Diskuse
Divertikulóza je ve Spojených státech a v Evropě velmi častá. Odhaduje se, že polovina populace starší 50 let má divertikly tlustého střeva. Skutečnou prevalenci
divertikulózy tlustého střeva je obtížné zjistit, nicméně se zdá, že jí trpí asi 8,5 % lidí v západních zemích . Nejčastějším místem výskytu divertikulózy je esovité střevo. Pravostranné divertikly se vyskytují častěji u mladších pacientů než levostranné divertikly a jsou častější u osob asijského původu než u ostatních populací. Většina divertiklů tlustého střeva jsou nepravé divertikly, při nichž sliznice a muscularis mucosa pronikly stěnou tlustého střeva . Solitární divertikl céka je považován za vrozenou lézi vznikající jako sakulární výběžek během šestého týdne embryonálního vývoje .
Většina pacientů s pravostranným divertiklem je asymtomatická. Příležitostně se však vyskytuje divertikulitida. Protože jsou pacienti mladí a mají bolesti v pravém dolním kvadrantu, často se předpokládá, že trpí akutní apendicitidou, a diagnóza pravostranné divertikulitidy je následně stanovena na operačním sále. Je obtížné odlišit divertikulitidu slepého střeva od akutní apendicitidy. Více než 70 % pacientů s cékální divertikulitidou bylo operováno s předoperační diagnózou akutní apendicitidy . Podle zprávy Wagnera a Zollingera byla správná předoperační diagnóza stanovena pouze u 5,3 % z 318 pacientů . Řada přehledů uvádí, že výskyt správné intraoperační diagnózy osciluje mezi 65 a 85 % . Ve všech našich případech s výjimkou jednoho byla předoperační diagnóza akutní apendicitida.
Při diagnostice pravostranné divertikulitidy byly hodnoceny ultrazvuk a počítačová tomografie (CT). Chou et al přezkoumali 934 pacientů s klinicky neurčitou pravostrannou bolestí břicha, u kterých bylo dále provedeno ultrazvukové vyšetření břicha. Uvedli, že ultrazvuk prokázal senzitivitu 91,3 %, specificitu 99,8 % a celkovou přesnost 99,5 % při diagnostice divertikulitidy slepého střeva . CT vyšetření má v diagnostice akutní apendicitidy senzitivitu a specificitu 98 % a je vysoce nákladově efektivní, proto někteří autoři navrhují jeho rutinní používání při bolestech břicha v pravém dolním kvadrantu, což by pravděpodobně snížilo počet operací a pobytů v nemocnici . Rozpoznání specifických zobrazovacích nálezů umožňuje radiologovi stanovit správnou diagnózu a pomáhá při stanovení vhodné chirurgické nebo medikamentózní terapie, čímž se lze vyhnout zbytečné exploraci nebo operaci u některých z těchto nechirurgických stavů imitujících akutní apendicitidu. Pokud předoperační vyšetření naznačuje divertikulitidu céka, je nejdůležitějším diagnostickým nástrojem CT. CT nálezy byly podobné jako u divertikulitidy levé strany, včetně fokálního perikolonického zánětu, divertiklů, zesílení stěny tlustého střeva, zesílení přilehlé fascie a extraluminálního masového efektu.
U pacientů s předoperační diagnózou divertikulitidy céka bez známek peritonitidy může být dostačující medikamentózní léčba antibiotiky . V našich případech téměř všichni pacienti neměli v anamnéze apendektomii, takže v těchto případech bylo hlavní klinické podezření na apendicitidu, což vedlo k operační exploraci břicha. Intraoperační diagnóza je při počáteční exploraci obtížná. Pokud je navíc diagnóza stanovena intraoperačně, je chirurgická léčba onemocnění kontroverzní. U divertikulitidy céka diagnostikované intraoperačně byla navržena konzervativní léčba antibiotiky, ale většina chirurgů doporučuje resekci . V případě přítomnosti zánětlivé masy je divertikulitida obvykle nemožná a je nutná kolektomie. Literární přehled 279 případů chirurgicky léčené divertikulitidy céka nezjistil žádnou mortalitu po ileocekální resekci, ale 1,8% mortalitu po pravostranné hemikolektomii . Fang et al. doporučují širokou resekci, protože 29 % pacientů, kteří v jejich studii podstoupili pouze apendektomii, mělo recidivující epizody pravostranné divertikulitidy, přičemž 12,5 % z nich vyžadovalo pozdější pravostrannou hemikolektomii . U všech našich pacientů byla provedena divertikulektomie a incidentální apendektomie a pooperační období bylo bezproblémové.
Závěrem lze říci, že předoperační diagnostika divertikulitidy céka je důležitá pro rozhodnutí, jak tento stav řešit. V průběhu operačního výkonu, pokud jsou pochybnosti o diagnóze akutní apendicitidy, by měla být provedena další explorace. Jako bezpečnou a adekvátní léčbu divertikulitidy céka doporučujeme divertikulektomii. Pokud však histopatologické vyšetření vzorku odhalí přítomnost karcinomu tlustého střeva, lze vždy provést pravostrannou hemikolektomii
.