Když se u kocoura středního věku Zeva nedávno objevil mírný kašel, jeho majitel si zprvu nedělal příliš velké starosti. Nejspíš je to jen alergie, pomyslela si. Zlatobýl byl v květu, množství pylu bylo vysoké. Ale po několika dnech začal nepřetržitě kašlat. Moje ordinace byla o víkendu zavřená, a tak jeho maminka kontaktovala veterináře pokrývajícího pohotovost, který je hned přijal.
Při vyšetření měl Zev mírně zvýšenou teplotu. Lékař na pohotovosti nemohl vědět, že Zev běžně běhá o chlup teplejší než průměrný pes, ale co zjevně nebylo normální, byla jeho srdeční frekvence. Byla pomalá. Opravdu pomalá. Reeaaally ssllooww.
No, nebyl jsem v té době v té vyšetřovně na té klinice, ale byl jsem v podobných situacích a dokážu si představit sám sebe v tomto scénáři. Tady je pes, který kašle, možná se trochu zadýchává. Je napjatý, dokonce trochu nespolupracuje a zdá se, že má nízkou horečku. Přiložím mu k hrudníku stetoskop a předpokládám, že ho trápí něco běžného. Něčím snadným. Třeba psincový kašel. Lub dabing. Čekání. Čekání. Čekání. Kde je další úder srdce? Posunuji dalekohled, abych našel lepší místo. Lubila jsem dabing. Čekání. Čekání. Uh-oh. Začínám počítat údery a říkám si: „Drat, drat, drat. Tohle není obyčejný případ psincového kašle.“
Bradykardie je odborný výraz pro abnormálně pomalý srdeční tep. Je to popisný termín, nikoli diagnóza, a závažnost závisí na základní příčině. Normální srdeční tep je řízen elektrickými impulsy, které procházejí svalem v pravidelných intervalech. Tím se vytváří stálý rytmus, který se může mírně měnit s dýcháním, ale je konzistentní. Normální srdeční frekvence se u psů pohybuje od 60 do 160 tepů za minutu. U menších psů bývá tep vyšší. Velcí atletičtí psi pomalejší. Zevova srdeční frekvence byla – lub dub – počkejte si na to – 40 tepů za minutu.
Existuje mnoho věcí, které mohou způsobit tak neobvykle pomalou srdeční frekvenci. Přivolaný veterinář získal kompletní anamnézu, provedl kompletní vyšetření, udělal krevní testy, rentgenové snímky a elektrokardiogram. Toto důkladné vyšetření vyloučilo mnoho etiologií, například poruchu nadledvinek známou jako Addisonova choroba, vystavení různým lékům a boreliózu. EKG odhalilo atrioventrikulární (AV) blokádu, což je situace, kdy se elektrický impuls zastaví na cestě z jedné části srdce do druhé.
Znovu opakuji, že se jedná o popis toho, co se děje, nikoli o vysvětlení proč. AV blokáda způsobuje zpomalení srdeční frekvence. Zpomalená srdeční frekvence způsobuje snížení srdečního výdeje. Srdce nepřečerpává dostatečné množství krve do celého těla. Krev přenáší kyslík, bez kterého nic nefunguje správně. Postižená zvířata se mohou snadno větřit, být letargická, mít mdloby. Mohou dokonce zkolabovat a náhle zemřít.
Zevovu majiteli bylo doporučeno, aby okamžitě vyhledal veterinárního kardiologa a zvážil možnost implantace kardiostimulátoru. Jelikož přišla s očekáváním diagnózy něčeho relativně nepodstatného, jako je pylová alergie, byla pochopitelně zdrcená a potřebovala čas na rozmyšlenou. Zevovi už bylo více než 11 let.
„Nerada bych ho vystavovala nějakým velkým invazivním zákrokům,“ svěřila se o dva dny později, když se mnou přišla probrat možnosti. Svěřila se, že její otec potřeboval kardiostimulátor a tato zkušenost byla těžká. „Kromě toho je Zevův kašel téměř úplně pryč,“ řekla a s nadějí se na mě podívala. „Vidíš, jak skvěle se cítí?“
Zev skutečně vypadal dobře. Úplně dobře. Vrtěl ocasem. Plný energie. Popadla jsem svůj stetoskop. Lub dub. Čekání, čekání, čekání. Lub dub. Jeho tep byl stále abnormálně nízký. Čtyřicet pět tepů za minutu. rozhodli jsme se pro elektronickou konzultaci s kardiologem zasláním EKG po telefonu, po kterém následoval postup zvaný Atropin Response Test (ART).
Ušetřím vás lekce patofyziologie. Stačí říct, že Zevova srdeční frekvence se ARTem nezlepšila, čímž jsme získali další díl skládačky a diferenciální diagnózu idiopatické srdeční fibrózy nebo syndromu nemocného sinu, dvou podobných stavů, které se u kokršpanělů občas vyskytují. Ani jeden z nich nemá jinou definitivní léčbu než implantaci kardiostimulátoru. Nikdo přesně neví, proč se u kokrů tyto problémy vyskytují, ale předpokládá se, že jsou geneticky podmíněné a dědičné. Vzácně se na tom může podílet rakovina nebo infekce, ale Zev nevykazoval žádné známky takových onemocnění.
Jeho matka se nad rozhodnutím trápila. „Co se stane bez kardiostimulátoru?“ ptala se chmurně. Po diskusi o Zevově situaci s několika kardiology on-line jsem na její otázku odpověděl.
„Jeden kardiolog říká, že bez kardiostimulátoru hrozí Zevovi v příštím roce nebo dvou značné riziko náhlé smrti,“ vykoktal jsem. „Druhý kardiolog si myslí, že prognóza nemusí být tak vážná. Podle něj, dokud Zev nevykazuje žádné příznaky, můžeme být v klidu. Může dokonce žít ještě mnoho let.“
Co se týče podávání léků, které by mohly zvýšit jeho srdeční frekvenci, kardiologové se shodli na tom, že jediným důvodem k použití takových léků by bylo, kdyby se u Zeva objevily zjevné příznaky ovlivňující kvalitu jeho každodenního života, například mdloby. „Ještě jedna věc,“ dodal majitel a ukázal mi na bulku, kterou přivolaný veterinář našel na Zevově krku.
„Bez biopsie nemůžeme říct, jestli je benigní nebo maligní,“ řekl jsem. „Ale v každém případě je anestezie a operace bez toho kardiostimulátoru příliš riskantní.“
Tři dny po první diagnóze kašel, který přiměl Zevovu mámu, aby ho nechala vyšetřit, což vedlo k objevení bradykardie, zcela ustoupil. Možná to byla jen pylová alergie. Nebo psincový kašel. V každém případě zřejmě nesouvisel s jeho srdečním onemocněním. Zev vypadal dobře – energický a hravý. Pokud byste náhodou neměli stetoskop, nikdy byste nepoznali, že mu něco je.
Ale jeho máma ví, že její malý kakadu může kdykoli náhle zemřít. Budeme hrudku sledovat, brát život den po dni a doufat, že v následujících měsících a letech se ukáže, že optimističtější kardiolog má pravdu.
.