transoseální plastika. Pokud není k dispozici dostatek zbývající tkáně, tkáň je atrofická a pahýl šlachy lze redukovat pouze s velkým napětím, lze k částečnému uzávěru použít techniku konvergence okrajů, provést tendoplastiku bicepsu nebo provést lokální přenos šlachy pomocí svalu subscapularis nebo infraspinatus. Pokud navíc nelze defekt dostatečně uzavřít, lze například u starších pacientů s nízkými nároky provést tuberkuloplastiku/subakrominální dekompresi, zatímco u pacientů mladších 60 let s vyššími nároky je třeba provést transfery svalů a šlach. Je důležité, aby bylo vyvinuto veškeré úsilí k provedení časné anatomické rekonstrukce u mladých pacientů, stejně jako ke snížení bolesti, protože funkce rotátorové manžety má v zaměstnání značný význam. U mladších pacientů lze například vyvážený posterosuperiorní defekt rekonstruovat přenosem deltového svalu, na rozdíl od nevyváženého, který je nejlépe řešit aktivním přenosem svalu a šlachy latissimus dorsi. Obecně lze přední defekty řešit přenosem prsního svalu. Pokud je však hlavice humeru migrována superiorně, pokud jsou přítomny známky osteoartrózy a pokud je pacient starší 70 let, lze jako záchranný postup implantovat reverzní protézu. Existuje mnoho přehledů týkajících se léčby i klinických výsledků, včetně léčby izolovaných trhlin šlachy subscapularis ; masivních trhlin a artroskopicky asistované reparace rotátorové manžety i artroskopické reparace rotátorové manžety s dvouřadou fixací Zajímavé je, že prospektivní hodnocení vlivu integrity rotátorové manžety na výsledek otevřené reparace manžety našlo důkazy podporující otevřenou reparaci rotátorové manžety jako účinnou techniku, která obnovuje vynikající funkci ramene.
Anatomie
Rotátorová manžeta se skládá ze čtyř malých svalů a jejich muskulotendinózních úponů a působí jako dynamický stabilizátor glenohumerálního kloubu. Tyto svaly pracují spíše jako komplex než jednotlivě. Lidé si často poraní jeden konkrétní člen rotátorové manžety, většina poranění však obvykle zahrnuje více než jeden sval (obrázky 1 a 2). Podlopatkový sval je inervován podlopatkovým nervem a vychází z lopatky. Vnitřně rotuje pažní kost a vkládá se na menší tuberositu humeru. Supraspinatus a infraspinatus jsou inervovány supraskapulárním nervem, vycházejí z lopatky a vkládají se na větší tuberozitu. Supraspinatus abdukuje hlavici humeru a působí jako depresor hlavice humeru, zatímco infraspinatus zevně rotuje a horizontálně extenduje humerus. Teres minor je inervován axilárním nervem, vychází z lopatky a vkládá se na velkou tuberozitu, zevně rotuje a natahuje humerus. Subakromiální prostor se nachází pod akromionem, korakoidním výběžkem, akromioklavikulárním kloubem a korakoakromiálním vazem. Burza v subakromiálním prostoru zajišťuje mazání rotátorové manžety. Na obrázku 1 je znázorněna anatomie přední a na obrázku 2 zadní části rotátorové manžety.
Anatomie rotátorové manžety, přední část.
Anatomie rotátorové manžety, zadní část.
Prostor mezi spodní plochou akromionu a horní stranou hlavice humeru se nazývá impingement interval. Tento prostor je normálně úzký a maximálně se zužuje při abdukci paže. Jakýkoli stav, který tento prostor dále zužuje, může způsobit impingement. Impingement může být způsoben vnější kompresí nebo ztrátou kompetence rotátorové manžety. Bolest z jakékoliv příčiny, například z přetížení nebo zranění, jako jsou opakované pohyby nad hlavou při sportovních aktivitách, pracovních úkonech nebo každodenních povinnostech, může vést k nepoužívání nebo oslabení manžety. Slabost má za následek cefaladickou migraci hlavice humeru v důsledku ztráty depresorů.
Kritické otázky: Chronická onemocnění a léky proti bolesti
Anatomie a biomechanika ramene vždy vedou anamnézu a fyzikální vyšetření ke správné diagnóze a léčbě poranění rotátorové manžety. Stále existují kontroverze ohledně toho, kdy se doporučuje operace rotátorové manžety, Podle Bytomskiho & Černý jako, chirurgická léčba je obvykle vyhrazena pro refrakterní případy, které vyčerpaly konzervativní opatření, včetně režimů nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), kortikosteroidních injekcí a funkční rehabilitační terapie. Konzervativní opatření jsou v podstatě obvykle pečlivě posouzena ošetřujícím lékařem Několik studií doložilo vysokou úspěšnost po chirurgické léčbě plnohodnotných trhlin rotátorové manžety o tloušťce 1-5 cm. Jak však zjistili Van Linthoudt a kol. průměrná doba trvání symptomů po operaci 12 měsíců (rozmezí 3-48 měsíců) a průměrná doba do obnovení síly ramene (75 % hodnoty před trhlinou) podle hodnocení pacientů 10 měsíců může být skličující, a to bez ohledu na míru obtíží. Navíc pouze 25 % pacientů studovaných Van Linthoudtem, kteří podstoupili chirurgickou léčbu celotělových trhlin rotátorové manžety, vykazovalo šest let po operaci zlepšení rozsahu pohybu . Historicky byly zjištěny ještě méně příznivé a předvídatelné výsledky při léčbě masivních trhlin (>5 cm) ve srovnání s malými a středně velkými trhlinami; určení nejvhodnější léčby pro pacienta s masivní trhlinou rotátorové manžety může být náročné kvůli rozporuplným výsledkům. Podle Jinese a Savoie však novější práce využívající artroskopické ošetření i velkých a masivních trhlin manžety přináší dobré až výborné výsledky u 88 % pacientů. Navíc je dobře známo, že ne všechny masivní trhliny rotátorové manžety mají rozporuplné výsledné výsledky. Ve skutečnosti Kim a kol. ve své studii dospěli k závěru, že artroskopická oprava středně velkých a velkých plných trhlin rotátorové manžety má stejné výsledky jako technicky neúspěšné artroskopické opravy, které byly zachráněny převedením na miniotevřenou techniku. Ve skutečnosti podle těchto výzkumníků závisel výsledek operace spíše na velikosti trhliny než na způsobu opravy.
Vzhledem k pozorované chronické povaze fáze zotavení u pacientů, kteří podstoupili chirurgickou opravu rotátorové manžety, je důležité poznamenat, že chronická bolest je důsledně spojena s postižením a psychickým strádáním . Ve studii WHO trpěli pacienti s chronickou bolestí výrazně častěji výrazným omezením aktivity a úzkostnou nebo depresivní poruchou ve srovnání s pacienty bez chronické bolesti . V tomto ohledu představuje zvládání bolesti a obnovení ztracených funkcí spojených s pooperační rekonstrukcí rotátorové manžety pro ortopeda významnou výzvu.
Zajímavé je, že předoperační očekávání pacienta ohledně výsledku pooperační rekonstrukce rotátorové manžety ovlivňuje skutečný výsledek. Přísná multivariační analýza kontrolující věk, pohlaví, kouření, status Workers‘ Compensation, trvání symptomů, počet předchozích operací, počet komorbidit, velikost trhliny a techniku opravy potvrdila, že větší očekávání jsou významným nezávislým prediktorem jak lepšího výkonu po jednom roce, tak většího zlepšení ve všech testovaných ukazatelích. Toto pozorování spolu se známou chronickou povahou pooperační rekonvalescence po rekonstrukci rotátorové manžety bylo podnětem k vytvoření programu dlouhodobé léčby a praktického dodržování pravidel pacienty prostřednictvím průběžného sledování a péče o pacienty. Samotná jednoduchá léčba jakoukoli léčebnou modalitou, farmakologicky a nebo fyzikální manipulací, musí být tedy spojena s mírnou až silnou interakcí s pacientem.
Léčba pacientů s chronickou bolestí, jak je často pozorována u poranění rotátorové manžety, obvykle zahrnuje předepisování léků, jako jsou opioidy, což je přístup, který může snížit bolest, ale často nezlepší funkci a je také spojen s významnými nežádoucími důsledky, jako je závislost na opioidech, hyperalgezie vyvolaná opioidy, kognitivní dysfunkce a potlačení imunitního systému . Fyzikální terapie a cvičební programy mohou zmírnit některé typy bolesti, i když jejich dodržování je často problémem . V databázi PUBMED je 38 122 studií o bolesti související s pooperačními zákroky. Kromě toho existuje 30 studií specificky souvisejících s bolestí a rekonstrukčními operacemi rotátorové manžety.
H-Wave Device
V posledních dvou desetiletích se vědci stále více zajímají o kontrolu bolesti a obnovu funkce pomocí elektrické stimulace. Jedna z oblastí tohoto výzkumu se zaměřila na zařízení H-Wave® (Electronic Waveform Lab, Inc, Huntington Beach, CA, USA). Účelem zařízení H-Wave je snížit nebo odstranit chronickou bolest a zánět. Tohoto cíle lze dosáhnout čtyřmi mechanismy: zaprvé prostřednictvím posunů intersticiální tekutiny vyvolaných při velmi nízkých frekvencích (1-2 Hz) přímou stimulací vláken kosterního svalstva o malém průměru a hladkého svalstva lymfatického systému. Tato stimulace vyvolává dlouhé rytmické kontrakce těchto specifických typů svalů, které mohou eliminovat hromadění proteinů, jež jsou zdrojem zánětu: důležité složky bolesti a souvisejícího postižení u pacientů s traumatem nebo chronickým zraněním . Za druhé, přístroj H-Wave má při využití vysokých frekvencí (60 Hz) také hluboké anesteticko-analgetické účinky, protože ovlivňuje funkci sodíkové pumpy v nervu . Za třetí, nedávný výzkum na zvířatech ukázal, že stimulace kosterního svalstva přístrojem H-Wave způsobila významné zvýšení mikrocirkulace, které bylo závislé na oxidu dusnatém . Za čtvrté, opakované působení HWDS na zadní končetiny hlodavců vyvolalo hluboké a rychlé zvýšení průtoku krve v závislosti na pozorované angiogenezi . Tyto dva faktory vylučují možnost, že opakovaná HWDS snižuje zánět a podporuje rychlejší hojení a lepší zotavení v důsledku eliminace nahromadění bílkovin u pooperačních stavů, jako je rekonstrukce rotátorové manžety.
Nedávno naše laboratoř provedla metaanalýzu, aby systematicky přezkoumala účinnost a bezpečnost přístroje a programu H-Wave jako nefarmakologické analgetické léčby u chronických zánětů měkkých tkání a neuropatické bolesti. Do analýzy bylo zahrnuto pět studií týkajících se úlevy od bolesti, snížení spotřeby léků proti bolesti a zvýšení funkčnosti dosažené pomocí přístroje H-Wave. Data byla analyzována pomocí modelu náhodných efektů, včetně úpravy pro vyhodnocení variability, velikosti studie a zkreslení velikosti účinku. Do metaanalýzy bylo zahrnuto celkem 6535 účastníků . Výsledky naznačují střední až silný účinek zařízení H-Wave při poskytování úlevy od bolesti, snižování potřeby léků proti bolesti a zvyšování funkčnosti. Nejsilnější účinek byl pozorován u zlepšení funkce, což naznačuje, že zařízení H-Wave může usnadnit rychlejší návrat do práce a dalších souvisejících každodenních činností .
Důvody pro snížení bolesti
Bolest může být nedostatečně léčena, což přispívá k úzkosti, jak uvádí Světová zdravotnická organizace. Bolest může být také léčena nadměrně, což neúmyslně přispívá k drogové závislosti, zneužívání drog, a dokonce ke smrti. Při farmakologické léčbě bolesti, zejména u bolesti hlášené chronicky, tedy není snadné dosáhnout zásady primum non nocere – nejprve neškodit. V roce 2008 dospěli Henn et al. v perspektivní studii 125 pacientů s nároky na odškodnění pracovníků k závěru, že hlásí horší výsledky, a to i po kontrole matoucích faktorů (1. např. věk, pracovní nároky, nižší míra manželství, úroveň vzdělání, předoperační očekávání) ve srovnání s pacienty bez nároků na odškodnění pracovníků. Protože tedy studie Henna a kol. poskytuje důkaz, že existence nároku na odškodnění pracovníků předznamenává méně spolehlivé výsledky po operaci rotátorové manžety, podnítila zájem o vyhodnocení H-wave Device Stimulation (HWDS)ke zlepšení výsledných výsledků. Navíc i při dnešní ultra technické vyspělosti může podle Kastena a kol. operace ramene způsobovat značnou bolest. Podle údajů z randomizovaných kontrolovaných studií se pro analgezii během operace horní končetiny a po ní doporučuje lokální nebo regionální anestezie. Tato léčba zahrnuje silné návykové opioidy a nesteroidní protizánětlivé léky v rámci multimodálního přístupu k analgezii. Navíc vzhledem k tomu, že bolest je podle metaanalýzy randomizovaných kontrolovaných studií hluboká, doporučuje se pro analgezii během operace ramene a po ní interskalenický blok. Další doporučení zahrnují pooperační fyzioterapii. Zajímavé je, že zatímco použití artroskopických zákroků u většiny onemocnění kolene přináší relativně mírnou a kontrolovanou bolest, je známo, že artroskopické zákroky při reparaci a rekonstrukci rotátorové manžety vyvolávají u pacienta výraznější bolest během fáze rekonvalescence, a proto zůstávají velkou výzvou. Nástup bolestivých pump byl zpočátku mnoha ramenními chirurgy přijat s nadšením, ale vedl k závažným komplikacím zahrnujícím chodrolýzu. Několik studií, které byly potvrzeny studií hovězí a králičí chrupavky, totiž naznačilo, že dochází k významné chondrotoxicitě bupivakanu, lokálního anestetika běžně používaného v pumpách proti bolesti .
Z tohoto důvodu naše laboratoř v posledních dvou desetiletích hledala nefarmakologickou alternativu pro zvládání bolesti a obnovu ztracených funkcí spojených s akutními, subakutními a chronickými stádii různých zranění a stavů, stejně jako bolesti a ztracených funkcí spojených s pooperační rekonvalescencí a rehabilitací. Omezené možnosti léčby zánětů měkkých tkání, neuropatické bolesti a zejména bolesti pocházející z poranění rotátorové manžety podnítily hledání účinnějších terapií; následující studie je jedním z příkladů tohoto náročného hledání.