DISKUZE
EBV patří do rodiny herpes virů a infikuje až 90 % populace . Počáteční infekce je u dětí často subklinická, ale u dospělých, kteří nebyli v dětství vystaveni infekci, obvykle vyústí v symptomatickou infekční mononukleózu. K přenosu dochází při těsném osobním kontaktu u malých dětí a při intimním orálním kontaktu u dospělých. Byl zdokumentován přenos krevní transfuzí a z transplantovaného orgánu u dříve séronegativního příjemce. Nejčastějším projevem infekční mononukleózy je horečka, bolesti v krku a adenopatie. Hepatosplenomegalie může být pozorována u více než 10 % pacientů . Mezi vzácnější projevy infekční mononukleózy patří hemolytická anémie, trombocytopenie, aplastická anémie, myokarditida a neurologické komplikace .
Postižení jater při infekční mononukleóze je různě závažné a jeho četnost se liší podle věku, kdy se odhaduje na 10 % u mladých dospělých a 30 % u starších osob . Infekce EBV jsou často spojeny s mírnou hepatocelulární hepatitidou a mohou zůstat nezjištěny a spontánně odeznít.
Zvýšené hodnoty aminotransferáz jsou obvykle nižší než pětinásobek normy a bilirubin může být zvýšen až v 5 %, což může být způsobeno intrahepatální cholestázou nebo hemolytickou anémií . V našich případech měli oba imunokompetentní dospělí pacienti mírnou hepatitidu s mírným zvýšením aminotransferáz. Ve druhém případě se pacient na rozdíl od prvního pacienta zpočátku projevoval ikterickým příznakem a později bylo zjištěno, že byl současně infikován infekční mononukleózou a hepatitidou A. Inkubační doba hepatitidy A je 15-45 dní a u infekce EBV 30-50 dní . Ačkoli se jejich cesty přenosu liší, hepatitida A se šíří fekálně-orální cestou a infekční mononukleóza se šíří nazofaryngeálním sekretem, jejich inkubační doby se mohou překrývat a tyto viry lze získat téměř současně.
Bylo zaznamenáno pouze několik případů cholestatické hepatitidy způsobené infekcí EBV . Mechanismus obstrukční složky není dobře znám, ale předpokládá se, že souvisí spíše s mírným zduřením žlučovodu než s infekcí epiteliálních buněk žlučovodu . Infekce EBV jsou vzácně spojeny s akutním fulminantním jaterním selháním. Je charakterizováno lymfocytární infiltrací orgánů, hemofagocytózou a pancytopenií . Může se vyskytnout zejména u imunodeficitních stavů, jako je X-vázaná lymfoproliferativní choroba, koinfekce virem lidského imunodeficitu a deficit komplementu .
Histologický nález infekční mononukleózní hepatitidy zahrnuje minimální otok a vakuolizaci hepatocytů a infiltraci lymfocyty a monocyty v periportální oblasti . Byla také pozorována sinusoidální invaze monocytů ve vzoru „indických korálků“, oblasti roztroušené fokální nekrózy a proliferace Kupfferových buněk . Hodnocení hepatitidy způsobené infekční mononukleózou prokázalo, že virus neinfikoval hepatocyty, biliární epitel ani cévní endotel, ale spíše infiltrace CD8 T buněk vedla k nepřímému poškození jater .
Patogeneze hepatitidy způsobené infekční mononukleózou není dobře známa. Tradičně se předpokládalo, že hepatotropní viry nejsou přímo cytotoxické, ale že místo toho imunitní odpovědi na virové antigeny na hepatocytech vedou ke smrti hepatocytů. U EBV hepatitidy jsou jako hlavní lymfocytární populace přítomny CD3 pozitivní T-lymfocyty, které jsou převážně cytotoxické CD8 pozitivní T-lymfocyty . Nedávný zvířecí model ukázal, že aktivované CD8+ T-lymfocyty jsou v játrech zachycovány selektivně, především pomocí intracelulární adhezní molekuly 1 (ICAM-1), která je konstitutivně exprimována na sinusoidálních endoteliálních buňkách a Kupfferových buňkách. U hepatitidy způsobené infekční mononukleózou se mohou v játrech hromadit CD8+ T buňky infikované EBV, pravděpodobně aktivované T buňky. Řada experimentů ukázala, že některé rozpustné produkty imunitní odpovědi, zejména interferon γ, tumor nekrotizující faktor α a Fas ligand, indukují hepatitidu . Tyto produkty, které jsou produkovány buď buňkami CD8+ T infikovanými EBV, nebo infiltrujícími cytotoxickými T lymfocyty, proto mohou vyvolat poškození hepatocytů .
Diagnóza infekce EBV se stanoví na základě příslušných klinických příznaků, laboratorních nálezů a pozitivních testů na protilátky EBV IgM a heterofilní protilátky . Sérologie specifická pro EBV je potvrzujícím diagnostickým nástrojem, ale může být zpočátku negativní u pacientů, kteří jsou v době první návštěvy nemocní pouze několik dní. Během 1 až 2 týdnů se však objeví protilátky proti EBV specifickým antigenům v očekávaných titrech . Sérologie Anti-VCA IgM obvykle přetrvává přibližně 1-2 měsíce. Původní sérologický test na infekční mononukleózu, Paul-Bunnellův test na detekci heterofilních protilátek aglutinací ovčích nebo koňských červených krvinek, je nyní k dispozici ve formě pohodlné latexové aglutinace nebo imunoanalýzy na pevné fázi . Test je specifický, ale v prvních týdnech nemoci necitlivý. Míra falešné negativity je v prvním týdnu až 25 %, ve druhém týdnu 5-10 % a ve třetím týdnu 5 %. Primární akutní infekce EBV je spojena s VCA-IgM, VCA-IgG a nepřítomností protilátek EBNA . Recentní infekce za 3 až 12 měsíců zahrnuje pozitivní protilátky VCA-IgG a EBNA, negativní protilátky VCA-IgM a obvykle pozitivní protilátky EA . Infekční mononukleózní hepatitidu je třeba odlišit od jiných virových hepatitid A, B, C, HIV, CMV, viru varicella zoster a viru herpes simplex . V těchto dvou případech se pacienti nacházeli v akutní fázi infekce EBV a diagnóza byla založena na typických příznacích, včetně atypické lymfocytózy, zvýšených jaterních enzymů, sérologickém markeru pozitivního antiEBV IgM a následně IgG s mononukleární buněčnou infiltrací portálního řečiště a sinusoid v jaterní biopsii.
Léčba infekční mononukleózní hepatitidy je obvykle podpůrná, protože je obvykle samovolná. K léčbě případů těžké infekční mononukleózní hepatitidy se využívají steroidy a antivirotika. Nebylo prokázáno, že by aciklovir byl účinný při léčbě těžké EBV hepatitidy . Existuje kazuistika úspěšného použití gancikloviru u dvou imunokompetentních pacientů s těžkou infekční mononukleózní hepatitidou . Pro všechny tyto způsoby léčby infekční mononukleózní hepatitidy však nebyly provedeny randomizované studie. V našich případech se oba pacienti brzy zotavili pouze při konzervativní léčbě.
EBV je vzácným původcem akutní hepatitidy, v průběhu infekční mononukleózy. Obvykle je mírná, klinicky nezjištěná a spontánně odeznívá. Žloutenka je zřetelně neobvyklá; cholestatická hepatitida způsobená infekcí EBV je hlášena vzácně. Na infekční mononukleózní hepatitidu bychom měli pomýšlet při odlišení pacientů, u kterých se objevují jaterní abnormality, horečka, faryngitida a lymfadenopatie.