Pokyny pro prevenci a kontrolu vrozené syfilis

DOPORUČENÁ CITACE

Centra pro kontrolu nemocí. Guidelines for the Prevention and Control ofCongenital Syphilis (Pokyny pro prevenci a kontrolu vrozené syfilis). MMWR 1988;37(suppl no. S-1):{čísla stránek včetně}.

1. Úvod

Kongenitální syfilis způsobuje úmrtí plodu nebo perinatální úmrtí u 40 % postižených dětí. Tento stav byl dobře popsán v 15. století a dlouho byl uznáván jako samostatný syndrom, jehož zdrojem je infikovaný dospělý. Bylo předloženo několik teorií, které vysvětlují, jak se infekce přenáší, včetně přenosu od otce nakaženého syfilisem a přenosu z kojence kojícího nakaženou kojnou. Transplacentární přenos z asymptomatické infikované matky byl poprvé popsán v roce 1906.

Dostupnost penicilinové léčby syfilis v těhotenství vrozenou syfilis nevymýtila. Od roku 1970 výskyt vrozenésyfilis přesně odráží výskyt primární a sekundárnísyfilis u žen. V roce 1986 bylo Oddělení pohlavně přenosných nemocí Centra pro preventivní služby CDC nahlášeno více případů vrozené syfilis (365) než v kterémkoli z předchozích 15 let. V tomto roce mělo téměř jedno z 10 000 živě narozených dětí ve Spojených státech vrozenou syfilis. Podíl mrtvě narozených dětí způsobených syfilidou není znám.

V červenci 1987 pozvalo CDC 10 konzultantů*, aby diskutovali o problému vrozené syfilis a určili možné způsoby řešení tohoto problému. tato příloha týdenní zprávy o nemocnosti a úmrtnosti (MMWR) představuje pokyny, které byly vypracovány na základě diskusí s těmito konzultanty. Snahou bylo najít rovnováhu mezi ideálním a proveditelným a podpořit tak cílený a koordinovaný zdroj pokynů pro poskytovatele zdravotní péče. Ačkoli některé aspekty pokynů vycházejí z omezených údajů, informace zde uvedené představují nejlepší úsudek odborníků.

2. Dohled

Dohled nad vrozenou syfilis by měl být prováděn na místní,státní a národní úrovni. Prozatímní definice případu zahrnuje každé dítě (osobu

Lékaři, kliniky a nemocnice by měli hlásit všechny případy, které splňují prozatímní definici, místnímu orgánu veřejného zdraví. laboratoře by měly hlásit orientační nálezy stejnému orgánu. Všechny oblasti, které mají pět nebo více žen s časnou infekční syfilis (infekce

Všechny případy, které jsou klasifikovány jako „potvrzené“ nebo „kompatibilní“ nebo které vyžadují další informace pro klasifikaci, by měly být hlášeny státnímu orgánu veřejného zdraví (viz definice klasifikace případů níže). Tato počáteční hlášení identifikují problémové oblasti a zajišťují odpovídající následná opatření na státní úrovni. Později by měl být vyplněn formulář pro sledování vrozené syfilis (Congenital Syphilis Follow-up Form, CDC 73.126), který by měl být prostřednictvím místních a státních orgánů veřejného zdraví předán Oddělení pohlavně přenosných nemocí CDC pro všechny děti (včetně mrtvě narozených), které nebyly klasifikovány jako „nepravděpodobné“. Případy, které nelze s dostatečnou jistotou klasifikovat (např. jsou ztraceny pro následné sledování), by měly být rovněž popsány jako plně pravděpodobné na formuláři CDC 73.126. Informace ze sledování zdokumentované ve formuláři slouží k určení příčin výskytu konkrétního případu a k identifikaci trendů. Vyplnění těchto formulářů umožňuje vyšetřovatelům měřitvýskyt vrozené syfilis.

Všechny formuláře CDC 73.126 by měly být vyplněny do doby, než kojenec dosáhne věku8 měsíců, včetně formulářů pro případy ztracené ze sledování. Pro účely surveillance by měly být na syfilis vyhodnocovány také mrtvě narozené děti a ty s diagnózou odpovídající vrozené syfilis by měly být dokumentovány na formuláři CDC 73.126 prostřednictvím místních a státních orgánů veřejného zdraví stejným způsobem jako živě narozené děti.

Diagnostická klasifikace vrozené syfilis

Potvrzený případ

1. identifikace T. pallidum pomocí mikroskopie v temném poli, fluorescenční protilátky nebo jiného specifického barvení ve vzorcích z lézí, pitevního materiálu, placenty nebo pupečníku

Kompatibilní (dříve, „pravděpodobný“ nebo „možný“) případ

1. reaktivní STS u mrtvě narozeného dítěte

nebo

1. reaktivní STS u dítěte, jehož matka měla během těhotenství syfilis a nebyla adekvátně léčena, bez ohledu na příznaky u kojence

OR

1. reaktivní test VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) mozkomíšního moku

OR

1. reaktivní STS u kojence s některým z následujících příznaků: ascites, kožní a slizniční léze, hepatitida, hepatomegalie, splenomegalie, nefróza, nefritida, nebo hemolytická anémie

OR

1. čtyřnásobné nebo vyšší zvýšení titru ** nebo netreponemové testy (VDRL nebo rychlý plazmatický reagin {RPR} a potvrzená absorpce fluorescenčních treponemových protilátek (FTA-ABS) nebo mikrohemaglutinační test na protilátky proti T. pallidum (MHA-TP) v průběhu 3 týdnů.měsíců

nebo

1. reaktivní treponemový test nebo netreponemový test, který se během 6 měsíců nevrátí k nereaktivnímu

Nepravděpodobný případ

.

1. žádný reaktivní STS

OR

1. treponemové testy se do 6 měsíců vrátí k nereaktivním

OR

1. žádné příznaky u živých-narozeného dítěte, jehož matka, léčené pro syfilis během těhotenství, došlo ke čtyřnásobnému nebo většímu poklesu titru A STS kojence je rovněž čtyřnásobný nebo nižší, než byl titr matky v době léčby

Dva další aspekty sledování vrozené syfilis jsou důvodem ke zdůraznění. Za prvé, je zapotřebí citlivý systém, pomocí něhož jsou státní a místní programy kontroly pohlavně přenosných chorob (STD) informovány oreaktivních STS. Tyto programy by měly vyhodnocovat a sledovat hlášení jednotlivých reaktivnícherologických testů a měly by sledovat způsoby hlášení laboratoří a diagnostiků. Dále je třeba zavést systém zajištění kvality, který by potvrdil, že všechny lékařské laboratoře provádějící testy na pohlavně přenosné choroby dodržují oficiální předpisy pro hlášení. Dodržování předpisů by mělo být kontrolováno dopisem, telefonicky nebo osobní návštěvou nejméně jednou za 6 měsíců.

Druhé, státní zdravotnická oddělení by měla vést centrální registr pacientů, kteří se léčí na syfilis. Záznam každého pacienta by měl obsahovat konkrétní informace o stádiu onemocnění, typu (typech) a množství (množstvích) podaných léků, typech a výsledcích laboratorních testů, a pokud je pacientka těhotná, trimestr, během kterého je léčena. Tyto informace jsou nezbytné pro správnou lékařskou péči o těhotné ženy, jejich plody a kojence. Musí být zavedeny, pravidelně přezkoumávány a nezávisle testovány přísné postupy pro zachování důvěrnosti a zabezpečení údajů, aby bylo zajištěno, že informace z registru nebudou zneužity ani neúmyslně vyzrazeny neoprávněným osobám.

3. Kontrola

Kontrola časné infekční syfilis je nezbytná pro kontrolu vrozené syfilis. Když se prevalence infekční syfilis podstatně zvýší mezi ženami v reprodukčním věku, budou velmi pravděpodobně následovat případy vrozenésyfilis. Zvýšená prevalence byla v posledních letech pozorována v několika oblastech Spojených států. Aby se zabránilo budoucím případům vrozené syfilis, je třeba v programech kontroly pohlavně přenosných chorob klást větší důraz na včasnou kontrolu syfilis, zejména v oblastech s vysokým výskytem.

3.1 Aktivity intervence v oblasti časné infekční syfilis

Tradiční „nástroje“ časné kontroly syfilis ve Spojených státech zahrnují původní pohovor s pacientem za účelem získání informací o sexuálních partnerech, rychlé oznámení partnerů, selektivní opakované pohovory a vybrané „seskupení“ kolem pacienta a jeho vyšetřovaných sexuálních partnerů za účelem získání informací o dalších osobách, které mohou být ohroženy infekcí.Doporučené techniky, metody a postupy jsou probírány v kurzech intervence onemocnění sponzorovaných Oddělením sexuálně přenosných nemocí.

3.2 Specifické činnosti pro státní a místní programy kontroly pohlavně přenosných chorob pro

prevenci vrozené syfilis

1. Zajistěte, aby oficiální zákony a/nebo předpisy v oblasti veřejného zdraví nařizovaly provádění STS u všech těhotných žen v době první prenatální návštěvy a na počátku třetího trimestru.

2. Pravidelně monitorujte veřejné a soukromé laboratoře, abyste zajistili rychlé a důkladné hlášení reaktivních STS.

3. Posuzujte těhotenský stav žen s diagnostikovanou syfilis a žen, které jsou sexuálními partnerkami mužů s diagnostikovanou syfilis.

4. Požádejte pacienty s časnou infekční syfilidou nebo jejich nevyšetřené sexuální partnery, kteří bydlí ve čtvrtích s vysokým výskytem syfilidy, aby identifikovali ženy v této oblasti, které mohou být těhotné. Všechny identifikované ženy odešlete na sérologické vyšetření a prenatální péči.

5. Informujte každou ženu v reprodukčním věku, která je navštívena v poradně pro pohlavně přenosné choroby (z jakéhokoli důvodu), o nutnosti prenatální péče a STS v budoucím těhotenství.

6. Podporujte prenatální screening na syfilis všude tam, kde jsou těhotné ženy navštěvovány za účelem zdravotní péče, včetně programů pro ženy, kojence a děti (WIC), metadonových udržovacích klinik, detenčních zařízení a zařízení prenatální péče; kdykoli je to možné, přezkoumejte stávající protokoly klinik a navrhněte lékařskému řediteli kliniky konkrétní změny.

7. Provádějte selektivní sérologický screening žen ve fertilním věku ve skupinách se zvýšeným rizikem infekce, např. žen žijících ve čtvrtích se zvlášť vysokým výskytem syfilis.

8. Předávejte lékařské veřejnosti edukační sdělení o laboratorních testech, diagnostických kritériích, léčbě a sledování pacientů, kteří jsou ohroženi infekcí a kteří mohou být těhotní.

9. Vypracovat a šířit osvětová sdělení pro veřejnost určená ženám, které mají stejné demografické charakteristiky jako ženy, u nichž je nejčastěji diagnostikována časná syfilis. V mnoha oblastech Spojených států jsou tyto ženy mladé, svobodné, příslušnice menšin a obyvatelky centrálních městských čtvrtí. Zvláště účinná mohou být krátká, dobře cílená rozhlasová hlášení v jazyce a řeči posluchačů.

3.3 Priority programů kontroly pohlavně přenosných chorob

Ačkoli žádné publikované studie nehodnotily poměr přínosů a nákladů při kontrole časné syfilis pomocí tradiční metody (viz oddíl3.1) oproti méně pracným a časově náročným metodám, první z nich byla po mnoho let základem většiny programů kontroly pohlavně přenosných chorob ve Spojených státech. Tradiční postup intervence proti syfilis vyžaduje čas,nasazení a lidské zdroje a – stejně jako jiné strategie v oblasti veřejného zdraví

• by měl být pravidelně hodnocen státními a místními programy boje proti pohlavním chorobám z hlediska jeho přínosů a nákladů. V době rostoucích nároků na zdroje veřejného zdraví by měla být porovnávána relativní účinnost tradičního postupu s méně razantními metodami v oblastech s vysokým i nízkým výskytem syfilis.

Důkladný vstupní pohovor, který zahrnuje získání informací o sexuálních partnerech pacienta (jména a adresy), obvykle trvá nejméně 45 minut. V oblastech se zvýšeným výskytem syfilis může být nutné změnit strukturu klinických postupů a toků, aby se přizpůsobily tomuto zásadnímu časovému požadavku.

3.4 Další úvahy

V oblastech s vysokým výskytem syfilis je třeba prozkoumat vzájemný vztah syfilis a infekce virem lidské imunodeficience(HIV). Infekce HIV může ovlivnit projevy syfilis nebo jejíreakci na léčbu. Případnou roli genitálních vředů syfilis při zvyšování rizika přenosu HIV je rovněž třeba studovat ve skupinách americké populace. Státní a místní programy pro pohlavně přenosné choroby musí koordinovat zdroje pro kontrolu syfilis i HIV, nabízet STS všem ženám, které žádají o testy na HIV, a provádět pravidelné testy na syfilis u všech osob, o nichž je známo, že jsou HIV pozitivní.

4. Prenatální péče

K prevenci vrozené syfilis je nezbytná komplexní prenatální péče zahájená na počátku těhotenství. Bohužel mnoho překážek ztěžuje ženám, zejména některým chudým a některým ženám z menšin, dosažení potřebné péče. Mezi tyto překážky patří finanční bariéry, omezená dostupnost poskytovatelů zdravotní péče, kteří jsou ochotni sloužit těmto populacím, potíže poskytovatelů s komunikací s pacientkami, které jsou chudé nebo pocházejí z jiného etnického prostředí, organizační uspořádání, které minimalizuje dostupnost a přijatelnost léčby, špatná koordinace služeb a nedostatečné pochopení potřeby péče ze strany pacientek. Jakékoli úpravy současného systému, které by tyto překážky omezily, by rovněž zlepšily možnosti žen se syfilisem získat péči.

Je zapotřebí dalších specifických strategií, které by podpořily využívání prenatální péče u žen, u nichž může být zvýšené riziko přenosu syfilis na plod, zajistily, aby tyto ženy byly adekvátně vyšetřeny, a udržovaly následnou péči. Tyto strategie zahrnují cílené osvětové úsilí, koordinaci činností mezi poskytovateli služeb a zvláštní složky prenatální péče.

4.1 Programy kontroly pohlavně přenosných chorob

Programy kontroly pohlavně přenosných chorob by měly zavést speciální prenatální osvětové programy pro pacienty, kteří jsou ohroženi syfilidou. Všechny ženy ve fertilním věku, které přicházejí na kliniky STD, by měly být dotázány na datum své poslední menstruace. Pokud neměly menstruaci v předchozích 6 týdnech a pokud je jejich menstruace obvykle pravidelná, měly by být co nejdříve testovány na těhotenství, nejlépe na místě. Pokud není testování na těhotenství na místě dostupné, měl by personál STD kliniky objednat pacientku do zařízení, které může testování provést s minimálním zpožděním. test RPR karty by měl být rutinně prováděn u všech pacientek na STD klinikách; laboratorní formuláře těhotných pacientek by měly být „označeny“ k přednostnímu zpracování. Všechny těhotné pacientky, bez ohledu na výsledky RPR, by měly být odeslány k prenatální péči. Pokud je však test RPR reaktivní, měla by být neprodleně přijata opatření k zahájení vhodné léčby, doporučení sexuálního partnera a prenatální péče. Státní a místní programy pro pohlavně přenosné choroby by se měly dohodnout s poskytovateli prenatální péče, aby ženy s reaktivními testy na syfilis ošetřili jako lékařskou pohotovost. Takové ženy by měly mít nejvyšší prioritu při prenatální péči, zejména na klinikách s čekacími listinami. Pokud žena hlásí normální menses nebo je těhotenský test negativní, měla by být informována o dostupnosti služeb plánování rodiny a o potenciálních rizicích pro plod způsobených pohlavně přenosnými chorobami, kouřením cigaret, alkoholem a drogami.

Pacienti s časnou infekční syfilidou by měli být dotazováni, aby identifikovali své nedávné sexuální partnery. Ženy, které jsou takto identifikovány, by měly mít nejvyšší prioritu pro předání k léčbě a v případě těhotenství pro zařazení do účinné prenatální péče. Pacientky s časnou infekční syfilis, které žijí ve čtvrtích s vysokou incidencí, by měly být rovněž požádány, aby identifikovaly přátele, partnery a rodinné příslušníky, kteří by mohli být těhotní (viz oddíl 3.2). Terénní pracovníci by měli tyto ženy kontaktovat, vysvětlit jim, že syfilis je v jejich komunitě potenciálním problémem, nabídnout jim test na syfilis a pomoci jim s přihlášením do zařízení prenatální péče. těhotné ženy s reaktivní STS by měly dostat nejvyšší prioritu pro léčbu a prenatální péči. Manažeři programů STD musí vyvinout systémy řízení, které sledují a měří osvětové aktivity zaměřené na těhotné pacientky a jejich prenatální péči.

4.2 Programy pro drogově závislé

Všechny ženy ve fertilním věku, které přicházejí na kliniky pro drogově závislé, by měly být rovněž dotázány na datum své poslední menstruace a měly by být dodržovány stejné postupy, jaké jsou popsány pro kliniky pro STD, včetně těhotenského testování na místě. Pokud je test pozitivní, mělo by být na místě provedeno RPR a odesláno k prenatální péči. Pacientky by měly být rovněž informovány o dostupnosti služeb plánování rodiny a o možnémpoškození plodu způsobeném pohlavně přenosnými chorobami, kouřením cigaret, alkoholem a drogami.

4.3 Pracoviště provádějící těhotenské testy

Všechna pracoviště, která poskytují těhotenské testy, by měla být upozorněna na svou odpovědnost za prevenci vrozené syfilis. Pokud má žena pozitivní těhotenský test, mělo by být okamžitě a na místě provedeno vyšetření RPR kartou. Pokud je test RPR reaktivní, měly by být dodrženy stejné postupy, jaké jsou popsány u klinik pro pohlavně přenosné choroby. Zvláštní pozornost by měla být věnována získání přesných adres pro použití místním specialistou na zákroky v oblasti pohlavních chorob. Těmito postupy by se měla řídit všechna pracoviště, která poskytují těhotenské testy, včetně klinik plánování rodiny, školních klinik, zdravotních klinik pro dospívající, nemocničních pohotovostí a ambulancí a detenčních zařízení.

4.4 Místa prenatální péče

Ženy musí často čekat několik týdnů na první prenatální návštěvu kvůli přeplněným rozvrhům a zpožděním při určování nároku na zdravotní péči. Vzhledem k tomu, že prodleva může snížit pravděpodobnost úspěšné léčby v případě zjištění syfilis, je třeba usilovat o testování ženv časném stadiu těhotenství, případně během návštěvy na laboratorní vyšetření. Pokud je syfilis diagnostikována, léčba a poradenství by měly být zahájeny před pravidelnou návštěvou prenatální péče.

4.5 Obsah péče

Poskytovatelé prenatální péče jsou odpovědní za zajištění toho, aby jejichtěhotné pacientky byly testovány na syfilis, a za koordinaci svých aktivit s aktivitami místního programu pro pohlavně přenosné choroby tak, aby infikované ženybyly neprodleně léčeny. Doporučené činnosti pro poskytovatele prenatální péče zahrnují:

1. Získání krve matky pro sérologické vyšetření při první návštěvě, pokud nejsou k dispozici výsledky předchozího testu během současného těhotenství. Druhé STS by mělo být provedeno na začátku třetího trimestru (28 týdnů).

2. Poskytnutí každé pacientce kartičku, na které je uvedeno, jaký test byl proveden, datum jeho provedení, výsledek, jaká léčba (pokud byla provedena) a jméno a telefonní číslo kliniky.

3. Vedení seznamu výsledků STS, uspořádaného podle data testu a jména pacienta. Záznamy by měly být uchovávány po dobu 1 roku po ukončení těhotenství. Poskytovatelé prenatální péče jsou zodpovědní za stanovení sérologického stavu svých pacientek. Poskytovatelé by měli buď získat vzorek, nebo by měli zdokumentovat, že nereaktivní test byl získán dříve v těhotenství. K této dokumentaci napomůže záznam o STS a reaktivních výsledcích, který má pacientka u sebe.

4. Identifikace vzorků od těhotných žen jasným označením laboratorních lístků „prenatální“. Reaktivní testy by měl sledovat program STD jako součást probíhající činnosti dohledu (viz oddíl 2).

5. „Označování“ karet klientů, jejichž sérologické testy jsou reaktivní. Karty by měly zůstat označené, dokud se pacient nevrátí na kliniku. Pokud se pacient nevrátí nebo nereaguje na běžné upozornění, mělo by být informováno místní zdravotnické oddělení a vyžádáno předání služby.

6. Poučení těhotných pacientek, které nemusí být zapojeny do vzájemně monogamních vztahů, aby trvaly na tom, že jejich sexuální partneři budou používat kondomy po celou dobu těhotenství.

7. Poskytování měsíčních kvantitativních netreponemových sérologických testů po zbytek současného těhotenství žen, které byly léčeny pro časnou syfilis. Ženy, které vykazují čtyřnásobné zvýšení titru, by měly být přeléčeny. Léčené ženy, které NEvykazují čtyřnásobný pokles titru během 3 měsíců, by měly být přeléčeny. Po porodu by mělo být následné sledování prováděno tak, jak je uvedeno u netěhotných pacientek.

8. Testování všech pacientek na syfilis (RPR nebo VDRL) 1 měsíc po ukončení léčby jakékoli jiné pohlavně přenosné choroby diagnostikované během těhotenství.

4.6 Monitorování výkonnosti

Zodpovědnost za monitorování systému služeb prevence vrozené syfilis by měl nést státní nebo místní program kontroly pohlavních chorob. Vzhledem k tomu, že personál a priority více programů zapojených do prevence vrozené syfilis se budou v průběhu času měnit, měl by být zaveden a udržován systém sledování výkonnosti a změn v poskytování služeb.

5. Laboratorní testy

Užitečnost laboratorních testů při diagnostice syfilis závisína výběru vhodných standardních testů, které jsou uvedeny níže. Kvalita těchto testů závisí na použití kvalitních činidel dobře vyškolenýmpersonálem. Laboratoře a pracovníci provádějící laboratorní testy by měli podléhat přísným postupům kontroly kvality a měli by se pravidelně účastnit programů hodnocení výkonnosti a zajištění kvality.

Laboratorní testy na syfilis

Standardní testy

1. Screeningové testy na protilátky (netreponemové)

• Rychlý plazmatický reagin (RPR)

• Laboratoř pro výzkum pohlavních chorob. (VDRL)

• Nezahřátý sérový reagin (USR)

• Reaginový screeningový test (RST)

Konfirmační testy na protilátky (treponemální)

• Fluorescenční absorpce treponemálních protilátek (FTA-ABS)

• Dvojité barvení fluorescenčních treponemálních protilátek (FTA-ABS DS)

• Mikrohemaglutinační test na protilátky proti T. pallidum (MHA-TP)

• Hemaglutinační treponemový test na syfilis (HATTS)

• Bio-enzaBead test (ELISA)

Přímé vyšetření léze nebo tkáně

• Mikroskopie v temném poli

• Přímý fluorescenční test na protilátky proti T. pallidum (DFA-TP)

• Stříbrné barvení (modifikované Steinerovo)

• Hematoxylinové a eozinové (H & E) barvení

Experimentální testy

FTA-ABS imunoglobulin (IgM)

FTA-ABS 19S IgM

IgM capture ELISA

6. Syfilis v těhotenství

6.1 Sérologie matky

Na začátku prenatální péče a při porodu by měla být provedena STS. Průběžné testování na začátku třetího trimestru (28. týden) by mělo být rutinní také u vysoce rizikových populací. Séreaktivní ženymusí být vyhodnoceny neprodleně. Toto hodnocení by mělo zahrnovat anamnézu a fyzikální vyšetření, kvantitativní netreponemový test a konfirmační test.

I přes možné falešně pozitivní výsledky netreponemových a treponemových testů by měly být nastávající matky léčeny, pokud 1) mají reaktivní STS a 2) nelze zajistit rychlé a důkladné vyhodnocení příčiny sérové aktivity. Speciální testy, které zahrnují deoxyribonukleovou kyselinu (DNA) a Reiterovu absorpci pro test fluorescenčních treponemových protilátek (FTA), eliminují většinu falešně pozitivních výsledků. Tyto testy může na vyžádání provést referenční laboratoř Sexually Transmitted Diseases Laboratory Program, Center forInfectious Diseases, CDC. Zpoždění v presumptivní léčbě séroneaktivní těhotné ženy by však nikdy nemělo přesáhnout 4 týdny.

Pokud má pacient reaktivní netreponemový test (např. VDRL), nereaktivní treponemový test (např. mikrohemaglutinační test na protilátky proti T. pallidum {MHA-TP}) a žádné klinické nebo epidemiologické známky syfilis, není léčba nutná. Kvantitativní netreponemový test i konfirmační test by měly být zopakovány do 4 týdnů. Pokud je zjištěn klinický nebo sérologický důkaz syfilis nebo pokud diagnózu syfilis nelze s dostatečnou jistotou vyloučit, měl by být pacient léčen podle níže uvedeného postupu (bod 6.2.3). V těhotenství mají titry netreponemaltestů tendenci se nespecificky zvyšovat. Tato tendence způsobuje obtíže při rozlišování mezi protilátkami způsobenými reinfekcí a protilátkami, které zůstaly z dříve léčené infekce.

Pacienti, kteří byli v minulosti adekvátně léčeni na syfilis a kteří mají dokumentaci o své léčbě, nemusí být znovu léčeni, pokud neexistují klinické, sérologické nebo epidemiologické důkazy reinfekce, např. pozitivní léze v tmavém poli, trvalý (po dobu 2 týdnů nebo delší) čtyřnásobný vzestup titru v kvantitativním netreponemovém testu nebo historie nedávného sexuálního kontaktu s osobou s časnou infekční syfilis.

6.2 Léčba v těhotenství

6.2.1 Omezení údajů

V posledních 20 letech neproběhly žádné významné klinické studie, které by se týkaly v současnosti doporučované léčby syfilis u těhotných pacientek. Pracovníci v oblasti veřejného zdraví tedy nemohou určit, zda u těchto léčebných režimů došlo ke snížení terapeutické účinnosti. Byly však hlášeny jednotlivé případy selhání léčby (tj. výskyt vrozené syfilis u dítěte, jehož matka byla léčena). Ačkoli pro výpočet míry selhání by byla nutná jmenovitá data, zprávy přesto naznačují potřebu upravit strategie léčby těhotných žen, které mají syfilis. Dostupné údaje například naznačují, že léčba v současnosti doporučovaným erytromycinovým režimem je spojena s nepřijatelně vysokou mírou selhání.

Účinnost léčby jakýmkoli režimem se liší podle stadia infekce matky a podle stadia těhotenství. Dostupné údaje naznačují, že míra selhání léčby může být významně vyšší u žen se sekundární syfilis a u žen léčených v posledním trimestru těhotenství. Fyziologické proměnné související s těhotenstvím nebo mechanismy placentárního přenosu mohou být kvantitativně důležitější v poslednímtrimestru těhotenství a zátěž organismu může být vyšší v tomto sekundárním stadiu syfilis.

6.2.2 Léčba volby syfilis v těhotenství

Nezávisle na stádiu těhotenství by PACIENTKY, KTERÉ NEJSOU ALERGICKÉ NA PENICILLIN, MĚLY BÝT LÉČENY PENICILLINEM PODLE DÁVKOVACÍHO SCHÉMATU PŘÍSLUŠNÉHO PRO STÁDIUM SYFILIS, JAK JE DOPORUČENO PRO PACIENTKY BEZ TĚHOTENSTVÍ.Podezření na selhání léčby penicilinem by mělo být kompletně vyhodnocenoa hlášeno.

6.2.3 Pacientky s alergií na penicilin

Penicilin může být podáván těhotným ženám se syfilisem, i když mají v anamnéze alergii na penicilin za předpokladu, že 1) jejich kožní testy na hlavní a vedlejší penicilinové determinanty jsou negativní nebo 2) jejich kožní testy jsou pozitivní, ale poté jsou desenzibilizovány na penicilin. pacientky mohou být desenzibilizovány a poté jim mohou být podávány standardní dávky tohotoantibiotika.

Desenzibilizace na penicilin lze dosáhnout tak, že se pacientovi podávají postupně se zvyšující perorální *** nebo intravenózní dávky penicilinu po dobu3-4 hodin, dokud nedojde k plné toleranci. Intravenózní způsob desenzibilizace má výhodu v tom, že penicilin může být okamžitě zastaven, pokud se objeví alergická reakce; reakce se však častěji vyskytují během intravenózní desenzibilizace. Desenzibilizace by měla být prováděna bez konzultace s odborníkem a pouze v zařízeních, kde jsou k dispozici pohotovostní postupy, například v nemocnici.

Tetracyklin se nedoporučuje podávat těhotným ženám z důvodu možnýchnežádoucích účinků na plod. Léčba syfilis erytromycinem běhemtěhotenství se obecně nedoporučuje. Měla by být zvažována pouze upacientů, kteří mají zdokumentovaný důkaz alergie na penicilin (kožní test nebo anamnéza anafylaxe) a kteří nejsou kandidáty na penicilinindesenzibilizaci. Lékaři, kteří se rozhodnou pro léčbu erytromycinem, mají závažnouzodpovědnost za pečlivé klinické sledování matky i plodu, aby posoudili možnosti selhání léčby.

6.2.4 Sledování léčby matky

1. Těhotné ženy, které byly léčeny pro časnou syfilis, by měly mít po zbytek těhotenství měsíční kvantitativní netreponemové sérologické testy.

2. Ženy, které vykazují čtyřnásobné zvýšení titru, by měly být přeléčeny.

3. Léčené ženy, které nevykazují čtyřnásobný pokles titru během 3 měsíců, by měly být vysazeny.

4. Po porodu je sledování stejné jako u netěhotných pacientek.

6.2.5 Potřebné studie

Je zřejmé, že jsou zapotřebí dobře navržené studie o léčbě těhotných žen, které mají syfilis. Mezi naléhavější témata patří např:

1. transplacentární farmakokinetika penicilinu a dalších antibiotik;

2. účinnost léčby a pokračující analýza případů selhání léčby při použití v současnosti doporučovaných režimů;

3. účinnost léčebného režimu sestávajícího z benzathinového penicilinu G následovaného amoxicilinem/ampicilinem a probenecidem nebo vysokých dávek amoxicilinu/ampicilinu a probenecidu u syfilis během těhotenství, zejména u sekundární syfilis, která se vyskytla v posledním trimestru;

4. probenecid jako doplněk současných penicilinových léčebných režimů ke zvýšení jejich účinnosti, zejména u sekundární syfilis v pozdním těhotenství; a

5. roli infekce HIV v případech selhání prenatální léčby syfilis.

7. Syfilis u plodu a novorozence

7.1 Diagnostické hodnocení

7.1.1 Novorozenecké sérologické testy na syfilis

Pro netreponemové i konfirmační testy se upřednostňuje sérum novorozence, protože pupečníková krev může poskytovat falešně pozitivnívýsledky. Po porodu a/nebo léčbě se používají sériové vzorky ke sledování účinnosti léčby nebo odbourávání transplacentárně získaných mateřských protilátek.

Když budou obecně dostupné laboratorní metody pro stanovení treponemového imunoglobulinu (IgM) specifického pro plod/novorozence, bude vzorkem volby sérum. Bude třeba provést pečlivě kontrolované terénní studie, které poskytnou vodítko pro jejich použití v klinické praxi.

7.1.2 Mikroskopické hodnocení

Placenta a pupečník mohou sloužit jako vynikající místa pro odběr vzorků, které lze vyšetřit mikroskopií v temném poli, imunofluorescencí, barvením H & E nebo barvením stříbrem. Vzorky z placenty a pupečníku by měly být mikroskopicky vyšetřeny u dětí narozených matkám s reaktivními sérologickými výsledky, pokud není k dispozici anamnéza nebo pokud je placenta hydropická. Kromě toho by měly být na přítomnost treponem vyšetřeny všechny novorozenecké výtěry.

Treponemy pozorované v materiálu lézí nebo v pitevních či bioptických řezech pomocí barvení stříbrem nebo v tmavém poli, ačkoli jsou považovány za definitivní, mohou být v endemických oblastech zaměněny s boréliemi boreliózy. K ODLIŠENÍ BORELIÓZY OD SYFILIS MŮŽE BÝT POUŽITA MATEŘSKÁ NETREPONEMALSEROLOGIE. VDRLje u boreliózy jednotně nereaktivní.

Měla by být vyvinuta snaha diagnostikovat vrozenou syfilis u mrtvě narozeného dítěte, kdykoli klinický nález nebo anamnéza matky naznačují možnost neléčené syfilis. Přímé a histologické mikroskopické vyšetřeníplacenty, orgánů a pupečníku, stejně jako rentgenologické vyšetřenídlouhých kostí, jsou užitečné při postmortální diagnostice. Test MHA-TP lze použít na krev mrtvě narozených dětí; krev lze získat přímou srdeční punkcí.

7.1.3 Radiografie

Všechny děti porozené ženám s reaktivním STS, které nebyly léčeny před otěhotněním nebo před 20. týdnem těhotenství, by měly být plně vyhodnoceny. vyhodnocení by mělo zahrnovat vyšetření dlouhých kostí na osteochondritidu, osteitidu a periostitidu.

7.1.4 Analýza mozkomíšního moku

U dětí porozených ženám s reaktivní STS by mělo být provedeno vyhodnocení mozkomíšního moku (CSF) v kterémkoli z následujících případů:

1. kojenec vykazuje jakékoli příznaky slučitelné s vrozenou syfilis

nebo

1. mateřská léčba byla nedostatečná, neznámá, nebo k němu došlo pozdě (více než nebo rovno 20 týdnů) v těhotenství

OR

1. mateřská terapie nezahrnovala penicilin

OR

1. adekvátní follow-nelze zajistit

Ostatní žijící kojenci s diagnózou potvrzené nebo kompatibilní (definice v oddíle 2) vrozené syfilis by měli mít vyšetření mozkomíšního mokupřed léčbou, aby byla zajištěna výchozí hodnota pro následné vyšetření. Přestože se o významu vyšetření CSF diskutuje, kvantitativní vyšetření VDRL CSF může mít význam, pokud je provedeno ve spojení s testy na zvýšenou celkovou bílkovinu a počet lymfocytů. Test z karty RPR NELZE použít pro hodnocení mozkomíšního moku.

Nezávisle na výsledcích CSF by však všechny děti s diagnózoupotvrzené nebo kompatibilní vrozené syfilis měly být léčeny preparáty účinnými na neurosyfilis.

7.2 Léčba novorozenců

Ačkoli v poslední době nejsou k dispozici žádné komplexní a srovnávací údaje o léčbě novorozenců, bylo publikováno několik kazuistik o zjevném selhání léčby u kojenců léčených benzathinovým penicilinem. z dostupných údajů jasně vyplývá povinnost novorozence adekvátně vyhodnotit, zda se u nich nevyskytuje okultní aktivní infekce. Nejvhodnější přístup k aktivní infekci vyžaduje použití 10denního schématu krystalického nebo prokainového penicilinu spíše než benzathinepenicilinu.

Doporučené režimy pro symptomatické nebo asymptomatické kojence

Vodný krystalický penicilin G 50 000 jednotek/kg IM nebo IV denně ve dvou rozdělených dávkách po dobu nejméně 10 dnů

nebo vodný prokainový penicilin G 50 000 jednotek/kg IM denně po dobu nejméně 10 dnů.

U asymptomatických kojenců, jejichž matky byly během těhotenství adekvátně léčeny apenicilinovým režimem, není léčba nutná, pokud lze zajistit následné sledování.

U asymptomatických kojenců, jejichž matky byly během těhotenství adekvátně léčeny apenicilinovým režimem, ale jejichž sledování NELZE zajistit,mnoho konzultantů doporučuje léčbu benzathin penicilinem 50 000jednotek/kg IM v jedné dávce. Údaje o účinnosti tohoto režimu v případě vrozené neurosyfilis chybí, proto pokud nelze vyloučit neurosyfilis, doporučuje se 10denní režim vodného krystalického penicilinu nebo prokainpenicilinu. Uneonatální vrozené syfilis se doporučují POUZE penicilinové režimy.

7.3 Sledování novorozenců

V souladu s pokyny Americké pediatrické akademie by mělo být sledování všech novorozenců začleněno do rutinní péče o novorozence v 1, 2, 4, 6 a 12 měsících. Sérologické testy by měly býtprováděny, dokud nebudou nereaktivní. Pacienti s přetrvávajícími, stabilními, nízkými titry by měli být považováni za kandidáty na retreatment. Podobně by měli být sledováni i léčení kojenci, u nichž by mělo být v šestiměsíčních intervalech prováděno vyšetření mozkomíšního moku, dokud se vyšetření nestane nereaktivním. Reaktivní VDRL v CSF po 6 měsících je indikací k ústupu od léčby.

8. Dlouhodobé sledování a retreatment

Dávky penicilinu u vrozené syfilis po neonatálním obdobízůstávají stejné jako dávky doporučené u vrozené syfilis novorozenců. U větších dětí by celkové množství podaného penicilinu nemělo překročit dávkování používané u syfilis dospělých trvající déle než 1 rok. Po novorozeneckém období by mělo být dávkování tetracyklinu u pacientů s vrozenou syfilidou, kteří jsou alergičtí na penicilin, individuální, ale dávky nemusí překročit dávky používané u syfilidy dospělých trvající déle než 1 rok. Tetracyklin by neměl být podáván dětem

U všech dětí léčených v kojeneckém věku, které byly po narození symptomatické nebo měly aktivní vrozenou infekci, by mělo být během třetího roku života (ve věku 2 let) provedeno důkladné vývojové hodnocení.

Všichni pacienti s časnou syfilidou nebo vrozenou syfilidou by měli býtpovzbuzeni, aby se vrátili na opakované kvantitativní netreponemové testy nejméně3, 6 a 12 měsíců po léčbě. U těchto pacientů klesnou titry kvantitativních netreponemových testů na nereaktivní nebo nízké titry reaktivních během jednoho roku po úspěšné léčbě penicilinem. Výsledky sérologických testů klesají pomaleji u pacientů léčených pro déle trvající onemocnění. U pacientů se syfilis trvající déle než 1 rok by se měl opakovat sérologický test také 24 měsíců po léčbě. Pečlivé následné sérologické testování je zvláště důležité u pacientů léčených jinými antibiotiky než penicilinem. Vyšetření mozkomíšního moku by mělo být naplánováno jako součást poslední kontrolní návštěvy po léčbě alternativnímiantibiotiky.

Všichni pacienti s neurosyfilis musí být pečlivě sledováni pomocí pravidelného sérologického testování, klinického hodnocení v 6měsíčních intervalech a opakovaných vyšetření mozkomíšního moku po dobu nejméně 3 let.

Při léčbě pacientů s časnou syfilis je třeba vždy zvážit možnost reinfekce. Vyšetření mozkomíšního moku by mělo být provedeno před ústupem léčby, pokud nelze stanovit reinfekci a diagnózu časné syfilis.

Retreatment by měl být zvažován, pokud:

1. klinické příznaky nebo symptomy syfilis přetrvávají nebo se opakují

nebo

1. dojde k trvalému čtyřnásobnému zvýšení titru netreponemového testu

nebo

1. původně vysokého titru.titru nontreponemálního testu se nepodaří snížit čtyřnásobně během jednoho roku

Pacienti by měli být přeléčeni režimy doporučenými pro syfilis trvající déle než 1 rok.

• Konzultanti: PJ Wiesner, MD, předseda (CDC), ER Alexander, MD (CDC), B Bernard, MD (University of South Carolina School of Medicine), J Hill (Florida Department of Health and Rehabilitative Services), D Hughes, MPH (Children’s Defense Fund), LV Klerman, DrPH (Yale University School of Medicine), M Norgard, PhD (University of Texas Health Science Center at Dallas), L Olsen, MD, MPH (Delaware Department of Health and Social Services), L Taber, MD (Baylor College of Medicine), a GD Wendel, MD (University of Texas Southwestern Medical School).

** „Čtyřnásobný nárůst titru“, „čtyřnásobný pokles titru“ a další podobné

fráze jsou používány v celém tomto dokumentu. Vztahují se ke změnám (nahoru nebo dolů) sérových titrů nejméně o dvě ředění (dvě „zkumavky“), např. z 1:2 na 1:8 (a obráceně) nebo z 1:4 na 1:16 (a obráceně) nebo z 1:32 na 1:8 (a obráceně).*** Jeden perorální desenzibilizační režim podávaný těhotným pacientkám používal

penicilin V. Počáteční dávka byla 100 jednotek a zvyšovala se každých15 minut. Konečná kumulativní dávka byla 1 296 700 jednotek podávaných po dobu 3-4 hodin. Tyto pacientky byly hospitalizovány a byla zavedenaintravenózní linka, ale nebyla použita žádná premedikace. Pohotovostní plán, který nebyl nutný, spočíval v opakování poslední dávky nebo v přerušení zákroku, pokud by se objevila závažná reakce (N Engl J Med1985;312:1229-32).

Odmítnutí odpovědnosti Všechny dokumenty MMWR ve formátu HTML publikované před lednem 1993 jsou elektronickou konverzí z textu ASCII do formátu HTML. Tato konverze mohla mít za následek překlad znaků nebo formátové chyby ve verzi HTML. Uživatelé by se neměli spoléhat na tento dokument HTML, ale jsou odkázáni na původní papírovou kopii MMWR, kde je uveden oficiální text, obrázky a tabulky. Originální papírovou kopii tohoto vydání lze získat u Superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office (GPO), Washington, DC 20402-9371; telefon: (202) 512-1800. Pro aktuální ceny kontaktujte GPO.

**Dotazy nebo zprávy týkající se chyb ve formátování zasílejte na adresu [email protected].

Stránka byla převedena: 08/05/98