Rakovina močového měchýře

Včasné rozpoznání nádorů močového měchýře je spojeno s lepší prognózou. Pro podporu včasné diagnostiky, včetně screeningu u asymptomatických pacientů starších 45 let, je zásadní vzdělávací program určený pro širokou populaci a pro lékaře primární péče.

Protože většina karcinomů je spojena s hematurií, měl by být karcinom močového měchýře jako příčina tohoto příznaku vyloučen. V některých případech byl nádor močového měchýře identifikován ultrazvukovým vyšetřením ledvin a močového měchýře. Podobně se k diagnostice karcinomu močového měchýře používá intravenózní kontrastní urografie. Nádor může odhalit počítačová tomografie (CT).

Pro stanovení diagnózy a sledování vývoje karcinomu močového měchýře je však nezbytné cystoskopické vyšetření s hlubokou biopsií změněných oblastí. Cytologie moči je vyšetření, které se obvykle provádí před cystoskopií a biopsií a které barví povrch buněk v moči a mikroskopicky detekuje maligní buňky s citlivostí přibližně 80-90 %. U dobře diferencovaných nádorů je šance na odhalení nádorových buněk obvykle neuspokojivá.

V poslední době jsou k dispozici nádorové markery, které mají vyšší senzitivitu než tradiční urocytologie, ale nižší specificitu. Proto mohou zvýšit pravděpodobnost odhalení onemocnění v časném stadiu.

Definitivní diagnóza se stanoví při resekci nádoru v rámci histologického vyšetření. Po stanovení diagnózy je indikováno pátrání po metastázách. Karcinomy močového měchýře se šíří krevním řečištěm nejčastěji do plic, jater a kostry. Doporučuje se CT vyšetření pánve, zvětšené na lymfatické uzliny, dále ultrazvuk jater a rentgenové vyšetření hrudníku na plicní a kostní metastázy.

Fyzikální vyšetřeníEdit

Při zjištění hematurie se doporučuje fyzikální vyšetření, včetně digitálního rektálního vyšetření a bimanuální palpace pánve. U 85 % pacientů s karcinomem močového měchýře se však zpočátku vyskytuje povrchový, nehmatný nádor. Nicméně fyzikální vyšetření a anamnéza, včetně kontroly příznaků onemocnění, jako jsou útvary nebo cokoli jiného, co se jeví jako abnormální, a anamnéza předchozích onemocnění a léčby pacienta hrají důležitou roli při diagnostice rakoviny močového měchýře a při vyloučení jiných souběžných patologií.

Zobrazovací vyšetřeníEdit

Intravenózní urografieEdit

Velké nádory se mohou projevit jako defekty v plnění močového měchýře nebo jako asymetrie v rozpínání stěn močového měchýře při plnění u invazivních nádorů. Intravenózní urografie se provádí také k odhalení defektů náplně kalichů, ledvinné pánvičky a močovodů a hydronefrózy, které mohou naznačovat přítomnost uroteliálního karcinomu nebo invazi svaloviny močového měchýře do meatu močovodu. Potřeba rutinní intravenózní urografie jako počáteční diagnostické metody je zpochybňována z důvodu nízké četnosti získání významných nálezů touto technikou.

UltrasonografieEdit

Ultrasonografie se stále častěji používá jako počáteční zobrazovací vyšetření močových cest, a to nejen proto, že se vyhýbá použití intravenózních kontrastních látek, na které mohou být někteří pacienti alergičtí, ale také proto, že snímače jsou stále citlivější a umožňují lepší zobrazení horních močových cest a močového měchýře. Abdominální ultrazvuk umožňuje rozlišit ledvinné masy, hydronefrózu a zobrazit defekty intraluminální náplně močového měchýře. V kombinaci s prostou rentgenografií břicha může být ultrasonografie přesnější při objasnění příčiny hematurie než intravenózní urografie a je vhodnější pro detekci nádorů močového měchýře.

Počítačová axiální tomografieEdit

Počítačová axiální tomografie CT je součástí hodnocení invazivních nádorů močového měchýře a hodnocení metastáz v pánevních a břišních lymfatických uzlinách. Je užitečná pro předpověď lokálního rozsahu onemocnění díky vizualizaci perivezikální tkáně, která může být abnormální v důsledku zánětlivých procesů způsobených předchozími transuretrálními resekcemi a může vést k pokročilému stadiu. CT umožňuje posoudit zvětšení lymfatických uzlin, ale neposkytuje informace o mikroskopickém vzhledu onemocnění. Citlivost při detekci metastáz v lymfatických uzlinách je proto nízká. Na základě toho je hlavní užitečnost CT omezena na detekci adenomegalie a možných jaterních metastáz.

Skenování kostíEdit

Klinický význam provádění rutinního skenování kostí před radikální cystektomií u infiltrujících nádorů močového měchýře je sporný, s výjimkou přítomnosti zvýšené hladiny alkalické fosfatázy nebo u pacientů s bolestmi kostí.

Vyšetření močiEdit

Měla by být odebrána kultivace moči a močový sediment, aby se vyloučila jiná patologie, například infekce močových cest. Vizualizace maligních buněk v moči je velmi užitečná v případě přítomnosti high-grade maligního karcinomu in situ. Vzorky na cytologii by měly být odebírány, když je pacient dobře hydratovaný, aby se optimalizovala vizualizace nádorových buněk. Vzorky moči na cytologii by se neměly odebírat z první ranní moči. I když jsou zobrazovací vyšetření horních močových cest nebo močového měchýře negativní, pozitivní nález cytologie moči může ukazovat na zdroj rakoviny v kterémkoli místě močových cest, v ledvinových kališích, podél močovodů, v močovém měchýři a v močové trubici.

Negativní cytologie moči navíc nemusí nutně vyloučit přítomnost karcinomu močového měchýře nízkého stupně. Cytologická interpretace může být problematická kvůli nízkému počtu buněk, atypiím, degenerativním změnám a terapeutickým změnám, které přispívají ke zvýšení obtížnosti. Tyto argumenty vybízejí ke zkoumání spolehlivějších testů moči pro detekci uroteliálních karcinomů.

Nové testy, které by mohly nahradit cytologiiEdit

Bylo provedeno mnoho studií hodnotících močové markery. Na trhu jsou k dispozici testy na antigen močového měchýře, produkty na degradaci fibrinu NMP22 (Nuclear Matrix Protein) a další. Mnohé z těchto testů mají vyšší citlivost při odhalování rakoviny močového měchýře, ale specifičnost je mnohem nižší. Falešně pozitivní výsledky tak mohou vést ke zbytečným zobrazovacím vyšetřením nebo biopsiím močového měchýře. Není proto jasné, zda tyto testy poskytují další informace, na jejichž základě by bylo možné učinit užitečné rozhodnutí o léčbě a prognóze povrchových nádorů močového měchýře, pokud nejsou k dispozici údaje z prospektivních multicentrických studií. Kombinací těchto nových markerů lze optimalizovat jejich výkonnost a využít výhody jednoho testu k odstranění nevýhod druhého. Dokud nebudou k dispozici přesvědčivé údaje o přínosu nových markerů nebo dokud nebudou nalezeny lepší markery, zůstane cytologie moči primárním testem na rakovinu močového měchýře.

Cystoskopie a transuretrální resekce (TUR)Edit

Diagnóza karcinomu močového měchýře nakonec závisí na cystoskopickém vyšetření močového měchýře a patologickém hodnocení resekovaných lézí. Cystoskopie poskytuje informace o velikosti, umístění a vzhledu nádoru v močovém měchýři. Tato cystoskopická pozorování by kromě písemného popisu měla být zakreslena do schématu nebo uložena ve formátu fotografie či videa. Cystoskopii lze zpočátku provádět bez anestezie při hodnocení pacienta s karcinomem močového měchýře. Pokud byl karcinom močového měchýře zjištěn včas na základě zobrazovacích vyšetření nebo pokud byla již dříve pozitivní močová cytologie, lze od cystoskopické diagnostiky upustit a pacienta naplánovat na cystoskopii a biopsii nebo resekci nádoru v anestezii. Část tkáně nebo celá oblast, která je předmětem zájmu, se odebere a odešle do laboratoře k analýze. U pacienta v anestezii by mělo být provedeno bimanuální vyšetření, při kterém se nejprve posoudí přítomnost hmatného útvaru v močovém měchýři, a pokud je přítomen, posoudí se jeho přilnutí k pánevní stěně. Bimanuální vyšetření lze provést před nebo po transuretrální resekci.

Přítomnost hmatné masy po resekci znamená existenci extravezikálního tumoru. Může mít zvláštní význam při sledování výsledků ozařování při precistektomii. TUR u karcinomu močového měchýře musí být prováděna s maximálním zachováním architektury a vztahu nádoru k vrstvám stěny močového měchýře. Ke stanovení stadia karcinomu močového měchýře a prognózy se vždy zpočátku používal rozsah, v jakém nádor zasahuje do různých vrstev stěny močového měchýře. Pro patologické hodnocení by měly být povrchové složky nádoru resekovány odděleně od hlubších složek. Elektrická kauterizace by se měla používat co nejméně, aby se zachovaly patologické detaily a zabránilo se kauterizačním artefaktům. Bioptické vzorky z nádoru a z podezřelých oblastí by měly být odebrány z celého rozsahu onemocnění. Měly by se provádět jak studené punkční biopsie pro zachování histologické architektury, tak biopsie získané při TUR pro určení rozsahu onemocnění. Náhodná biopsie normální sliznice je indikována v případě pozitivní cytologie, a to i v případě nepřítomnosti nádoru nebo jakéhokoli nepapilárního nádoru. Náhodné biopsie u pacientů se solitárními papilárními lézemi jsou kontraindikovány, protože nepřinášejí další informace a protože mohou být nebezpečné, protože slizniční léze mohou vést k implantaci nádorových buněk. Při podezření na karcinom in situ močového měchýře je indikována TUR biopsie prostatické uretry z důvodu vysoké frekvence postižení prostatické uretry.

Minimální souhrn vyšetření při podezření na karcinom močového měchýřeEdit

1. Fyzikální vyšetření, včetně digitálního rektálního vyšetření a pánevní palpace.
2. Ultrazvuk ledvin a močového měchýře nebo intravenózní urografie.
3. Cystoskopie s popisem velikosti, umístění a vzhledu nádoru.
4. Urinální analýza.
5. Transuretrální resekce s: biopsií různých vrstev tkáně, náhodnou biopsií v případě pozitivní cytologie nebo nepapilárního tumoru a biopsií prostatické uretry v případě podezření na Tis.

V případě karcinomu močového měchýře, který infiltruje vrstvu muscularis a je indikována radikální léčba, musí být provedeno následující:

1. Rentgenové vyšetření hrudníku.
2. Intravenózní urografie nebo CT vyšetření břicha a pánve.
3. Ultrazvukové vyšetření jater.
4. Kostní vyšetření v přítomnosti příznaků nebo zvýšené alkalické fosfatázy.

Kostní vyšetření v přítomnosti příznaků nebo zvýšené alkalické fosfatázy.