Úvod
Nádorové markery jsou látky produkované samotným nádorem nebo hostitelem v reakci na nádor. Tyto markery lze měřit buď v krvi, nebo v tělesných sekretech.1 Ideální marker by měl být specifický pro každý typ nádoru, detekovatelný u malých nádorů, s koncentrací přímo úměrnou velikosti, měřitelný jednoduchými a ekonomickými metodami a neměl by být zvýšený u zdravých pacientů nebo u pacientů s benigními procesy.2 Prvním uznaným nádorovým markerem byl protein Bence Jones u pacientů s mnohočetným myelomem. Existuje mnoho různých nádorových markerů a jejich funkce jsou různé. Ty mohou zahrnovat mimo jiné hormonální, enzymatické a izoenzymy.1,2
Nejčastěji používaným nádorovým markerem u gastrointestinálních onemocnění je Ca 19-9.3 Jedná se o antigen spojený s izolovaným nádorem a původně byl použit v hybridomové technice myších buněk sleziny s lidskými buňkami kolorektálního karcinomu.4 Tento marker se nejčastěji používá u nádorů slinivky břišní pro monitorování, jako je odpověď na léčbu, prognóza a dokonce detekce recidivy nebo metastáz.5 Může však být zvýšen u benigních procesů, jako jsou: jaterní steatóza, cholangitida,6,7 cholecystitida, endometrióza, pankreatitida, renální litiáza a jaterní nebo renální cysty,8-10 plicní fibróza a atelektáza.6-11 Byly také zaznamenány falešně pozitivní výsledky interference. Mezi nejznámější patří revmatoidní faktor nebo ty, které jsou způsobeny přítomností heterofilních protilátek.12 Nejedná se tedy o specifický marker.
Při podezření na maligní střevní onemocnění má marker Ca 19-9 senzitivitu 80 %, specificitu 90 %, prediktivní pozitivní hodnotu 69 % a prediktivní negativní hodnotu 90 %,13,14 diagnostický problém však nastává v případě, že dojde k elevaci tohoto markeru bez průkazu nádoru.15,16
Popisuje se případ přetrvávající elevace markeru Ca 19-9 u pacienta s chronickou bolestí břicha a hubnutím, spolu s použitým chirurgickým přístupem a následným sledováním. Kromě toho byl proveden přehled literatury vztahující se k tomuto případu.
Klinický případ
Muž ve věku 56 let, s anamnézou oboustranné renální litiázy, dvojitým J katétrem v roce 2013 a transuretrální resekcí prostaty, z důvodu obstrukční hyperplazie prostaty ve 2 případech.
Představil se s klinickými příznaky s počátkem 4 roky, s difuzní bolestí břicha vyzařující do bederní oblasti o intenzitě 5/10, kolikovitou, s obdobími úplné remise, doprovázenou chronickou zácpou, plynatostí a otoky břicha. Dále uvedl, že během tří měsíců bez zjevné příčiny zhubl 8 kg. Byla podávána medikamentózní léčba jako léčba funkční gastrointestinální poruchy.
Vzhledem k přetrvávajícím bolestem břicha, zácpě a otokům navzdory medikamentózní léčbě byl zahájen vyčerpávající protokol vyšetření a byla zjištěna hladina Ca 19-9 115,9U/ml. Vyšetření bylo doplněno rentgenovým snímkem hrudníku, klyzmatem tlustého střeva, endoskopií a kolonoskopií bez pozoruhodných nálezů.
Podruhé byl vyžádán nádorový marker, jehož výsledkem byla hladina 124,3U/ml. Bylo provedeno ultrazvukové vyšetření jater a žlučových cest (obr. 1), které bylo doplněno axiální počítačovou tomografií (obr. 2), nukleární magnetickou rezonancí (obr. 3) a endoskopickým ultrazvukem (obr. 4). Ve vyžádaných studiích byly zaznamenány: ledvinné a jaterní cysty, ledvinná litiáza, chronický zánětlivý proces jater a obraz naznačující polyp žlučníku. Vzhledem k těmto nálezům byl pacient odeslán na gastrointestinální chirurgické oddělení. Vyhodnocení bylo zahájeno novou žádostí o vyšetření nádorového markeru a byla zjištěna hladina 161,9U/ml
Játra s hustým obrazem na ultrazvukovém snímku, který svědčí pro chronický zánětlivý proces. Je patrný izoechogenní obraz ke stěně, pravděpodobně naznačující 14mm (šipka) polyp v krku.
Hypodenzní obrazy (šipky), na jaterním parenchymu, které se při aplikaci kontrastní látky nezvýší. Zvýšení hustoty jaterního parenchymu.
Hypo a hyperintenzivní léze ve vážených sekvencích k T2, s tendencí ke koalescenci a bez spojení se žlučovodem (přímá šipka). Oboustranné renální cysty (zakřivená šipka).
Hyperechogenní 10mm léze na jejím povrchu, která nepromítá zadní akustický stín, což může odpovídat vezikulárnímu polypu vs. biliárnímu kalu (šipka).
V důsledku těchto nálezů a přetrvávající elevace Ca 19-9 bylo vzhledem k pravděpodobnosti karcinomu žlučníku rozhodnuto o chirurgickém přístupu pomocí diagnostické laparoskopie. Laparoskopický zákrok proběhl bez komplikací a kromě prostých jaterních cyst byly nalezeny četné žlutavé nodulární léze po celém povrchu jater (obr. 5) svědčící pro jaterní metastázy. Pro potvrzení diagnózy byla provedena jaterní biopsie, která byla odeslána k intraoperační analýze. Patologie prokázala biliární hamartomy, kompatibilní s von Meyenburgovými komplexy. Postup pokračoval provedením standardní cholecystektomie. Konečná patologická zpráva zněla: chronická cholecystitida bez polypů, makro- a mikrovezikulární steatóza pod 10 % (obr. 6).
Vícečetné léze v celé játře, svědčící o karcinomatóze, kromě jednoduchých jaterních cyst.
Mikroskopický obraz Massonovou technikou, kde jsou patrné biliární hamartomy a tuková tělíska, v jaterním parenchymu (šipky) (barvení Massonovým trichromem; zvětšeno 10×).
Pooperační období se vyvíjelo uspokojivě, bez komplikací a pacient byl propuštěn 24 hodin po operaci. Po 2 letech sledování na ambulanci pacient uvedl, že došlo k mírnému zlepšení příznaků, bez většího úbytku hmotnosti, ale s přetrvávajícím mírně oteklým břichem a zácpou a s občasnými bolestmi břicha. Poslední kontrola Ca 19-9 ukázala hladinu 187,8U/ml. Analýza neodhalila žádné známky biliopankreatického onemocnění ani gastrointestinálních tumorů. Byly nalezeny pouze ty, které byly hlášeny dříve (jaterní a renální cysty, renální litiáza).
Diskuse
Zvýšení Ca 19-9 bez průkazu neoplazie představuje diagnostický problém. Studie v Číně prokázala, že z 62 976 zdravých a asymptomatických pacientů se u 1,3 % vyskytla významná elevace Ca 19-9 a bylo nutné provést další vyšetření k vyloučení přítomnosti malignity, čímž došlo k využití veřejných zdrojů, aniž by v některých případech bylo dosaženo definitivní diagnózy.17 Doposud neexistují žádná specifická doporučení, ačkoli v této studii je doporučen algoritmus studie u pacientů s elevací tohoto markeru, který by se skládal z měsíčního, čtvrtletního a půlročního sledování pacientů s kontrolními hladinami markeru a dalšími konzultačními vyšetřeními.17
Předkládaný případ se týká pacienta s elevací Ca 19-9 po dobu více než jednoho roku, u kterého byly vyloučeny malignity, ale s více benigními onemocněními spojenými s elevací markeru. Vzhledem k nálezu polypu žlučníku nad 10 mm s podezřením na karcinom žlučníku bylo rozhodnuto o provedení operace. Při provedení diagnostické laparoskopie byly zjištěny četné uzlovité léze svědčící pro jaterní metastázy. Při intraoperačním vyšetření však byly zjištěny von Meyenburgovy komplexy, známé také jako biliární hamartomy.
Toto benigní onemocnění je charakterizováno kruhovitými, izolovanými a nepravidelnými lézemi zvonovitého tvaru.18 Nacházejí se pod Glissonovou kapsulou, jsou pevné konzistence, šedé nebo žluté barvy, obklopené silným fibrózním stromatem. Pod mikroskopem byla rovněž zjištěna cystická dilatace žlučovodů krytá jednou vrstvou jednoduchého kubického epitelu. Její prevalence je 0,68-2,9 %. Jsou klinicky asymptomatické a zároveň jsou objeveny náhodně.19,20 Pokud jsou přítomny příznaky, obvykle vyvolávají známky cholangitidy s opakující se horečkou nebo difuzní bolestí břicha. Nemají vliv na funkční jaterní testy.18
Při počítačové axiální tomografii byly pozorovány léze pod 1,5 cm s nepravidelnými okraji, které se při aplikaci kontrastní látky nezvýraznily. Na magnetické rezonanci lze v T1 pozorovat hypointenzní cystické léze a v T2 hyperintenzní léze bez spojení žlučových cest.20 Diferenciální diagnóza zahrnovala: jaterní metastázy,21 hepatocelulární karcinom, mikroabscesy, schistosomózu, granulomatózní onemocnění a jaterní cysty.19
V souladu s přehledem literatury bylo zaznamenáno několik případů maligní degenerace do cholangiokarcinomu22 nebo dokonce hepatokarcinomu, a proto je důležité pravidelné sledování.
Je pozoruhodné, že v případě našeho pacienta byly přítomny vysoké hodnoty Ca 19-9, které byly dokonce vyšší než u předchozích kontrol, avšak bez průkazu malignity. Zdá se, že příčina zvýšení tohoto markeru souvisí s jaterní steatózou zaznamenanou v biopsii spolu s přítomností ledvinné litiázy a jaterních i ledvinných cyst.21
Nakonec tento případ představuje diagnostickou výzvu, protože navzdory zvýšení nádorových markerů nebyl prokázán žádný nádor. Existuje několik onemocnění spojených se zvýšením tohoto proteinu, a proto je nutné pečlivé sledování pacienta. Navíc je zapotřebí vytvořit algoritmus pro zdravé pacienty se zvýšenou hladinou markeru Ca 19-9, aby se snížily náklady a zlepšila kvalita zdravotní péče.
Konflikt zájmů
Autoři nemají žádný střet zájmů, který by mohli deklarovat.
.