| Diskuse |   |
|---|
Menisky plní v koleni několik důležitých biomechanických funkcí. Menisky tlumí nárazy, rozkládají zátěž při dynamickém zatížení a pomáhají při mazání kloubu. Zajišťují také stabilitu poraněného kolena v případě, že křížový vaz nebo jiné primární stabilizátory jsou nedostatečné. Menisky rozkládají zatížení na širokou plochu kloubní chrupavky, která následně rovnoměrněji rozkládá síly na podkladovou kost. Tyto funkce společně zvyšují schopnost kloubní chrupavky poskytovat kloub téměř bez tření, který může provádět rozsáhlé biomechanické manévry a zároveň minimalizovat zatížení kloubu . Odhaduje se, že přes menisky se přenáší až 50-70 % tělesné hmotnosti v extenzi a až 85-90 % ve flexi .
 Zobrazit větší verzi (54K) |
Obr. 4A -Marching cleft sign in discoid lateral meniscus indicates radial meniscal tear in 21-year-old man. Konvenční sagitální snímek protonové hustoty (TR/TE, 2000/20) s nasycením tukem ukazuje částečný rozštěp (šipka) v nejperifernějším segmentu těla.
|
 Zobrazit větší verzi (49K) |
Obr. 4B -Marching cleft sign in discoid lateral meniscus indicates radial meniscal tear in 21-year-old man. Konvenční sagitální snímky protonové hustoty (2 000/20) s nasycením tukem ukazují vertikální vysoký signál (šipky), který se táhne přes dva sousední segmenty těla, což naznačuje pochodující rozštěp centrálně a anteriorně indikující radiální trhlinu.
|
 Zobrazit větší verzi (45K) |
Obr. 4C -Znak pochodujícího rozštěpu v diskoidním laterálním menisku indikuje radiální meniskální trhlinu u 21letého muže. Konvenční sagitální snímky protonové hustoty (2000/20) s nasycením tukem ukazují vertikální vysoký signál (šipky), který se táhne přes dva sousední segmenty těla a ukazuje na rozštěp pochodující centrálně a anteriorně, což indikuje radiální trhlinu.
|
Nesoulad mezi polokruhovitě tvarovanými femorálními kondyly a srovnatelně plochým tibiálním plató je kompenzován kongruentními horními a dolními plochami menisků. Tím se výrazně zvětšuje kontaktní plocha tibiofemorálního kloubu a snižuje se namáhání tibiální a femorální chrupavky. Obvodová vlákna menisku v součinnosti s pevnými úchyty ke kosti neboli enthesami na obou koncích menisku umožňují, aby se axiální zatížení přeměnilo na takzvané „obručové napětí“ na periferii menisku .
Radiální natržení menisku je významné v tom, že radiální přerušení menisku zcela vyřadí nosnou funkci menisku a místo toho umožní vytlačení menisku při axiálním zatížení . Tím dojde k vystavení inkongruentních kloubních ploch femorálních kondylů a tibiálních plošek vzájemnému kontaktu, což vede k přetížení a následnému poškození kloubní chrupavky a v konečném důsledku ke zrychlenému opotřebení a degeneraci. Kromě toho se u pacientů s radiálními trhlinami častěji vyskytuje spontánní osteonekróza .
Léčba meniskálních trhlin závisí na jejich konfiguraci, velikosti a umístění. Existují čtyři alternativy léčby meniskových trhlin: žádná operace menisku, oprava menisku, částečná menisková plastika a úplná menisková plastika. Již více než 50 let je známo, že praxe totální meniskotomie urychluje degeneraci kolene a způsobuje remodelaci kloubních ploch . Ztráta celého menisku nebo jeho části má za následek bodové zatížení. Proto se od totální meniskektomie z velké části upustilo. Lepší pochopení biomechaniky kolenního kloubu vedlo k posunu směrem k zachování menisků .
U většiny typů meniskových trhlin bylo zjištěno, že zatížení nosných částí povrchu tibiálního kloubu po částečné meniskomektomii je přímo úměrné množství resekované meniskové tkáně. Z tohoto důvodu je cílem každé chirurgické resekce zachovat co nejvíce meniskového materiálu. Nejdůležitější je zachování periferních obvodových kolagenních vláken . U radiálních trhlin však může být ztráta funkce neúměrná množství zbytkové meniskální tkáně. Ačkoli radiální trhliny zahrnující periferní vlákna nemusí způsobit významnou ztrátu objemu menisku, pravděpodobně způsobí, že meniskus bude zcela nefunkční, protože nebude schopen odolávat namáhání obručí .
Podélné a šikmé trhliny lze obvykle opravit, zatímco radiální trhliny, horizontální trhliny a komplexní trhliny (u nichž je často přítomna radiální složka) obvykle opravit nelze a obvykle vyžadují částečnou menisksektomii . Charakterizace trhliny tak může pomoci chirurgovi a pacientovi pochopit předoperační pravděpodobnost opravy oproti resekci . To pomáhá při předoperačním plánování, poradenství pacientovi a plánování rehabilitace. U opravitelných meniskálních trhlin je důležité načasování operace, protože výsledek je lepší, pokud je operace provedena do 8 týdnů od úrazu . Většího významu nabývá stratifikace neopravitelných meniskových trhlin, jako jsou radiální trhliny a komplexní trhliny s radiální komponentou, od těch, které jsou potenciálně opravitelné.
Proto je důležitá správná předoperační charakteristika meniskových trhlin. Radiální trhliny představují jedinečnou výzvu a vyžadují zvláštní pozornost. Správná předoperační charakterizace radiálních trhlin může umožnit lepší operační plánování a předoperační poradenství pacientovi.
 Zobrazit větší verzi (51K) |
Obr. 5A -Znak menisku ducha indikuje radiální meniskální trhlinu. T2 vážený rychlý spin-echo sagitální obraz (TR/TE, 4000/70) s nasycením tukem ukazuje abnormální vysoký signál ve tvaru trojúhelníku (šipka) v místě normálně málo signalizovaného zadního rohu menisku.
|
 Zobrazit větší verzi (70K) |
Obr. 5B -Ghost meniscus sign indikuje radiální meniskální trhlinu. Konvenční sagitální snímek protonové hustoty s nasycením tukem ukazuje podobný nález vysokého signálu ve tvaru zadního rohu menisku.
|
 Zobrazit větší verzi (65K) |
Obr. 5C -Ghost meniscus sign indikuje radiální meniskální trhlinu. T2 vážený rychlý spin-echo koronální obraz (4000/70) ukazuje rozštěp vysokého signálu (šipky) procházející zadním rohem menisku, který odpovídá stejné radiální trhlině pozorované v ortogonální rovině.
|
Radiální trhliny byly nalezeny u 15 % (29/196) studovaných pacientů podstupujících artroskopii. Přestože všechny radiální trhliny v této studii byly předoperačně identifikovány jako meniskální trhliny pěti muskuloskeletálními radiology pomocí subjektivních kritérií (100% detekce MR u těchto meniskálních trhlin), prospektivní identifikace trhliny jako radiální byla pouze 37%. Domníváme se, že použití objektivnějších znaků pro MR identifikaci radiálních meniskových trhlin by mělo zlepšit prospektivní identifikaci radiálních meniskových trhlin pomocí MR.
 Zobrazit větší verzi (22K) |
Obr. 6 -Kartogram ukazuje distribuci radiálních meniskových trhlin při artroskopii. MED = mediální, LAT = laterální.
|
Použití čtyř popsaných znaků, včetně znaků zkráceného trojúhelníku, rozštěpu, pochodujícího rozštěpu a přízračného menisku, zvýšilo v našem retrospektivním přehledu schopnost pozorovatelů odhalit radiální trhliny. Dvěma nejúčinnějšími znaky byly znaky rozštěpu a zkráceného trojúhelníku. Použití pouze těchto dvou znaků zvýšilo detekci radiálních meniskových trhlin na 76 %. Použití všech čtyř znaků zvýšilo detekci radiálních trhlin na 89 %.
Tuckman a kol. popsali podobné výsledky u radiálních trhlin před deseti lety. Mezi tyto nálezy patřila úplná absence menisku na MR snímcích s meniskem viditelným na sousedních snímcích na obou stranách trhliny. To je podobné příznaku „ghost menisku“, nicméně vzhledem k objemovému průměrování snímky hodnocené v této studii zřídkakdy ukazovaly úplnou absenci menisku, ale spíše zobrazovaly tvar menisku, ale s vysokým signálem, který nereprezentoval signál menisku nebo takzvaný „ghost“.
V mezidobí od původní prezentace údajů z naší studie jiní autoři potvrdili několik našich zjištění. Následná studie Mageeho a kol. zjistila, že radiální trhliny jsou při artroskopii přítomny u 14 % (28/200) radiálních menisků. Tito autoři navíc pomocí kritérií abnormální morfologie a zkrácení zjistili 68% prospektivní identifikaci radiálních meniskálních trhlin. Tato míra detekce je podstatně lepší než námi zjištěná 37% míra prospektivní detekce při použití pouze subjektivního hodnocení. Magee et al. přidali ke svému hodnocení další kritérium popsané jako „abnormální zvýšený signál v menisku na tukem nasycených T2 vážených sekvencích a sekvencích protonové hustoty“ k dříve uvedeným kritériím. Toto doplnění vedlo k odhalení 89 % radiálních meniskálních trhlin. To je totožné s námi vypočtenou mírou detekce 89 % při použití čtyř radiografických znaků pro radiální meniskální trhliny. Ačkoli je zkrácení jasně analogické znaku zkráceného trojúhelníku použitému v naší studii, není jisté, do jaké míry „abnormální morfologie“ nebo „abnormální zvýšený signál v menisku“ odpovídá ostatním kritériím použitým v naší studii. Je pravděpodobné, že byla podobná, protože obě metody vedly ke stejné míře detekce (89 %).
Jee et al. uvádějí míru detekce mezi 45 % a 73 % pro MR identifikaci radiálních trhlin a prospektivní schopnost rozlišit opravitelné a neopravitelné meniskální trhliny v 56-73 % případů. Matava a spol. při použití hodnocení pomocí MR s vysokým rozlišením zjistili, že správný typ meniskální trhliny lze odhadnout pouze ve 14-73 % případů s pouze střední schopností správně předpovědět opravitelnost menisku.
Myslíme si, že čtyři námi popsané znaky, ačkoli se celkovou mírou detekce meniskálních trhlin podobají některým popsaným v předchozích studiích, mohou být praktikujícími radiology snáze pochopeny, rozpoznány, a tedy i používány. Doufáme, že díky používání těchto čtyř znaků budou praktičtí radiologové schopni zvýšit svou schopnost detekovat radiální meniskální trhliny během každodenní praxe a zlepšit předoperační predikci radiálních meniskálních trhlin. To může pomoci zlepšit charakterizaci reparability menisku a pomoci při předoperačním plánování.
Mezi omezení naší studie patří retrospektivní charakter studie. Pět původních pozorovatelů nepoužilo při původní interpretaci objektivní kritéria a ne vždy charakterizovali typ meniskální trhliny, který považovali za přítomný. To mohlo uměle snížit citlivost původních interpretací a uměle zvětšit rozdíl mezi původními interpretacemi a následnými reinterpretacemi s použitím čtyř radiologických znaků radiálních meniskových trhlin.
.