Kazuistika
Sedmdesátiletý muž s diabetes mellitus 2. typu, který byl léčen metforminem 850 mg dvakrát denně a glimepiridem 2 mg jednou denně, byl přijat na jednotku intenzivní péče poté, co se úmyslně předávkoval 63 g metforminu. V tabulce jsou uvedeny laboratorní výsledky odebrané při přijetí. Pacient neměl žádné známé mikro- ani makrovaskulární komplikace a neměl žádné jiné doprovodné onemocnění než mírnou hypertenzi, která byla léčena thiazidy a ramiprilem. V anamnéze nebyl zaznamenán žádný nedávný abúzus alkoholu. Po zotavení pacient potvrdil, že žádné jiné toxické látky ani předávkování jinými léky neužil.
Při přijetí byl v bezvědomí a hyperventiloval. Jeho krevní tlak byl 160/70, tepová frekvence110. Byl hypoglykemický; glukóza 0,4 mmol/l, laktát v séru byl 17,7 mmol/l, pH 7,08, pCO2 3,6, pO2 12,0, bikarbonát 9,2 mmol/l a kreatinin 206 μmol/l. V době vyšetření byl v bezvědomí. Koncentrace metforminu nebyla měřena.
Počátečně bylo pacientovi intravenózně podáno 50 ml 20% glukózy a následně izotonická infuze glukózy 500 ml/hod a inzulín 6 IU/hod. Acidóza byla zpočátku léčena 400 meq. hydrogenuhličitanu sodného a izotonickým chloridem draselným 250 ml/hod. Pro podezření, že mohl být užit také paracetamol, byl intravenózně podán N-acetylcystein. Po léčbě trvající 1 h bylo pH stále 7,04, glykémie 11-15 mmol/l a pokračovalo se v podávání inzulinu 8 IU/hod. Laktát se zvýšil na 21,4 mmol/l. Tělesná teplota klesla na 34,7°, proto byl pacient zevně ohříván k udržení tělesné teploty 37°. Vzhledem k poklesu krevního tlaku byl podáván dopamin v dávkách 3-7 μg/kg/min.
Jelikož se stav pacienta nezlepšoval a laktátová acidóza se zhoršovala, byl následně po dobu 6 hodin hemodialyzován pomocí bikarbonátového pufru sodného, což vedlo k normalizaci sérového laktátu a pH (tabulka 1). Pacient byl ponechán na jednotce intenzivní péče a po ukončení hemodialýzy bylo sledováno pH a laktát, nicméně nebyla pozorována žádná změna.
Došlo k přechodnému zhoršení funkce ledvin. Dva měsíce před intoxikací měl pacient normální funkci ledvin s hladinou kreatininu 136 mmol/l, při přijetí byl kreatinin 206 mmol/l, po hemodialýze se kreatinin normalizoval na 122 mmol/l a o 7 dní později zůstala hladina kreatininu stabilní. Nebyly pozorovány žádné změny jaterních funkcí.
Pokus o sebevraždu při užívání perorálních hypoglykemických přípravků je vzácný. Popisovaný pacient užil předávkování metforminem v množství 63 g, což je nejvyšší množství popsané v lékařské literatuře. Vyvinula se u něj hluboká laktátová acidóza, která byla rezistentní na léčbu bikarbonátem, glukózou a inzulinem. Použití bikarbonátu je obecně přijímané, ale žádné jasné důkazy nepodporují jeho zlepšení výsledku laktátové acidózy. Běžně se také předepisuje použití inzulinu a glukózy, ale pevné důkazy podporující toto použití chybí. Bikarbonátová hemodialýza pro léčbu laktátové acidózy spojené s metforminem se ukázala jako účinná při odstraňování laktátu a normalizaci pH (Heaney et al. 1997). Bylo rovněž zjištěno, že bikarbonátová hemodialýza zvyšuje eliminaci metforminu (Lalau et al. 1987). Mortalita biguanidy indukované laktátové acidózy se uvádí 50-80 %. I u pacientů léčených hemodialýzou byl zaznamenán fatální průběh laktátové acidózy způsobené metforminem (Barrueto et al. 2002). Biologická dostupnost metforminu může klesat se zvyšujícími se dávkami (Scheen 1996), což mohlo zlepšit výsledek tohoto případu. Dialýza byla zahájena přibližně 9 h po požití a pokračovala 6 h, poločas rozpadu metforminu může být až 9,5 h (Sambol et al. 1996), takže dialyzační léčba pravděpodobně prospěla jak úpravou acidózy, tak aktivním odstraněním metforminu (Lalau et al. 1987) z oběhu. Současně podávaný N-acetylcystein byl podáván pouze při podezření na intoxikaci paracetamolem a nemá žádnou známou roli při otravě metforminem. Popsaná léčba se nelišila od předchozích kazuistik otrav metforminem (Teale et al. 1998)
Závěrem lze říci, že úspěšná léčba velmi velkého předávkování metforminem (63 g) zahrnovala podporu krevního tlaku, péči o související hypotermii aktivním zahříváním a pravděpodobně nejdůležitější bylo použití bikarbonátové hemodialýzy ke korekci acidózy.
.