Abstrakt
Koronární píštěle jsou charakterizovány komunikací mezi koronární tepnou a srdeční komorou nebo jinou cévní strukturou. Obvykle jsou vrozené, ale mohou se vyskytnout i získané formy. Většina pacientů je obvykle asymptomatická. Některé studie však zdůrazňují, že výskyt symptomů a komplikací se zvyšuje s věkem, zejména po 20. roce věku (Liberthson et al. 1979, Hong et al. 2004). Naším cílem bylo představit velmi vzácnou formu píštěle vycházející z první diagonální tepny a napojující se do levé komory.
1. Kazuistika
1.1. Anamnéza
Na naše oddělení urgentního příjmu byla přijata 76letá žena s anamnézou hypertenze a hyperlipidemie s typickou anginou pectoris trvající 30 minut. Při přijetí byl její arteriální krevní tlak 160/95 mmHg; tepová frekvence byla 72 tepů za minutu. Její fyzikální vyšetření bylo normální. Dvanáctisvodový elektrokardiogram odhalil normální sinusový rytmus, hypertrofii levé komory (27 mm vlna R V6) a inverzi vlny T ve svodech II, III, aVF, I, aVL a V3-V6. Rentgenový snímek hrudníku neprokázal žádnou kardiomegalii ani plicní kongesci. Kardiální enzymy nebyly po celou dobu přijetí zvýšeny. Echokardiografie odhalila normální funkci komor bez abnormalit pohybu stěn a hypertrofie levé komory
1.2. V průběhu vyšetření byla zjištěna normální funkce komor bez abnormalit pohybu stěn a hypertrofie levé komory. Angiografie
(1)Na obrázcích 1, 2 a 3 je zobrazena píštěl z první diagonální tepny do komory. Na koronárních tepnách nebyla zjištěna žádná stenóza (obrázky 1, 2 a 3). 2)Levá ventrikulografie prokázala dobrou systolickou funkci () bez abnormality pohybu stěn.
2. Diskuse
Tato nepříliš častá abnormalita je náhodným nálezem u 0,3-0,8 % dospělé populace odeslané na koronarografii . Koronární píštěle se mohou vyskytovat z kterékoli ze tří hlavních koronárních tepen i z levého hlavního kmene . Pravá věnčitá tepna nebo její větve jsou místem vzniku píštěle asi v 55 % případů, levá věnčitá tepna asi v 35 % a obě věnčité tepny v 5 % . Postižení cirkumflexních koronárních tepen je vzácné. K drenáži píštělí do pravé komory dochází ve 41 %, do pravé síně ve 26 %, do plicní tepny v 17 %, do levé komory ve 3 % a do horní duté žíly v 1 % . Je třeba zvážit iatrogenní příčiny včetně chirurgického zákroku a perkutánní intervence. Tento případ jsme prezentovali proto, že píštěl z diagonální tepny do levé komory je velmi vzácná, zejména u pacientů v pokročilém věku. U naší pacientky jsme vzhledem k jejímu pokročilému věku doporučili medikamentózní léčbu, po které byla asymptomatická.
EkG abnormality jsou obvykle způsobeny zvětšením levé síně, hypertrofií levé komory nebo ischémií myokardu. V tomto případě byly EKG znaky přisuzovány hypertrofii levé komory.
Optimální terapeutická strategie u koronárních píštělí není jasná. Nejlepší strategií léčby u asymptomatických pacientů je pozorování vzhledem k tomu, že výskyt pozdních komplikací je velmi nízký. Někteří autoři však obhajují uzavření píštěle i u asymptomatických pacientů z důvodu prevence komplikací kvůli vysoké úspěšnosti a nízkému riziku komplikací . Hlavními indikacemi k uzávěru jsou (1) klinické příznaky, zejména srdeční selhání a ischemie myokardu, a (2) u asymptomatických pacientů s vysokým průtokovým zkratem, aby se zabránilo výskytu příznaků nebo komplikací, zejména u dětské populace. Chirurgická korekce je bezpečná a účinná s dobrými výsledky .