Podívejte se na nejnovější články

Úvod

Kontinuální měření krevního tlaku pomocí plastových katétrů poprvé popsal Peterson v roce 1949. Vnitřní arteriální katétry (AC) se běžně zavádějí v operačním období a v podmínkách intenzivní péče k zajištění kontinuálního monitorování hemodynamiky a odběru vzorků krve. Ve Spojených státech je ročně zavedeno přibližně 8 milionů AC a přibližně třetina všech kriticky nemocných pacientů v této zemi dostává AC . Názor, že znalost hemodynamiky beat-to-beat se promítne do zlepšení péče o pacienty a klinických výsledků, byl mezi anesteziology široce rozšířen, a tak se AC staly standardem péče u složitých operací nebo pacientů s vysokou náročností.
AC se rutinně používají u kardiochirurgických operací, neurochirurgických operací (např. mozkových aneuryzmat) a u některých typů pacientů (např. nekontrolovaná hypertenze, hemodynamická nestabilita nebo šok, transplantace jater). Stejně tak jsou AC zjevně zbytečné u zdravých pacientů podstupujících zákroky s menším nebo středním rizikem, jako je většina očních operací. Existuje však široká škála pacientů, u kterých lze AC rozumně použít nebo se jim vyhnout.

Potenciální přínos arteriálních katétrů

Indikací číslo jedna pro umístění AC v intraoperačním období je přísné řízení hemodynamiky, zejména v situacích, kdy se předpokládá hypotenze a velké přesuny tekutin. Pozorování ukazují souvislost mezi hypotenzí a morbiditou/mortalitou u pacientů podstupujících nekardiální operaci . Například i krátké období hypotenze, definované jako střední arteriální tlak nižší než 55 mmHg, je spojeno se značně zvýšeným rizikem pooperačního akutního poškození ledvin . Podobně ve velké studii případů a kontrol, kterou provedli Bijker a kol., se ukázalo, že intraoperační krevní tlak nižší než 30 % od výchozí hodnoty je spojen se zvýšeným rizikem pooperační ischemické cévní mozkové příhody . Dále multicentrická studie PeriOperative ISchemic Evaluation (POISE-1) naznačila souvislost mezi intraoperační hypotenzí a nepříznivými výsledky po nekardiálních operacích, včetně úmrtí ze všech příčin a cévní mozkové příhody po 30 dnech od operace. Autoři naznačili, že hypotenze je hlavním přispěvatelem k těmto nežádoucím příhodám .

Kromě dostupných údajů pro kontinuální hemodynamické monitorování umožňuje ACs také opakované odběry arteriálních krevních plynů, laboratorní a koagulační vyšetření. AC se tak používá u pacientů s významnými požadavky na ventilaci, metabolismus, elektrolyty a tekutiny/krev. Měření parciálních tlaků arteriálního kyslíku a arteriálního oxidu uhličitého poskytuje cennější informace o stavu výměny plynů než arteriální saturace kyslíkem, zejména u pacienta s těžkým plicním onemocněním. Kromě toho arteriální křivka – variace pulzního tlaku, variace systolického tlaku a analýza pulzní kontury – variace zdvihového objemu předpovídá reakci na tekutiny během resuscitace tekutinami.

Potenciální komplikace při použití arteriálních katétrů

Radiální tepna je nejčastějším místem kanylace z důvodu snadného přístupu a kolaterálního oběhu ruky. Méně preferovanými místy pro arteriální kanylaci jsou femorální, axilární, brachiální, dorzální pedální, tibialis posterior, loketní tepny. Femorální tepna je druhým nejčastějším místem kanylace z důvodu většího lumen a bližšího zastoupení aortálního tlaku. Kanylace temporální tepny způsobuje závažné komplikace, jako je mozková embolizace kvůli spojení se zevní krční tepnou. Odhaduje se, že závažné komplikace spojené s AC se vyskytují v méně než 1 % případů ; i když jsou vzácné, je důležité si uvědomit, že tyto komplikace, pokud nastanou, mohou být závažné a vést k významnému poškození pacienta.

Cévní komplikace, zejména dočasný trombotický uzávěr tepny, jsou nejčastější komplikací s výskytem 1,5 % až 35 % , a jsou sekundární v důsledku katétrem vyvolaných změn integrity cévní stěny. Distální ischemie se může vyskytnout také jako důsledek trombózy, embolizace nebo lokálního spasmu po arteriálních katetrizačních intervencích. Závažné ischemické poškození vyžadující léčbu se zdá být mimořádně vzácné s incidencí 0,09-0,2 %, ale přesto existuje mnoho zpráv o ischemii ruky v důsledku radiální AC, z nichž některé vedly k nekróze tkáně a amputaci prstů . Dalšími častými komplikacemi jsou tvorba hematomu v místě kanylace (14 %), krvácení (0,53 %) infekce v místě kanylace (0,72 %) a sepse (0,13 %) . Další závažnou komplikací je tvorba pseudoaneuryzmatu se zvýšeným rizikem ruptury a tromboembolie, která obvykle vyžaduje buď lékařský zákrok pod ultrazvukovou kontrolou, nebo chirurgické řešení .

Vzácnou, ale závažnou komplikací spojenou s umístěním AC je poranění nervů s výskytem přibližně 1 %, i když riziko trvalého poškození je mimořádně vzácné. Poranění nervu je pravděpodobně způsobeno buď přímým poraněním jehlou při zavádění, nebo kompresivním poraněním v důsledku rozšiřujícího se hematomu v místě kanylace. Byly hlášeny i další komplikace, jako je vzduchová embolie, kompartment syndrom , neúmyslná intraarteriální injekce , abscesy, ale jsou vzácné.

AC jsou také spojeny se zvýšenou spotřebou zdravotnických prostředků. Přímé náklady na AC zahrnují náklady na AC kit, převodníky a čas potřebný k zavedení AC. Kromě nákladů na spotřební materiál (soupravy A-linky a převodníky) je často významná doba zavedení v případě hypotenze, může oddálit operaci. Arteriálním linkám se také přezdívá „kohoutky, ze kterých teče krev“ a významně přispívají ke zbytečným laboratorním vyšetřením (např. vyšetření krevních plynů a koagulace) a iatrogenní anémii. Již dříve bylo prokázáno, že i po úpravě na závažnost onemocnění; pacienti s AC mají o 44 % větší objem odebrané krve než pacienti bez AC a vystavují pacienty zvýšené potřebě transfuzí .

Zda rutinní používání AC přináší kvantifikovatelný smysluplný přínos pro péči o pacienty, není známo; optimální míra používání katétrů je tedy nejasná. Mezi lékaři tedy neexistuje jasný standard v používání AC; někteří lékaři preferují více než jiní. V nedávno publikované studii Gershengorna a kol. kteří provedli propensity-matched kohortu na více než 139 jednotkách intenzivní péče v celé zemi, se uvádí, že AC nebyly spojeny se zlepšením mortality u pacientů vyžadujících mechanickou ventilaci .

Závěr

Většinou je široké používání AC bez důkazů o přínosu pravděpodobně způsobeno přesvědčením, že invazivní monitorování je lepší, a slepým přijetím. Nemělo by se však zapomínat, že v medicíně je nejdůležitější neškodit pacientům „Primum non nocere: především neškodit“. Vzhledem k nedostatku empirických důkazů o prospěšnosti AC a široké akceptaci jeho používání jsou zapotřebí randomizované studie, které by lépe objasnily, zda používání AC zlepšuje výsledky v operačním prostředí. Na základě našich zjištění je umístění AC relativně bezpečný zákrok se vzácnými závažnými komplikacemi. AC, pokud je použit u správné populace pacientů, může přinést informace o fyziologickém stavu pacienta, ale měl by být přizpůsoben individuálnímu fyziologickému stavu pacientů a klinickým podmínkám.

Poděkování

Dr. Onur Koyuncu byl podpořen grantem na životní náklady od TUBITAK: Technology and Innovation Support Programs, Directorate of the Scientific and Research Council of Turkey.

1. Gardner RM (1990) Direct arterial pressure monitoring. Current Anaesthesia & Critical Care 1: 239-246.
2. Gershengorn HB, Garland A, Kramer A, Scales DC, Rubenfeld G, et al. (2014) Variation of arterial and central venous catheter use in United States intensive care units. Anesthesiology 120: 650-664.
3. Sun LY, Wijeysundera DN, Tait GA, Beattie WS (2015) Asociace intraoperační hypotenze s akutním poškozením ledvin po elektivní nekardiální operaci. Anesthesiology 123: 515-23.
4. Hallqvist L, Mårtensson J, Granath F, Sahlén A, Bell M (2016) Intraoperační hypotenze je spojena s poškozením myokardu u nekardiálních operací: Observační studie. Eur J Anaesthesiol 33: 450-456.
5. Bijker JB, Persoon S, Peelen LM, Moons KG, Kalkman CJ a další (2012). Intraoperative Hypotension and Perioperative Ischemic Stroke after General SurgeryA Nested Case-control Study (Intraoperativní hypotenze a perioperační ischemická cévní mozková příhoda po všeobecné chirurgii). Anesthesiology 116: 658-664.
6. Devereaux PJ (2008) Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomized controlled trial. Lancet 371: 839-1847.
7. Sessler DI (2012) Doba hospitalizace a úmrtnost se zvyšuje u pacientů, kteří mají „trojnásobně nízký“ nízký krevní tlak, nízký bispektrální index a nízkou minimální alveolární koncentraci těkavé anestezie. Anesthesiology 116: 1195-203.
8. Scheer BV, Perel A, Pfeiffer UJ (2002) Clinical review: complications and risk factors of peripheral arterial catheters used for hemodynamic monitoring in anaesthesia and intensive care medicine. Critical Care 6: 1.
9. Bedford RF, Wollman H (1973) Complications of percutaneous radial-artery cannulation: an objective prospective study in man. Anesthesiology 38: 228-236.
10. Valentine RJ, Modrall JG, Clagett GP (2005) Ischemie ruky po kanylaci radiální tepny. J Am Coll Surg 201: 18-22.
11. Türker T, Capdarest-Arest N (2014) Acute hand ischemia after radial artery cannulation resulting in amputation. Chir Main 33: 299-302.
12. Mangar D, Laborde RS, Vu DN (1993) Opožděná ischemie ruky vyžadující amputaci po kanylaci radiální tepny. Can J Anaesth 40: 247-250.
13. Kerr CD a Duffey TP (1988) Traumatické falešné aneuryzma radiální tepny. J Trauma 28: 1603-1604.
14. Turowski GA, Amjadi N, Sterling A, Thomson JG (1997) Aneuryzma radiální tepny po tupém poranění zápěstí. Ann Plast Surg 38: 527-530.
15. Kennedy AM, Grocott M, Schwartz MS, Modarres H, Scott M, Schon F, et al. (1997) Median nerve injury: an underrecognised complication of brachial artery cardiac catheterisation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 63: 542-546.
16. Sen S, Chini EN, Brown MJ (2005) Komplikace po neúmyslné intraarteriální injekci léků: rizika, výsledky a strategie řešení. Mayo Clin Proc 80: 783-95.
17. Garg K, Howell BW, Saltzberg SS, Berland TL, Mussa FF, et al. (2013) Otevřená chirurgická léčba komplikací po zavedení katétrů do radiální tepny. J Vasc Surg 58: 1325-1330.
18. Low LL, Harrington GR, Stoltzfus DP (1995) The effect of arterial lines on blood-drawing practices and costs in intensive care units [Vliv arteriálních linek na postupy a náklady na odběr krve na jednotkách intenzivní péče]. Chest 108: 216-219.
19. Smoller BR, Kruskall MS (1986) Phlebotomy for diagnostic laboratory tests in adults. N Engl J Med 314: 1233-1235.
20. Gershengorn HB, Iwashyna TJ, Cooke CR, Scales DC, Kahn JM, et al. (2012) Variation in use of intensive care for adults with diabetic ketoacidosis. Crit Care Med 40: 1-15.