Potřebujete léky na „chemickou nerovnováhu“?

Přirozeně jsme byli zvědaví, když byl Dave mnoho dní mimo školu. Psal se rok 1991 a já jsem byl studentem střední školy v malém městě v Indianě. Když se po měsíční nepřítomnosti vrátil, řekl nám, že má „chemickou nerovnováhu“ a dostal léky na její odstranění.

Bylo to poprvé, co jsem slyšel o chemické nerovnováze. Ačkoli jsem netušil, co to znamená, začal jsem ji považovat za hnací sílu deprese, bipolární poruchy a dalších psychiatrických stavů. Spolu s nesčetnými dalšími jsem předpokládal, že k nápravě této nerovnováhy je zapotřebí léků.

Přibližně o deset let později jsem začal studovat doktorát a začal jsem se hlouběji zabývat výzkumem zranitelnosti depresí. Chtěl jsem pochopit, co způsobuje, že někteří lidé jsou náchylní k depresím, zatímco jiní se zdají být chráněni.

Nejprve jsem studoval vnější faktory, které vedou ke vzniku deprese. Nepřekvapilo mě, že rozrušující životní události – například úmrtí blízké osoby, ztráta zaměstnání nebo rozvod – byly spojeny s následnou depresí.

Dále jsem zkoumal psychologické rizikové faktory a zjistil jsem, že nejlepším prediktorem rozvoje deprese je osobnost, konkrétně neuroticismus. Ani toto zjištění nebylo překvapivé, vzhledem k tomu, že neuroticismus je definován jako sklon k prožívání negativních emočních stavů.

Ačkoli životní události i neuroticismus byly významnými prediktory, velikost jejich vlivu byla skromná. Těšil jsem se, že se ponořím do biologických faktorů, kde jsem předpokládal „skutečnou akci“. Očekával jsem, že najdu velký vliv specifické chemické nerovnováhy, která vede k depresi.

Místo toho mě to, co jsem našel, šokovalo (a překvapilo nejednoho člena mé doktorandské komise): Nebyl žádný dobrý důkaz, že deprese je způsobena nízkou hladinou neurotransmiterů, jako je serotonin.

Proč se tedy toto přesvědčení stalo tak přijímaným? Hlavní důkaz, že deprese je způsobena nízkou hladinou serotoninu (a možná i dalších neurotransmiterů, jako je noradrenalin), pocházel ze závěru – jelikož účinné léky mají tendenci zvyšovat dostupnost těchto chemických látek, jejich hladina musela být nízká. Tato hypotéza nebyla nerozumná, ale důkazy, které by ji podpořily, velmi chyběly.

A co léky na tuto neexistující „nerovnováhu“?

Pokud data nepodporují hypotézu chemické nerovnováhy, jaké jsou důsledky pro používání léků, jako jsou selektivní inhibitory vychytávání serotoninu (SSRI) při depresi?

Přibližně v době, kdy jsem se zabýval výzkumem zranitelnosti vůči depresi, panoval všeobecný konsenzus, že „skutečná deprese“ vyžaduje „skutečnou léčbu“ – jinými slovy léky. Jak jsem však psal jinde, klinické studie zjistily, že kognitivně-behaviorální terapie (KBT) je stejně účinná v krátkodobém horizontu a účinnější v dlouhodobém horizontu.

A pak přišla v roce 2010 publikace, která otřásla psychiatrií: Z přehledu zveřejněného v časopise Journal of the American Medical Association vyplynulo, že léky na depresi nejsou v průměru účinnější než placebo, s výjimkou malé podskupiny lidí s velmi těžkou depresí. (Plné odhalení: první a druhý autor jsou lidé, které znám z dob svého působení na Pensylvánské univerzitě.)

Důsledky byly ohromující: Většina lidí, kteří užívají léky na depresi, by si stejně dobře poradila s placebem, vzhledem k tomu, že pouze 13 procent lidí s depresí je klasifikováno jako „velmi těžká“.

Předvídatelně se objevila řada kritik této studie. Jak by také ne, když zpochybňovala užívání léků, které v současné době užívá přibližně každý osmý Američan?“

Jednou z hlavních výtek bylo, že přehled zahrnoval pouze šest studií. Možná tyto studie nebyly reprezentativní pro všechny studie, které byly provedeny. Odhalila by větší studie větší účinnost léků napříč závažností deprese?“

Nedávno skupina vědců dala dohromady 34 studií léčby deprese. Dá se očekávat, že tento soubor studií nebude zaujatý proti lékům, protože všechny studie vlastnily nebo sponzorovaly farmaceutické společnosti.

Na rozdíl od zprávy z roku 2010 tato větší studie nezjistila žádný rozdíl v účinnosti léků v závislosti na závažnosti deprese. Autoři a někteří, kteří tleskali ospravedlnění medikace deprese, však ignorovali zásadní část skládačky:

Skóre deprese obou skupin začínalo na 23 bodech; průměrný pokles u placebové skupiny byl asi 9 bodů. A u lékové skupiny? Snížení o 11 bodů – pouhé 2 body výhody pro lék, který údajně upravuje hladinu neurotransmiterů.

Takže pointa z tohoto vyvrácení studie z roku 2010 byla opačná, než se tvrdilo: Místo toho, aby ukázala, že léky jsou účinnou léčbou všech stupňů deprese, ukázala, že léky stěží překonávají placebo, a to i u osob s těžkou depresí. Zatímco studie z roku 2010 naznačovala, že pouze u osob s velmi těžkou depresí bude medikace lepší než placebo, tato rozsáhlejší studie zpochybňuje užitečnost medikace pro jakoukoli úroveň závažnosti.

Jsou léky na depresi zbytečné?

Slyšel jsem mnoho reakcí na studii z roku 2010, z nichž většina se dělí na dva protichůdné tábory:

1. Mnoho lidí z toho vyvozuje, že léky lidem s mírnou až těžkou depresí nic nedělají, a proto by lékaři měli přestat předepisovat léky na depresi všem kromě velmi těžce depresivních lidí.
2. Na druhé straně někteří tvrdí, že tyto výsledky nemohou být platné, protože osobně zažili nebo byli svědky obrovského – dokonce život zachraňujícího – přínosu léků na depresi.

Tyto dva postoje mají vlastně zajímavý společný základ v tom, že oba naznačují, že placebo nic nezmírňuje depresi.

Ale to studie vůbec neukazují. Místo toho zdůrazňují, jak je placebo silné – natolik, že nejlepší aktivní léky si sotva vedou lépe.

Snížení příznaků o 9 bodů, kterému se těšila průměrná osoba užívající placebo, je velká věc – téměř 40procentní zlepšení. Zatímco tedy průměrné skóre před léčbou spadalo na hranici mezi středně těžkou a těžkou depresí, léčba placebem dostala průměr daleko do mírného pásma.

Léčba přinesla zlepšení o 48 procent a podobně posunula průměr z pásma středně těžké až těžké deprese do středu mírného pásma.

Užívání placeba se velmi liší od neléčení, které obvykle vede k menšímu zlepšení (podle přehledu asi o 12 procent). Lidé s depresí, která není těžká nebo chronická, mají jiné dobré možnosti léčby, jak jsem již psal dříve (Jaký je nejlepší způsob léčby deprese?).

Pokud jde o ty, kteří osobně zaznamenali pozitivní účinky léků, tyto účinky jsou skutečné – jen není jasné, co je způsobuje. Mohou být způsobeny působením léku na zpětné vychytávání serotoninu nebo více faktory, které mohou být příčinou placebo reakce: očekávání zlepšení, pozitivní vztah se starostlivým lékařem, pozitivní pocit z aktivních kroků k řešení deprese a další.

V konečném důsledku je rozhodnutí o medikaci velmi osobní. Některým jedincům je jedno, zda je jejich zlepšení skutečně způsobeno účinnými látkami v léku, pokud se cítí lépe. Jiní se rozhodnou vyhnout léku, který pravděpodobně není lepší než placebo.

Nejdůležitější je, abychom se mohli kvalifikovaně rozhodovat na základě nejnovějších informací. Nejpřesvědčivější důkazy naznačují, že ve většině případů jsou běžně předepisované léky na depresi přibližně stejně účinné jako placebo – což je vlastně docela dobré.

• Najdete mě na facebooku, twitteru a mých webových stránkách.

• Hledáte samostatně vedenou kognitivně-behaviorální terapii úzkosti nebo deprese? Kniha CBT za 7 týdnů je k dispozici v papírové podobě a pro Kindle.

• Přihlaste se k odběru newsletteru Think Act Be a budete dostávat aktuální informace o budoucích příspěvcích.