Abstrakt
Popisujeme případ 71letého muže s anamnézou BPH, který trpěl bolestmi boku, horečkou, zimnicí, bolestmi břicha a nevolností. Měsíc před přijetím podstoupil čištění zubů a denně používá zubní nit. Laboratorní údaje odhalily pozitivní kultivaci moči i krve na streptococcus sanguinis. Počítačová tomografie odhalila 10mm kámen v pravém močovodu a ultrazvuk prokázal středně těžkou hydronefrózu vpravo. Podstoupil ureteroskopii se zavedením stentu. Transezofageální echokardiogram byl negativní na endokarditidu. Absolvoval dvoutýdenní intravenózní léčbu ceftriaxonem a zcela se zotavil.
1. Úvod
Sepse, sekundární infekce močových cest (UTI), je nejčastěji způsobena střevními bakteriemi a grampozitivními organismy (konkrétně druhy enterokoků) . Osmdesát procent případů je způsobeno obstrukční uropatií a třiačtyřicet procent urolitiázou . Mezi rizikové faktory močové sepse patří věk ≥ 65 let, diabetes mellitus, imunosuprese, nozokomiální infekce močových cest získaná na urologickém oddělení a předchozí urologické zákroky . Byly zaznamenány vzácné zprávy o výskytu Streptococcus sanguinis (S. sanguinis), konkrétně v souvislosti s postureterálními zákroky . Pokud je nám známo, jedná se teprve o druhý případ S. sanguinis způsobujícího sepsi s UTI jako primární vyvolávající příhodou.
2. Prezentace případu
Popis případu: 71letý muž s anamnézou benigní hyperplazie prostaty, nefrolitiázy a stavem koronárního onemocnění/po koronárním bypassu byl hospitalizován pro sepsi UTI a obstrukční uropatii z nefrolitiázy. Tři dny před přijetím se u něj objevila bolest v pravém boku, následovaná horečkou, zimnicí, malátností, bolestí břicha a nevolností. Na bolest užíval paracetamol. Popíral dysurii, hrubou hematurii, předchozí strikturu močové trubice, průjem, špatný chrup nebo užívání alkoholu. Popřel anamnézu výměny chlopně nebo jiných zavedených zařízení/katetrů. Denně si čistí zubní nit a pravidelně dochází ke svému zubnímu lékaři, přičemž zuby si čistil 1 měsíc před prezentací. Popřel nedávnou sexuální aktivitu. Při fyzikálním vyšetření byla zjištěna horečka (38,0 °C), tachykardie a diaforéza. Kapilární náplň byla normální. Počáteční laboratorní výsledky ukázaly mírnou leukocytózu, normocytární anémii, trombocytopenii, akutní poškození ledvin s kreatininem 2,2 a odhadovanou rychlostí glomerulární filtrace 29. Na základě laboratorního vyšetření bylo zjištěno, že se jedná o akutní poškození ledvin. Moč vykazovala mikroskopickou hematurii a malé leukocyty. Počítačová tomografie břicha/pánev prokázala středně těžkou pravostrannou hydronefrózu (obrázek 1(a)) a kámen v pravém močovodu o velikosti 10 mm a mnohočetné neobstrukční ledvinné kameny vlevo obrázek 1(b).
(a)
(b)
(a)
(b)
Pacient byl léčen agresivní intravenózní (IV) hydratací tekutin a IV Ceftriaxonem. Byla konzultována urologie a byl zaveden pravý ureterální stent. Vzhledem k neřešitelné sepsi byla antibiotika rozšířena na IV vankomycin a piperacilin/tazobaktam. Kultivace krve a moči byly pozitivní na S. sanguinis. K léčbě jeho streptokokové bakteriémie bylo konzultováno infekční oddělení. Další vyšetření byla negativní na infekční endokarditidu včetně transezofageálního echokardiografického vyšetření. Antibiotika byla deeskalována na intravenózní ceftriaxon 2 g každých 24 hodin. Pacientka dokončila dvoutýdenní kúru intravenózního ceftriaxonu. Následné krevní kultury zůstaly negativní a jeho renální funkce se normalizovaly. Pravý stent byl později vyměněn s litotrypsií pravého renálního kamene.
3. Diskuse
Z hlediska druhů streptokoků je dobře známo, že streptokok skupiny B je kolonizátorem močových cest . Předchozí laboratorní testy doložily, že v močových izolátech byly vypěstovány viridiové streptokoky, včetně Streptococcus sanguinis, ale je neobvyklé, aby izoláty byly patogenní . Navíc pacienti kolonizovaní nebo infikovaní močovými viridans streptokoky byli v drtivé většině ženy , což kontrastuje s naším pacientem, který je muž.
S. sanguinis je klasifikován jako nesporulující, kataláza-negativní, řetězotvorný kok a patří do nebeta-hemolytické, mitisové skupiny. Funkcí orálních streptokoků je poskytovat příznivé prostředí pro pozdější druhy, které podporují zralý orální biofilm, a tím zajišťují ochranu ústní dutiny. V referencích bylo prokázáno , že S. sanguinis je spojen s počátečními stádii tvorby zubního plaku. Nejčastější extraorální onemocnění S. sanguinis hraje roli při subakutní infekční endokarditidě, nejčastěji z postdentálních zákroků . Je zajímavé, že náš pacient podstoupil 1 měsíc před hospitalizací čištění zubů, ale jeho ústní dutina se jevila jako normální. Časový rámec, kdy S. sanguinis způsobuje bakteriémii po stomatologickém zákroku, není znám. Specifická role adherence biofilmu a endokarditidy nebyla dobře stanovena . Mezi další přidružená systémová onemocnění patří meningitida (postinfekce míšní výstelky nebo mozku) a diseminovaná intravaskulární koagulace, která způsobuje aktivaci koagulační kaskády a vytváří malé sraženiny uzavírající průtok krve do hlavních orgánů a tkání .
Podle našich znalostí existuje pouze jedna předchozí dokumentovaná infekce močových cest způsobená S. sanguinis . U tohoto pacienta se rovněž vyskytla hydronefróza, ale nebyla u něj dokumentována bakteriemie . Absces v iliopsoas byl vyřešen perkutánní drenáží a medikamentózní léčbou ampicilinem/sulbaktamem. Existuje jen málo dokumentovaných případů iliopsoaského abscesu způsobeného infekcí močových cest, které byly primárně pourologickými zákroky a v souvislosti s močovými kameny .
U našeho pacienta byl rovněž zjištěn pravostranný renální kalkul a hydronefróza, která byla pravděpodobně zdrojem močové sepse S. sanguinis. Citlivost na penicilin u Streptococcus sanguinis je v lékařské literatuře doložena v 60 % . Citlivost na ceftriaxon a vankomycin byla prokázána v 92 %, resp. 100 % . Doporučení pro infekční endokarditidu doporučují penicilin G a ceftriaxon jako léčbu 1. linie u viridans streptoccus endokarditidy . Na základě vzorce citlivosti a obav z možné diseminace jsme se rozhodli léčit našeho pacienta ceftriaxonem po dobu 14 dnů.
V tomto případě uvádíme S. sanguinis způsobující močovou sepsi jako primární vyvolávající příhodu. Ačkoli je S. sanguinis neobvyklou příčinou patologie močových cest, léčba by měla být zvážena, pokud klinický obraz odpovídá infekci. Vzhledem k obavám z diseminace doporučujeme před ureterálními výkony alespoň dvoutýdenní podávání antibiotik proti S. sanguinis s opakovaně negativní krevní kulturou.
4. Závěry
S. sanguinis je vzácnou příčinou sepse způsobené infekcí močových cest. Může existovat korelace mezi nefrolitiázou a infekcí močových cest způsobenou S. sanguinis. Před urologickými výkony doporučujeme dokončit alespoň dvoutýdenní léčbu antibiotiky zaměřenou na S. sanguinis a následně negativní opakované kultivace krve a moči.
Konflikty zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke střetu zájmů.
.