Abstrakt
Vosí bodnutí je poměrně častý útok členovců, který však někdy končí smrtí v důsledku anafylaxe. Rabdomyolýza je závažný stav s destrukcí příčně pruhovaného svalstva a může být vyvolána různými příčinami, jako jsou léky, srdeční infarkt, CRASH syndrom a uštknutí zmijí. Hromadné otravy vícenásobným vosím bodnutím mohou rovněž způsobit rabdomyolýzu s následným akutním selháním ledvin, i když je to velmi vzácné. V tomto článku uvádíme případ, u kterého došlo k reakci podobné anafylaxi a rabdomyolýze v důsledku vícenásobného vosího bodnutí.
1. Úvod
Rabdomyolýza v důsledku vosího bodnutí je poměrně vzácný stav a je způsobena hromadnou envenomací více vosami. Ačkoli se anafylaxe objeví rychle, vzhledem k tomu, že rabdomyolýza má pomalý nástup, je v případě vícečetného vosího bodnutí nutná opatrnost a opakované laboratorní vyšetření a kontrola bolesti svalů. Včasná diagnóza a optimální hydratace byly v případě rabdomyolýzy účinné.
2. Prezentace případu
Pětasedmdesátiletý Japonec byl při kácení stromu na venkově poštípán vosami do hlavy a končetin. Na naši kliniku byl odeslán kvůli bolesti hlavy a silné bolesti v místech bodnutí. Na jeho hlavě a končetinách bylo nalezeno celkem 15 stop po bodnutí s centrální nekrózou a okolním erytémem (obr. 1). Byl při vědomí (Glasgow Coma Score 14), ale měl nízký krevní tlak (TK-60/42 mmHg) s chladem končetin. V anamnéze neměl žádné vosí bodnutí. Laboratorní vyšetření odhalila leukocytózu (počet bílých krvinek 14 900 μl-1) a poruchu funkce ledvin a jater: dusík močoviny v krvi (BUN) 19 mg/dl, sérový kreatinin (Cr) 1,46 mg/dl, aspartátaminotransferázu (AST) 483 IU/l, alaninaminotransferázu (ALT) 136 IU/l, laktátdehydrogenázu (LDH) 452 IU/l a kreatinkinázu (CK) 120 IU/l. Rychlá transfuze Ringerova laktátového roztoku a intramuskulární adrenalin (0,3 mg) vyřešily šok a oběh se stabilizoval. Byl mu také intravenózně podán hydrokortizon (250 mg) k prevenci pozdní anafylaxe. Následující den si stěžoval na silné spontánní bolesti svalů všech končetin, kam dostal mnohočetné žihadlo. Laboratorní nálezy odpovídaly rabdomyolýze: BUN 28 mg/dl, Cr 1,39 mg/dl, AST 696 IU/l, ALT 441 IU/l, LDH 940 IU/l, CK 10790 IU/l, sérová aldoláza 69,7 IU/l (norma 1,7-5,7 IU/l), sérový myoglobin 5790 ng/ml (norma <60 ng/ml) a myoglobin v moči 130000 ng/ml (norma <10 ng/ml). Třicet hodin po bodnutí dosáhla hodnota CK u tohoto muže maxima 17360 IU/l. Byl hydratován Ringerovým roztokem laktátu, aby se udržel výdej moči vyšší než 1 ml/kg/hod. Jeho bolest, sérové myogenní enzymy a renální funkce se během 5 dnů zotavily a sedmý den hospitalizace byl propuštěn. Po měsíci se všechny jeho laboratorní nálezy normalizovaly, ale kožní léze zůstaly, s černohnědou nekrózou.
Klinický vzhled míst bodnutí při hospitalizaci. Na dorzu nohy byla zjištěna centrální bílá nekróza a okolní erytém. Pacient byl bodnut na patnácti místech.
3. Diskuse
Rhabdomyolýza způsobená vosím bodnutím je velmi vzácný stav, způsobený toxickým účinkem vosího jedu bez alergické reakce . Podobné stavy byly celosvětově hlášeny u bodnutí jiným hmyzem, například včelou medonosnou, včelou africkou a blanokřídlými . Mejía-Vélez popsal 43 případů akutního selhání ledvin v důsledku vícenásobného bodnutí včelou africkou. Ukázali také, že k akutnímu selhání ledvin dochází v důsledku rabdomyolýzy. Jediné žihadlo může způsobit anafylaxi zprostředkovanou IgE; hromadná žihadla však mohou způsobit systémové reakce toxinem zprostředkovaného buněčného poškození. Vosí jed obsahuje aktivní aminy (serotonin a histamin), vosí kininy a peptidy uvolňující histamin (mastoparany) . Ty jsou příčinou toxických systémových reakcí, včetně hemolýzy, koagulopatie, rabdomyolýzy a akutního selhání ledvin při těžké cytotoxicitě . V našem případě se v místě bodnutí po 1 měsíci vytvořily načernalé nekrózy, pravděpodobně v důsledku těžké cytotoxicity vosího jedu. V Japonsku bylo hlášeno 16 případů rabdomyolýzy spojené s vosím bodnutím a v 15 případech se vyskytly kožní nekrózy . Youichi a kol. uvedli, že kožní nekróza může být špatným prognostickým znakem toxických systémových reakcí po bodnutí vosou . V našem případě se navíc vyskytla i reakce podobná anafylaxi. Bylo prokázáno, že chemický mediátor masivního vosího jedu vede k reakcím podobným anafylaxi . Náš případ měl reakci podobnou anafylaxi, která byla zřejmě způsobena toxickou reakcí při absenci alergické reakce zprostředkované IgE, protože jeho vosí specifické IgE bylo v normálním rozmezí a klinicky postrádal wheal a respirační symptomy.
Včasná léčba je nezbytná v případě vícečetného vosího bodnutí s rozpoznáním komplikujícího toxinového poškození.
Léčba adrenalinem a steroidy by měla být doporučena v případě anafylaxe, ale v případě multisystémového poškození souvisejícího s toxiny je kromě těchto činidel nezbytná také optimální hydratace, aby se zabránilo poškození ledvin způsobenému rabdomyolýzou . Hemolýza a rabdomyolýza jsou dva hlavní faktory, které způsobují akutní selhání ledvin; proto by měly být vyšetřeny, pokud se setkáme s vícečetným bodnutím vosou . Protože akutní selhání ledvin ovlivňuje prognózu bodnutí vosou, je nutná rychlá transfuze a dialyzační podpora . V závažných případech byla zaznamenána i úspěšná léčba výměnou plazmy . Při vícenásobném bodnutí vosou bychom měli zvážit nejen anafylaxi, ale také možnost závažných toxických systémových reakcí.
.