Návrh Biden-Harrisovy zdravotní péče nabízí plán veřejné volby pro nepojištěné a pro ty, kteří mu dávají přednost před alternativami, na něž mají nárok. Důrazně podporujeme rysy a zásady Biden-Harrisova plánu veřejné volby pro rozšíření pojistného krytí, ale domníváme se, že by neměl být založen na tradičním modelu plateb za služby. Z dlouholetých zkušeností víme, že platba poplatků za služby podporuje větší množství péče, ale nepropaguje, nepodporuje, neuznává a neodměňuje lepší péči.
Zdravotnický systém USA potřebuje takový přístup k platbám, který bude propagovat, podporovat, měřit a odměňovat lepší péči, která se bude neustále zlepšovat. Potřebujeme platit poskytovatelům, sítím poskytovatelů a systémům péče předem určitou částku za to, že se lidé budou mít dobře. Potřebujeme platit poskytovatelům jako týmům předem stanovenou částku upravenou podle rizika na osobu a měsíc, která poskytne nemocnicím a lékařským organizacím předvídatelný tok příjmů a pobídky k neustálému zlepšování péče. Tomu říkáme plán lepší péče. Je založen na úspěchu, přístupech ke zlepšování péče a vysoké míře loajality a spokojenosti zákazníků současného programu Medicare Advantage (MA). Rozebíráme výhody plánu Better Care Plan, všímáme si důkazů o jeho schopnosti poskytovat vyšší kvalitu péče při nižších nákladech ve srovnání s modely založenými na poplatcích za služby a upozorňujeme na několik problémů spojených s jeho zavedením.
Hlavní výhody plánu lepší péče
Plán lepší péče by oproti jakémukoli návrhu úhrady založenému na zpoplatnění služeb poskytoval následující hlavní výhody:
- Motivace k poskytování neustále se zlepšující péče založené na důkazech s důrazem na prevenci;
- Motivace k inovacím při vývoji nových modelů péče; a,
- Předběžný peněžní tok a předvídatelnost příjmů pro poskytovatele v době, kdy COVID-19 a podobné události vážně ohrožují finanční životaschopnost mnoha poskytovatelů.
Předplacení rizikově upravené částky na člena a měsíc za účelem udržení, obnovení a zlepšení zdraví registrovaných pacientů zapojuje přirozenou motivaci lékařů a dalších zdravotnických pracovníků poskytovat nejlepší aktuální důkazy a klinické posouzení. Taková platba vytváří „zdravotní rozpočet“ pro poskytovatele, aby s pacienty pracovali na prevenci, podporovali chování, které je udrží v dobré kondici, a v případě potřeby poskytovali péči založenou na důkazech. Přirozeným důsledkem toho, že se neplatí za každý „kus“ poskytnuté péče, je eliminace návštěv, testů, postupů, služeb a hospitalizací, které nejsou potřebné a které nepřinášejí přidanou hodnotu. Cílem širšího přístupu k platbám je udržet pacienty v bezpečí před poškozením, protože poskytovatelé mají finanční prospěch, když se pacienti vyhnou poškození.
Předběžná, riziku přizpůsobená platba předem na člena za měsíc péče o definovanou skupinu pojištěnců také vytváří pobídky pro inovace a vývoj nových modelů péče. Když se již nemusíte starat o to, kolik kusů péče musíte vyprodukovat, abyste byli finančně životaschopní, můžete volně přetvářet péči tak, aby co nejlépe vyhovovala potřebám pacientů. Příkladem může být zvýšení počtu návštěv po telefonu a prostřednictvím videa (telehealth), využívání pacientských navigátorů, manažerů pro přechod k jiné péči a komunitních zdravotnických pracovníků, zařazení lékárníků jako členů ošetřovatelského týmu, kteří pomáhají s dodržováním medikace, rozvoj programů „nemocnice doma“ a související inovace. Každá z těchto inovací vede ke koordinovanější a integrovanější péči. Každá z nich je posílena používáním elektronických zdravotních záznamů, které usnadňují sdílení informací a znalostí mezi pacienty a poskytovateli. Omezení plátců poplatků za služby a potřeby poskytovatelů v oblasti peněžních toků v současné době brání této výměně informací. Existence předběžných „zdravotních rozpočtů“ podporuje týmovou péči založenou na technologiích, kterou pacienti potřebují. Týmová péče založená na technologiích bude také potřebná k využití pokroku v oblasti umělé inteligence založené na rozsáhlých databázích klinických a sociálních determinant zdraví, které se používají k podpoře zdraví populace.
Třetí významnou výhodou veřejné varianty plánu lepší péče je to, že poskytovatelům poskytuje předvídatelný, předem stanovený tok příjmů a peněžních toků. Nikde se potřeba takové předvídatelnosti neprojevila tak zřetelně jako ve zkušenostech s řešením COVID-19. Nemocnice a organizace lékařů v celé zemi, založené na desítky let starém modelu plateb za služby, přišly v důsledku pandemie o stovky miliard dolarů. Naproti tomu ty, které pracují s předem vyjednaným rozpočtovým základem, si do značné míry zachovaly svou finanční životaschopnost. Navíc byly schopny přesunout zdroje do těch oblastí a k těm pacientům, kteří je nejvíce potřebují.
Důkazy
Existuje stále více důkazů o tom, že předplacené, riziku přizpůsobené toky příjmů na člena za měsíc vedou k lepší péči při nižších nákladech než platby za služby. Tyto důkazy jsou založeny na studiích zkušeností s plány MA a na zkušenostech veřejných Center pro Medicare a Medicaid Services (CMS) a soukromých komerčních plánů s organizacemi odpovědné péče (ACO) a souvisejícími platebními modely. Důkazy naznačují, že je lepší platit za zdravotní péči o „celého člověka“ než za péči o nemoci „po částech“.
Medicare Advantage
Nejnovější studie ukazují, že navzdory vyššímu podílu klinických a sociálních rizikových faktorů dochází u příjemců MA s chronickými onemocněními k nižšímu využívání vysoce nákladných služeb, srovnatelným průměrným nákladům a lepším výsledkům ve srovnání s příjemci poplatků za služby Medicare s podobnými onemocněními. Zejména příjemci MA s chronickými onemocněními, kteří mají nárok na dvojí péči, měli lepší výsledky léčby a nižší náklady ve srovnání s příjemci, kteří mají nárok na dvojí péči. Kapesní náklady pacientů s MA jsou nižší než u pacientů s tradičním systémem Medicare. Pacienti MA, kteří dostávají péči o pacienty s onemocněním ledvin v konečném stadiu v rámci programu pro zvláštní potřeby, měli nižší úmrtnost a nižší spotřebu než srovnatelná skupina pacientů s poplatkem za službu, kteří dostávají takovou péči.
Humana nedávno oznámila, že náklady na zdravotní péči byly u seniorů zařazených do plánů MA společnosti Humana, které využívají metody platby založené na hodnotě u lékařů, téměř o 19 % nižší než u seniorů v tradiční placené zdravotní péči Medicare. Pacienti plánů MA strávili o 211 000 dní méně hospitalizací a měli o 10,3 návštěvy pohotovosti méně než srovnatelní pacienti placení za služby. Nejnověji studie pacientů s diabetem, kterým byla po dobu šesti let poskytována péče v rámci tradičního systému Medicare a v rámci plánů MA, zjistila, že příjemci plánů MA ročně využívali méně zdravotní péče, včetně o 22,0 méně návštěv u poskytovatele zdravotní péče a o 3,4 méně ambulantních návštěv v nemocnicích, přičemž spokojenost s péčí nebo zdravotní výsledky se nelišily nebo se lišily jen málo. Analýza společnosti UnitedHealth Group zjistila, že náklady na MA jsou přibližně o 40 % nižší než náklady na tradiční placené služby Medicare. Neexistuje téměř žádný důkaz o tom, že by tyto výsledky byly způsobeny tím, že plány MA registrují nebo „vybírají“ vřelejší pacienty, jako tomu bylo v počátcích programu, kdy byly úpravy rizika založeny pouze na věku a pohlaví pacienta. Následně byly přidány úpravy podle kategorií diagnóz a závažnosti stavu a navíc požadavky, aby příjemci zůstali ve zvoleném plánu po mnoho měsíců.
Vzhledem k výše uvedeným pozitivním výsledkům plánů MA se očekává, že pojistné MA v roce 2021 klesne přibližně o 11 %. Hodnocení zkušeností zákazníků/pacientů je vysoké, přičemž se předpokládá, že počet zapsaných osob vzroste na přibližně 27 milionů, což představuje téměř 4 z 10 příjemců Medicare. Zdá se, že mnoho Američanů již hlasuje nohama pro lepší péči.
Organizace odpovědné péče a další předplacené modely
ACO souhlasí s poskytováním péče dané skupině pacientů za předem stanovenou pevnou finanční částku. Za podmínky splnění kritérií kvality péče se mohou zúčastněné organizace lékařů a nemocnice podílet na případných úsporách s pojišťovnou, aniž by nesly odpovědnost za případné ztráty (tzv. upside risk), nebo mohou být odpovědné i za ztráty (tzv. downside risk).
Shoda dosavadních studií panuje v tom, že ACO snížily výdaje na Medicare o 1-2 procenta ročně, i když část z toho byla kompenzována bonusy za sdílené úspory, které získaly ACO. Většina nižších výdajů je způsobena snížením počtu hospitalizací, snížením počtu návštěv pohotovosti, zlepšením preventivní péče a řízením chronických onemocnění. V nejdéle zkoumané komerční smlouvě ACO v Massachusetts došlo během osmi let k úsporám ve výši 11,7 % při větším zlepšení opatření kvality péče a výsledků ve srovnání s modely plateb za služby.
Účastníci investičního modelu ACO, kteří působí převážně v malých venkovských oblastech, dostávají od CMS předem finanční prostředky na investice do redesignu péče, které jim pomohou uspět v rámci fixních plateb. Zatímco mnozí z nich z programu vystoupili, ti, kteří zůstali, dosáhli za tři roky čistého souhrnného snížení celkových výdajů na Medicare ve výši 381,5 milionu dolarů. Ve venkovských oblastech byly výdaje o 28 až 38 dolarů na příjemce a měsíc nižší než u těch, kteří dostávali péči v rámci tradičního systému Medicare s poplatkem za službu, aniž by došlo k poklesu kvality péče.
A konečně, ačkoli se nejedná o ACO jako takové, kalifornské delegované modelové lékařské skupiny fungující v rámci plného předplacení nemocniční i lékařské péče měly výrazně nižší celkové náklady na péči a vyšší kvalitu péče než ty, které fungovaly v rámci částečné nebo plné platby za službu.
Zavedení plánu lepší péče
Přes rostoucí počet důkazů podporujících platbu za péči „o celého člověka“ předem zůstává v celé zemi převládající částečná platba podle principu fee-for-service. Volba nabídky předplaceného modelu Better Care Plan jako veřejné volby může výrazně urychlit možnost, aby více Američanů dostávalo lepší péči za méně peněz.
Klíčem k realizaci Better Care Plan je vyjednávání plateb za člena a měsíc mezi pojišťovnami a organizacemi poskytovatelů. Vyjednané rozpočty by zpočátku vycházely z úprav o riziko v současných plánech MA. Postupem času mohou být začleněna opatření sociálních determinant zdraví, jako jsou ty, které představuje index deprivace. Část finančních prostředků založených na indexu deprivace by mohla být použita na rozšířenou cílenou pomoc při registraci a zajištění lepšího přístupu k péči pro nepojištěné a nedostatečně pojištěné afroamerické, hispánské a latinskoamerické obyvatelstvo, americké indiány a příbuzné skupiny. Na základě zkušeností s veřejnou volbou ve státech, jako je Washington, může být nutné, aby počáteční platby nemocnicím v rámci celkového rozpočtu činily 1,5 až 2,0 násobek současných sazeb Medicare.
Pro podporu konkurence mezi pojišťovnami plánu lepší péče jsou nezbytné transparentní a jednotné údaje o nákladech, kvalitě, bezpečnosti pacientů a jejich zkušenostech. Pacienti by měli mít možnost přímo informovat o svých zkušenostech s péčí. Tyto údaje by měly být každoročně hlášeny všem zúčastněným stranám – pojišťovnám, poskytovatelským organizacím a široké veřejnosti. Je zapotřebí redukovaný soubor standardizovaných, srovnatelných měřítek kvality péče, aby se minimalizovala zátěž poskytovatelů při vykazování.
Zavedení plánu Better Care Plan musí také zohlednit zvláštní potřeby amerického venkova. K zajištění finanční životaschopnosti základních venkovských nemocnic může být zpočátku zapotřebí upravit celkový globální přístup k rozpočtu. Úzké nebo „selektivní“ sítě poskytovatelů mohou také omezit přístup k péči a výběr poskytovatelů pro lidi ve venkovských oblastech. Jedním z přístupů k řešení tohoto problému je požadavek, aby pojistitelé, kteří chtějí nabízet veřejnou variantu plánu lepší péče, museli prokázat přiměřenost svých sítí pro obsluhu venkovského obyvatelstva. Rozšíření širokopásmových služeb a rozvoj partnerství mezi venkovskými a městskými nemocnicemi může pomoci zatraktivnit plán Better Care Plan pro obyvatele venkova.
Závěr
Platba za zdravotní péči po částech v rámci systému fee-for-service vedla k nejnákladnějšímu systému zdravotní péče na světě s jedněmi z nejhorších zdravotních výsledků. Známý britský epidemiolog Archie Cochrane údajně řekl: „Je lepší mít zhruba pravdu než se přesně mýlit.“ Vytvoření předplacených zdravotních rozpočtů upravených podle rizika na člena a měsíc pro celou osobu je základem veřejně volitelného plánu Better Care Plan. Uvede Spojené státy na přibližně správnou cestu k neustálému zlepšování lepší péče pro všechny Američany. Pomůže také zajistit, že univerzální pokrytí předpokládané v Bidenově-Harrisově plánu bude dlouhodobě udržitelné.
Poznámka autorů
Gail Wilensky je členkou představenstva společnosti United Health. Steve M. Shortell je členem poradního sboru společnosti Centene.
.