„V současné době je katetrová ablace VT obvykle vyhrazena jako strategie poslední záchrany pro osoby se strukturálním onemocněním srdce a implantovaným kardioverterem-defibrilátorem (ICD), které trpí opakovanými symptomatickými epizodami VT, jež často způsobují defibrilační výboje,“ říká profesor Stevenson. „V této situaci jsme viděli mnoho pacientů, kteří byli léčeni antiarytmickými léky – obvykle amiodaronem samotným nebo v kombinaci s dalšími látkami – a kteří při této léčbě selhali a prodělali opakované výboje ICD, než lékař zvážil doporučení katetrové ablace.“ To je podle něj nešťastné a zbytečné. „Katetrová ablace se za posledních 10 let značně zlepšila a nyní existuje řada randomizovaných studií, které prokazují, že může snížit četnost epizod VT. Studie VANISH publikovaná v roce 2016 uvádí, že u pacientů s recidivující VT navzdory lékům proti arytmii byla ablace významně účinnější při snižování složeného ukazatele úmrtí, VT bouře nebo ICD šoku ve srovnání se zvyšováním dávky léků proti arytmii.1 Ablace by tedy skutečně měla být zvažována dříve v průběhu léčby komorových arytmií.“ Prof. Stevenson poznamenává, že pacienti mohou pomocí katetrové ablace dosáhnout dlouhodobé kontroly: „Studie ukázaly, že přibližně polovina léčených pacientů zůstane bez VT po delší dobu a většina druhé poloviny sice nedosáhne úplného potlačení, ale zaznamená výrazné snížení frekvence VT, pouze s příležitostnými epizodami.“
Přes prokázanou účinnost katetrové ablace při léčbě těchto pacientů profesor Stevenson uznává, že stále existují problémy. „Když selžeme, je to obvykle proto, že existuje anatomické omezení a my nemůžeme dosáhnout substrátu arytmie. Může to být proto, že původce je epikardiální nebo intramurální a nelze ho snadno dosáhnout katétrem z endokardu.“ Podle něj se u VT s obtížně dosažitelným substrátem daří prosazovat nové technologie. „Zaznamenali jsme pokrok s epikardiálním přístupem pro mapování a ablaci a jsme přesvědčeni, že některé ze zkoumaných technik se stanou dostupnějšími. V současné době je epikardiální ablace obecně vyhrazena pro použití ve specializovaných centrech, protože je spojena s větším rizikem než endokardiální ablace.“ Dále popisuje další technologie, které jsou předmětem klinického zkoumání s cílem řešit problém intramurálního substrátu. „O proveditelnosti neinvazivní stereotaktické radioablace bylo nedávno referováno v článku publikovaném v časopise The New England Journal of Medicine.2 Tato technika spočívá v identifikaci oblasti srdce obsahující substrát arytmie a následném ozáření této oblasti způsobem podobným radioterapii nádorů. Ačkoli je tato metoda slibná, hlavním problémem bude bezpečnost, zejména z dlouhodobého hlediska, kvůli možnému ozáření mimo cíl, například koronárních tepen, srdečních chlopní a dalších okolních tkání. Bude třeba pečlivě vyhodnotit poměr rizika a přínosu tohoto postupu.“ Skupina profesora Stevensona pracuje s další novou technikou. „Společně s Johnem Sappem z Dalhousie University v Halifaxu v Novém Skotsku v Kanadě používáme irigovaný jehlový elektrodový katétr ve snaze dosáhnout hlubokého intramurálního substrátu. Tento katétr obsahuje jehlu o průměru 27 mm, kterou lze z její špičky vysunout a zavést do myokardu. Jehlou se pak do tkáně dostává fyziologický roztok a přes elektrodu se do této oblasti aplikuje radiofrekvenční proud. Po použití této technologie s katétrem současné generace při léčbě více než 30 pacientů můžeme říci, že výsledky týkající se bezpečnosti jsou velmi povzbudivé. V současné době shromažďujeme údaje pro analýzu účinnosti v počáteční kohortě. „3
Na druhém konci spektra je katetrová ablace standardním přístupem pro pacienty s idiopatickými komorovými arytmiemi a bez strukturálního onemocnění srdce, říká profesor Stevenson. „Tyto arytmie obecně neohrožují život, ale mohou způsobovat významné příznaky a v případě velmi častých epizod – předčasných komorových tepů, které představují více než 20 % denních srdečních tepů – mohou vyvolat depresi komorové funkce. U těchto pacientů je obzvláště užitečná katetrizační ablace, jejíž účinnost se pohybuje mezi 80-90 % v závislosti na lokalizaci ložiska arytmie.“ Upozorňuje, že stejně jako u pacientů s VT a strukturálním onemocněním srdce není tento přístup bez problémů. „U některých pacientů bude ablace komplikována klidem arytmie, což ztěžuje identifikaci fokusu. Jiní s obtížně dosažitelnými substráty arytmie, například hluboko v intraventrikulárním septu, mohou v budoucnu profitovat z některé z nových technologií zaměřených na intramurální substrát. Je téměř samozřejmé, že u pacientů s idiopatickými arytmiemi bude mít bezpečnost jakýchkoli nových nástrojů zásadní význam.“
Jak daleko jsme tedy od toho, abychom měli tyto nové technologické nástroje k dispozici v každodenní klinické praxi? To záleží na technice, naznačuje profesor Stevenson. „Bude trvat několik let, než stereotaktická radioablace projde dostatečným výzkumem, aby bylo možné posoudit její bezpečnost. Během této doby bude pravděpodobně nabízena především pacientům, u nichž selhaly všechny ostatní standardní možnosti ablace. Pokrok s jehlovým elektrodovým katétrem vypadá slibněji. V současné době se zkoumá v americké studii a za předpokladu, že nedojde k žádným novým bezpečnostním zjištěním, by mohl být případně k dispozici pro všeobecné použití během jednoho nebo dvou let.“
Počet pacientů s ICD s rizikem VT, kteří budou mít prospěch z nových technologií, se bude zvyšovat.
Často se objevují otázky týkající se ekonomických dopadů nových technologií, a to jak z hlediska vybavení, tak z hlediska školení, ale profesor Stevenson si je jistý, že potřeba převáží nad obavami z nákladů. „Jen v USA je každý měsíc implantován defibrilátor 10 000 pacientům. Výskyt spontánní VT v prvních několika letech je nízký, a to především proto, že mnoho z těchto pacientů má ICD zaveden pro primární prevenci náhlé smrti. Nicméně 5-10 let po implantaci přístroje začíná výskyt spontánních arytmií stoupat. To znamená, že se setkáváme s rostoucím počtem pacientů s ICD pro primární prevenci, kteří se vracejí na kliniku s recidivujícími VT. Je tedy zřejmé, že existuje poměrně značná potřeba technologických zlepšení pro efektivnější léčbu těchto pacientů a že vzhledem k počtu ohrožených pacientů bude tato potřeba s časem jen narůstat.“