Misoprostol je syntetický analog prostaglandinu E1, který má označené použití pro prevenci žaludečních vředů vyvolaných nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID) a pro lékařské ukončení těhotenství.1
Misoprostol má také neznačkové použití a je doporučován Americkým kolegiem porodníků a gynekologů (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) k léčbě neúplných nebo vynechaných potratů.1
Medicínsky je neúplný potrat definován jako neúspěšné těhotenství, při kterém žena neodevzdala všechny tkáně plodu, zatímco o vynechání potratu hovoříme tehdy, když má žena v děloze neživotaschopný plod.2 Oba tyto stavy jsou výsledkem spontánního potratu; preferovaný termín je potrat, protože se obvykle předpokládá, že potrat je plánované ukončení těhotenství.3
Pro lékárníky a pacienty může být toto názvosloví zavádějící. Předpis misoprostolu s indikací potratu může znamenat buď elektivní potrat, nebo potrat. Bez ohledu na indikaci by při výdeji misoprostolu nikdy neměly být činěny úsudky a předpoklady. Aby bylo možné přizpůsobit poradenství příslušné indikaci, je nezbytné objasnit jeho použití. Toho lze dosáhnout otázkou pacientky: „K čemu vám lékař řekl, že je tento lék určen?“. Když se zjistí, že indikací je potrat, může to být nepříjemné téma k diskusi. Bohužel k potratu v prvním trimestru dochází u každé čtvrté ženy a u starších žen může být počet potratů ještě vyšší.3 Vzhledem k této vysoké frekvenci může být pro lékárníky náročné vydávat a radit pacientkám, které dostávají misoprostol kvůli potratu.
Farmaceuti v komunitním prostředí mají poslední interakci s pacientem před jeho podáním léku v situaci, která je emocionálně vyčerpávající. Poradenství může vyžadovat, aby lékárník vystoupil ze své komfortní zóny. Přestože toto téma může být nepříjemné, je nezbytné poradit ohledně očekávání od léčby, včetně nežádoucích účinků, a zabývat se dalšími obavami, které pacientka může mít v souvislosti s potratem.
Účinnost a podávání misoprostolu
Podle ACOG má misoprostol úplnou expulzi přibližně u 66 % až 99 % žen, které tento lék dostávají v případě neúplných nebo vynechaných potratů.2 Léčba je nejúčinnější, pokud je zahájena bezprostředně po potratu.4 Směrnice doporučují jednorázovou dávku 600 mcg perorálně nebo 400 mcg sublingválně u neúplných potratů a 800 mcg vaginálně4 nebo 600 mcg sublingválně u vynechaných potratů.2 Vaginální podání však nemusí být upřednostňováno kvůli možnosti snížené absorpce sekundárně v důsledku vaginálního krvácení.4 Mějte na paměti, že bez ohledu na způsob podání je lékovou formou tableta. Je nezbytné zajistit, aby pacientky rozuměly způsobu podání léku určenou cestou podání (tabulka 1).4
Při vynechání potratu může žena v případě potřeby opakovat dávku každé 3 hodiny až po 2 další dávky.1,2 Další dávky se nedoporučují v případech neúplného potratu. Pacientky by měly po 1 až 2 týdnech po léčbě navštívit svého lékaře, aby potvrdil evakuaci plodu a ukončení potratu.2,4 V případech, kdy první cyklus léčby misoprostolem nebyl úspěšný, lze zvážit chirurgické odstranění tkáně plodu nebo předepsat druhý cyklus léčby misoprostolem.5 Univerzální doporučení dosud nebylo stanoveno a neexistuje shoda ohledně účinnosti více cyklů léčby.
Výhody misoprostolu spočívají v tom, že umožňuje méně invazivní a ekonomičtější způsob poporodní péče ve srovnání s chirurgickou evakuací dělohy, která se používala v minulosti. Není vhodný pro všechny potraty; ACOG doporučuje misoprostol u žen, jejichž děloha je kratší než 12 týdnů těhotenství.2
Nežádoucí účinky misoprostolu
Většina pacientek bude mít vaginální krvácení, které je silnější než typická menses.6 Silnost a délka krvácení se však u jednotlivých žen liší. Silné krvácení může trvat přibližně 4 dny a může pokračovat slabším krvácením nebo špiněním. Bez ohledu na sílu krvácení se uvádí, že medián doby krvácení je 12 dní a doba trvání může být delší než 30 dní.6 Protože je pravděpodobné, že při užívání misoprostolu dojde ke krvácení, měly by být pacientky poučeny o běžném průběhu krvácení a informovány o tom, že se může u jednotlivých pacientek lišit. Mezi další možné nežádoucí účinky patří křeče v břiše, nevolnost, zvracení, horečka a zimnice a průjem – ty jsou však pozorovány méně často.5
Pro léčbu bolesti při křečích v břiše by měl být doporučen volně prodejný ibuprofen nebo jiná NSAID za předpokladu, že pacientka nemá kontraindikace pro jejich použití.2 Pokud tato analgetika k léčbě bolesti nepostačují, odkažte pacientku na lékaře.
Nežádoucí příhody způsobené potratem
Při potratu, který je tak emotivním obdobím, nemusí mít pacientky jasnou představu o tom, proč je třeba zbytky těhotenství evakuovat, ani nemusí znát závažnější nežádoucí příhody potratu, na které si mají dát pozor, včetně infekce a krvácení.2,4
Pacientky s potratem jsou ohroženy infekcí v důsledku dilatace děložního hrdla. Antibiotika jsou častěji předepisována pacientkám s pooperačním potratem, ačkoli mohou být předepsána i pacientkám s potratem užívajícím misoprostol. Je důležité, aby všechny pacientky s potratem byly poučeny o tom, že si mají být vědomy příznaků infekce, včetně vaginálního výtoku se silným zápachem, horečky, zimnice a/nebo křečí v břiše/děloze.4 Pokud se u nich některý z těchto příznaků objeví, měly by ihned kontaktovat svého lékaře nebo porodníka. Krvácení je také problémem při potratech. Může být důsledkem poškození reprodukčních orgánů nebo koagulopatie.
Při odchodu obsahu dělohy se u pacientky objeví vaginální krvácení. Pokud se u pacientky objeví abnormálně silné a dlouhotrvající krvácení, měla by okamžitě kontaktovat svého porodníka.
Po obdržení poradenství o závažnějších nežádoucích účincích potratu mohou mít pacientky obavy a jejich obavy je třeba řešit. Pacientky musí vědět, že mají tyto příznaky sledovat, aby včasným odhalením snížily riziko komplikací.
Poradenství o potratu
Interakce s lékárníkem může pozitivně ovlivnit emocionální výsledky pacientky s potratem. Měla by být kvitována vyjádřením soucitu se ztrátou dítěte (např. „Je mi líto vaší ztráty“); to může pomoci pacientku uklidnit a poskytnout příležitost k diskusi. Psychologické výsledky se zlepší, pokud se o emočních problémech diskutuje. Mějte však na paměti, že žena může být zmatená, úzkostná a/nebo v depresi. Může se obviňovat z potratu kvůli mylným představám, že stres, cvičení nebo sexuální aktivita mohou vést k časné ztrátě těhotenství.3 Ve vhodných případech mohou lékárníci povzbudit ženy a jejich rodiny, aby zvážily další poradenství, a poskytnout pacientkám informace o dostupných zdrojích, jako jsou podpůrné skupiny, internetová fóra nebo vzpomínkové akce. Fóra mohou být pro ženy užitečným zdrojem, kde si mohou přečíst o příbězích jiných potratů a případně se podělit o své vlastní zkušenosti. Příklady fór, které lze doporučit, najdete v tabulce 2.7-11.
Říjen je Národním měsícem informovanosti o potratech; v tomto období se koná mnoho akcí, na kterých si žena a její rodina mohou připomenout své ztracené dítě. Každoroční Vlna světla se koná 15. října v 19 hodin ve vašem časovém pásmu; účastníci mohou zapálit svíčku alespoň na 1 hodinu a uctít tak památku těch, kteří přišli o život v důsledku potratu, narození mrtvého dítěte nebo úmrtí novorozence. Na závěr se pokuste informovat o možnostech, které jsou v oblasti péče o pacienty k dispozici, abyste mohli lépe vyhovět potřebám pacientky a její rodiny.
Budoucí plodnost
Je důležité objasnit, že misoprostol nebude mít žádný vliv na budoucí plodnost.3 Mnoho žen si možná neuvědomuje, že ovulace může nastat již 2 týdny po potratu.2,4 Neexistuje žádná doporučená doba, po kterou by žena měla čekat s pokusem o opětovné otěhotnění.4 Každá pacientka by se však měla poradit se svými lékaři, aby zjistila, kdy by pro ni bylo nejideálnější pokusit se otěhotnět. Doporučení se mohou mezi jednotlivými lékaři lišit a měla by být individuální pro každou pacientku.
Navíc pacientky, které jsou emočně nestabilní, nemusí být psychicky připraveny na otěhotnění brzy po potratu. U těchto pacientek by měly být prodiskutovány a uvedeny do praxe možnosti antikoncepce, aby se předešlo případnému nechtěnému těhotenství. Užívání a dodržování antikoncepce je vyšší u pacientek, které jsou při zahájení léčby misoprostolem poučeny o jejím významu.2 Antikoncepční léky a misoprostol mohou být nasazeny současně bez interakcí.4
Závěr
Když vám do lékárny přinesou recept na misoprostol, může se jednat jak o plánovaný potrat, tak o spontánní potrat. Pojmy potrat a spontánní potrat mohou být používány zaměnitelně, proto je nutná komunikace, abyste pochopili, proč pacientka užívá misoprostol. Bez ohledu na indikaci by lékárníci měli zajistit prostředí bez odsuzování a poradit pacientkám ohledně léku (viz „Hlas pacienta“). Tyto interakce by měly začít poskytnutím uklidňujících slov pacientce a přejít k užívání misoprostolu a povzbuzení k diskusi o potratu. Dodržováním těchto osvědčených postupů budou lékárníci schopni přispět k lepší emoční pohodě pacientek, které dostávají misoprostol kvůli potratu.
- Lexicomp Online, Lexi-Drugs Online, Hudson, OH: Lexi-Comp, Inc.; 2015; 22. prosince 2014.
- Americký kongres porodníků a gynekologů. Misoprostol pro péči po potratu. Stanovisko výboru ACOG. 2009;1-4: No 427.
- Prine LW, Macnaughton H. Office management of early pregnancy loss. Am Fam Physician. 2011;84:75-82.
- World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. Bezpečný potrat: technické a politické pokyny pro zdravotnické systémy. 2nd ed. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70914/1/9789241548434_eng.pdf ?ua=1. Vydáno v roce 2012. Dostupné 5. února 2015.
- Allen R, O’Brien BM. Využití misoprostolu v porodnictví a gynekologii. Rev Obstet Gynecol. 2009;2:159-168.
- Davis AR, Hendlish SK, Westhoff C, et al. Bleeding patterns after misoprostol vs surgical treatment of early pregnancy failure: results from a randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 2007;196:31.e1-7.
- Nevyřčený smutek. http://unspokengrief.com. Aktualizováno 5. února 2015. Přístup 5. února 2015.
- American Pregnancy Association. Po potratu: emocionální přežití. http://americanpregnancy.org/preg Nancy-loss/miscarriage-surviving-emotionally. Aktualizováno v lednu 2014. Přístup 20. dubna 2015.
- Skupina pro podporu při potratu. http://miscarriage.support Skupiny.com. Aktualizováno 3. února 2015. Dostupné 5. února 2015.
- M.E.N.D. www.mend.org/support. Aktualizováno v roce 2013. Přístup 20. dubna 2015.
- Center for Loss in Multiple Birth, Inc. www.climb-sup port.org. Aktualizováno v roce 2015. Přístup 20. dubna 2015.
.