Diskuse
Popisujeme klinický syndrom cervikální lymfadenitidy způsobené Candida albicans a následnou diseminovanou kandidózu u dvou pacientů podstupujících chemoterapii AML. K význačným rysům případu patří nedávná anamnéza hluboké neutropenie po léčbě hematologické malignity, rychlá progrese otoku krku a nález viscerální diseminace při absenci dokumentované fungemie. Ačkoli nelze vyloučit smíšenou infekci zahrnující mykotické a pyogenní organismy, navzdory opakovaným diagnostickým aspiracím/biopsím byla izolována pouze Candida albicans a nebyly izolovány žádné bakterie. Zaznamenaná absence fungemie je paralelní s prezentací hepatosplenické kandidózy.
Cervikální lymfadenitidu připisovanou Candidě albicans u pacienta s leukemií poprvé popsali Epstein a Tuazon v roce 1979.4 Ačkoli u tohoto pacienta nebyly zjištěny žádné známky diseminace, vyšetřovací technologie byla omezená. V roce 1985 Shenep a kol. publikovali sérii případů tří dětských pacientů s leukémií, u nichž se po zánětu sliznice vyvinuly mykotické cervikální lymfadenity.5 Ve všech popsaných případech kultivace z aspirátu lymfatické uzliny prokázala Candida albicans. Další vyšetřování pro přetrvávající horečku pomocí CT prokázalo léze charakteristické pro viscerální kandidózu (slezinnou, jaterní a plicní). Autoři poznamenávají, že výskyt krční lymfadenitidy po neutropenii a mukozitidě by měl lékaře upozornit na „možnost systémových mykóz, potenciálně postihujících hluboké orgány“. Chao et al (1995) popisují jednoho dospělého pacienta s leukémií, u kterého se objevila tříselná lymfadenopatie a přetrvávající horečka. Po opakovaných biopsiích byla nakonec Candida tropicalis izolována ze sleziny a lymfatické uzliny dolní končetiny.6
Diagnostika diseminované kandidózy má u imunokompromitovaných hostitelů zásadní význam. Úmrtnost způsobená kandidami se v některých studiích blíží 48 % a významně ji zvyšuje zpoždění v zahájení vhodné terapie o 24 až 48 hodin.7 Rychlé diagnostice invazivní kandidózy u pacientů s akutní leukémií brání nízká diagnostická výtěžnost klinických vzorků, obtížné získávání diagnostických vzorků postižených orgánů, nespecifický klinický obraz a zpoždění při vzniku charakteristických uzlinových lézí na zobrazovacích metodách. Tyto obtíže byly alespoň částečně zmírněny použitím 1,3-β-d-glukanu, nicméně senzitivita tohoto testu pro prokázanou nebo pravděpodobnou invazivní plísňovou infekci je 0,63 (95% interval spolehlivosti , 0,44-0,79) a pozitivní prediktivní hodnota 0,79 (95% CI, 0,57-0,92).8 Podobné výkonnostní charakteristiky uváděli Koo et al.9; jejich studie však zdůraznila obtížnost interpretace testu v přítomnosti intravenózního imunoglobulinu, albuminu a také hemodialýzy s celulózovými membránami, protože mohou vést k falešně pozitivnímu výsledku. Například pacient A měl hraničně pozitivní 1,3-β-d-glukan jeden den po podání albuminu, což ztěžovalo interpretaci tohoto testu. Kromě toho byla citlivost u pacientů s hematologickými malignitami 0,51 (95% CI 0,36-0,66) nebo po transplantaci hematopoetických kmenových buněk 0,43 (CI 0,18-0,71) nižší než u ostatních podskupin.
PCR se objevila jako možná doplňková diagnostická strategie k rutinní kultivaci houbových infekcí. McMullan et al hodnotili použití Taqmanovy PCR v reálném čase k detekci medicínsky významných druhů rodu Candida ve vzorcích séra v prospektivní studii u dospělých osob bez nutropenie na jedné jednotce intenzivní péče.10 Pět set dvacet sedm vzorků bylo získáno od 157 pacientů, 23 účastníků bylo v době odběru zařazeno do kategorie s prokázanou infekcí rodu Candida. Pokud byla vyloučena jediná epizoda kandidózy Candida famata, byla odhadovaná klinická senzitivita, specificita a pozitivní a negativní prediktivní hodnota testů ve studii 90,9 %, 100 %, 100 % a 99,8 %. Ačkoli jsou tyto výsledky povzbudivé, existují otázky týkající se proveditelnosti PCR v reálném čase v klinických podmínkách. U našeho pacienta jsme použili PCR jiným způsobem: identifikací kvasinek nalezených na cytologii. Tento test spolu s nízkým klinickým prahem pro vyšetřování na diseminaci kandidy v přítomnosti lymfadenitidy u pacientů s akutní leukémií může vést k časnější diagnostice a zlepšení klinických výsledků u těchto pacientů.