Diskuse
Hlavní výsledky této studie nepotvrzují obecný předpoklad, že méně invazivní technika svalové biopsie způsobuje také menší intraprocedurální bolest. Když byly hodnoty NRS rozděleny do kategorií mírná, středně silná a silná, obě techniky biopsie vedly k rovnocennému vnímání bolesti (obrázek 2A). Po použití hrubých hodnot NRS pro hodnocení bolesti jsme zjistili, že NB je významně bolestivější než postup OB (obrázek 1A). Nicméně Bland-Altmanova analýza ukázala, že většina pacientů popsala rozdíl ve vnímání bolesti jako stejný nebo menší než 2 body NRS (obrázek 1B), což lze z klinického hlediska interpretovat jako hodnotu pod hranicí pro jasný rozdíl.11
Zjistili jsme však, že pacienti, kteří popsali NB jako bolestivější, významně častěji kvantifikovali rozdíl v bolesti jako klinicky relevantní s více než 2 body NRS. Naproti tomu většina pacientů, kteří považovali OB za nepříjemnější, popsala rozdíl v bolesti jako stejný nebo menší než 2 body NRS (obrázek 2B). Pokud tedy pacienti byli schopni označit jednu techniku biopsie za bolestivější, byla tato přidaná bolest pravděpodobněji klinicky relevantní při NB než při OB.
Při plánování svalové biopsie jsou zdravotníci často konfrontováni s určitou úzkostí pacienta týkající se možné bolesti během zákroku. Pacienta zajímá, jaká technika biopsie by mohla umožnit co nejmenší nepohodlí během zákroku. Pro mnoho terapeutů je obtížné pacienta o této otázce dostatečně informovat a zpravidla předpokládají, že méně invazivní technika by mohla být také méně bolestivá. Údaje o vnímání bolesti během zákroku svalové biopsie, ať už se jedná o OB nebo jakýkoli typ minimálně invazivní biopsie, jsou nedostatečné nebo anekdotické. To nás přimělo k naplánování této studie, která jako první předkládá srovnávací údaje o NB versus OB.
Dietrichson et al srovnávali bolestivost při svalové biopsii dvěma různými minimálně invazivními technikami: liverpoolskou jehlou, která je podobná technice Bergstroem, a chonchotomovými kleštěmi.10 Uvádějí, že chonchotom byl pro pacienty subjektivně méně bolestivý, nicméně objektivní údaje o bolesti neuvádějí. Magistris et al hodnotili bolest u pacientů, kteří podstoupili svalovou biopsii pomocí pružinového automatického mikrobioptického jehlového zařízení.13 Uvedli, že „bolest spojená s bioptickým zákrokem, pokud se vyskytne, je velmi krátká“. Žádné další podrobnosti však neuvedli. Hayot et al porovnávali bolest při svalové biopsii pomocí takového automatického mikrobioptického zařízení oproti Bergstroemově NB při stejném chirurgickém zákroku u 21 pacientů.11 Nejprve byla provedena automatická mikrobiopsie a poté NB. Uvedli, že bolest se při mikrobiopsii pohybovala v rozmezí 0-1 na NRS a při NB v rozmezí 4-6 bodů. Žádné další podrobnosti o absolutních hodnotách NRS nebo průměrných hodnotách neuvedli. Jediná studie, která poskytla podrobnější informace, byla publikována Derrym et al.14 Tato studie nesrovnávala NB s jinou technikou, ale hodnotila míru nepohodlí u 18 pacientů během Bergstroemovy NB na stupnici od 1 do 10: průměrná hodnota byla 3,9 (±2,9).
Průměrná hodnota NRS 4,5 pro NB v naší studii odpovídá míře bolesti při NB Hayota et al11 (rozmezí NRS 4-6) a Derryho et al14 (průměrná NRS 3,9). Hayot et al předložili jedinou studii srovnávající Bergstroemovu NB s jinou technikou a zjistili, že méně bolestivá je alternativa s pružinovou mikrobioptickou jehlou. Popsali rozdíl mezi NRS při mikrobiopsii oproti NB nejméně 3 body NRS u každého jednotlivého pacienta. Souhlasíme, že to lze označit za klinicky relevantní, zejména na rozdíl od našich údajů, kdy Bland-Altmanova analýza odhalila, že většina našich pacientů nepopsala buď žádný rozdíl, nebo jen poměrně malý rozdíl rovnající se nebo menší než 2 body NRS mezi NB a OB (obrázek 1B). Při interpretaci našich výsledků, které naznačují klinickou rovnocennost v míře bolesti při NB a OB, je třeba také dojít k závěru, že naše studie nepodporuje obecný předpoklad, že perkutánní technika biopsie, jako je Bergstroemova NB, je automaticky méně bolestivá než techniky OB.10,11
Naše údaje naznačují, že OB zůstává platnou možností. Možná by proto stálo za to zvážit některé její výhody. Zejména při srovnání s mikrobiopsií nebo Bergstroem NB umožňuje OB větší výtěžnost svalové tkáně, kterou lze dokonce snadněji modifikovat podle individuálních diagnostických potřeb.15 Další výhodou OB je, že vyžaduje méně hluboké znalosti anatomie, protože svalová tkáň je vizualizována. Je proto intuitivnější pro mladé lékaře, kteří obvykle provádějí svalové biopsie během prvního nebo druhého roku rezidentury. OB také vyžaduje méně koordinačních dovedností než perkutánní NB. Další nevýhodou Bergstroemovy NB je, že vyžaduje pomoc asistenta, který pomocí 50ml stříkačky vytváří sání, takže svalová tkáň se zachytí uvnitř lumen jehly. Koordinace tohoto důležitého kroku během NB vyžaduje určitou praxi. Taková asistence druhé osoby není při otevřené svalové biopsii nutná.
Jedna hlavní výhoda jehlové techniky však zůstává nezpochybnitelná: zanechává výrazně menší jizvu. To má zvláštní význam, pokud se svalové biopsie odebírají z částí těla, které nejsou vždy zakryty oděvem, jako je dolní část paže nebo dolní část nohy. Pravděpodobně by mnoho pacientů akceptovalo větší bolestivost při bioptickém zákroku, pokud lze očekávat pouze menší jizvu. Kromě toho OB s sebou nese vyšší riziko svalové herniace, tvorby hematomu nebo dehiscence rány než NB.16
Jsou-li tedy v daném centru stejně dostupné jak Bergstroemova jehla, tak otevřená technika, domníváme se, že pacient by měl mít možnost volby. Pokud bude pacient informován o míře invazivity (např. větší versus menší jizva) a míře intraoperační bolesti obou postupů, bude se s největší pravděpodobností schopen rozhodnout mezi oběma možnostmi. Nicméně podle našeho názoru výsledky naší studie zdůrazňují, že je důležité nenaznačovat, že Bergstroem NB je méně bolestivou alternativou OB.
Silnou stránkou naší studie je, že jako první přímo srovnává bolestivost při otevřeném přístupu a přístupu Bergstroem jehlou u stejných pacientů. Každá pacientka podstoupila oba postupy. To je důležité, protože pokud by se každý postup prováděl v oddělených skupinách, bylo by možné tvrdit, že individuální rozdíly ve vnímání bolesti by mohly sloužit jako zkreslení. Studie také ukázala shodné výsledky v obou zúčastněných centrech, což snižuje možný vliv chirurga, který mohl mít na vnímání bolesti.
Přesto je třeba diskutovat i o některých omezeních této studie. Především náš soubor pacientů tvořili výhradně pacienti s amyotrofickou laterální sklerózou. Lze namítnout, že vnímání bolesti u této specifické skupiny pacientů s různým stupněm degenerace centrálního nervového systému se může lišit od pacientů s jinými onemocněními, např. myopatiemi. Také vzhledem k tomu, že průměrný věk byl 63 let, lze namítnout, že naše výsledky mohou být relevantní pouze pro pacienty této věkové skupiny. Kromě toho jsme stejně jako Hayot et al nerandomizovali pořadí typů biopsií: všichni pacienti nejprve podstoupili NB a poté OB.11 Důvodem je, že vlastní protokol studie, která byla základem naší studie hodnocení bolesti, požadoval právě toto pořadí biopsií, protože chtěl vyloučit jakýkoli negativní vliv na histologické odečty způsobený počátečním provedením více traumatizující OB. Také vzhledem k tomu, že jsme zahrnuli výhradně biopsie deltových svalů, mohou být naše výsledky omezeny na tuto svalovou skupinu a nemusí být zobecněny na jiné svalové skupiny. Dalším omezením je, že vzdálenost 3 cm mezi oběma místy biopsie může být příliš malá na to, aby umožnila oddělenou kvantifikaci bolesti mezi oběma místy. Nicméně vzdálenost 3 cm byla součástí základního protokolu studie a nemohla být pro tuto studii bolesti změněna.
.