Transplantace paviánského srdce kalifornskému kojenci známému pouze jako Baby Fae vstoupila do dějin medicíny a katapultovala málo známou nemocnici a její vědce do světového povědomí. Vyvolala však také polemiku o užitečnosti a správnosti operace.
Když srdeční specialisté žasli nad tím, že pětikilové miminko přežilo až tři týdny, než zemřelo na selhání ledvin, někteří z nich včera uvedli, že se o transplantaci pokusili předčasně, že se přešlo k pokusům na lidech dříve, než byl k dispozici odpovídající výzkum na zvířatech.
Někteří se ptali, zda byla ze strany vědců dostatečná snaha informovat rodinu dítěte o tom, že mohly být k dispozici i jiné možnosti.
Transplantace zvířete Baby Fae, kterou umožnily nově dostupné, ale toxické léky na potlačení imunitního systému, je dalším případem, kdy nový vědecký a technologický vývoj vyvolává složité otázky o tom, jak daleko a jak rychle by měla věda postupovat při aplikaci těchto poznatků na člověka. Podobnou debatu vyvolal před téměř dvěma lety případ Barneyho Clarka, staršího zubaře, který dostal umělé srdce.
Tým z Loma Lindské univerzity byl hodně kritizován za to, že zákrok provedl v podstatě za zavřenými dveřmi, o svém výzkumu předem široce nehovořil a po transplantaci 26. října omezoval informace.
„Je předčasné komentovat vědecké výsledky, dokud nebudou mít šanci vyjít na povrch, ale nezdá se, že by se jednalo o vědecký nebo klinický průlom,“ řekl Dr. Peter L. Frommer, zástupce ředitele Národního institutu pro srdce, plíce a krev.
„Porota ještě neví“, zda je transplantace lidského srdce od zvířete pokročilou medicínou nebo vědou, řekl Dr. Michael Hess, ředitel programu transplantace srdce na Lékařské fakultě ve Virginii. „Řeknu vám však toto. Nemáme zájem to dělat tady.“
Další odborníci na transplantace srdce souhlasili s tím, že je nepravděpodobné, že by transplantace Baby Fae podnítila podobné pokusy, dokud nebudou k dispozici základní poznatky o tom, jak lidské tělo odmítá cizí orgány.
„Nemyslím si, že to bude mít zásadní vliv. Může to podnítit další práce na zvířatech. Ale nemyslím si, že to někoho podnítí k tomu, aby vložil další paviání srdce do dítěte. Ne v této době,“ řekl doktor Adrian Kantrowitz, detroitský chirurg, který se v roce 1967 pokusil o první transplantaci lidského srdce ve Spojených státech.
Kantrowitz vyjádřil soucit s dítětem, jeho rodinou i lékařským týmem. „Byl to poměrně vynikající výkon … . Musím upřímně říci, že jsem nečekal, že dítě vydrží 21 dní.“
Kantrowitz však stejně jako mnoho jeho kolegů uvedl, že v experimentu v Loma Lindě viděl několik nedostatků. Řekl, že málo známý kalifornský tým nepublikoval rozsáhle o své práci na zvířatech v novém oboru xenotransplantací – transplantací orgánů mezi různými druhy – předtím, než se pokusil o operaci u člověka.
„To, co jsme udělali my, bylo, že jsme publikovali 20 nebo 30 prací o tom, co jsme dělali před transplantací u člověka,“ řekl Kantrowitz, zatímco tým z Loma Lindy před vložením paviánského srdce do lidského dítěte publikoval jen málo. „To je nedostatek. Připravili sebe a své pacienty o recenzní řízení. Kdyby se s námi podělili o své zkušenosti, mohli jsme jim pomoci. Není jasné, zda se jim podařilo získat dlouhodobě přeživší pacienty v laboratoři se zvířaty.“
Dr. Leonard Bailey, chirurg z Loma Lindy, který tým vedl, uvedl, že než se pokusil o transplantaci u člověka, věnoval se léta transplantaci srdce mezi různými živočišnými druhy. Včera také řekl, že má v plánu pokračovat v dalších pokusech.
Kantrowitz a další však uvedli, že podle jejich názoru je před pokusy na lidech zapotřebí „mnohem více základních vědeckých poznatků“. „Mnoho lidí provádí základní výzkum, jak eliminovat odmítnutí.“
Jedním z těch, kteří takový výzkum provádějí, a jedním z mála, kteří včera vyjádřili podporu snahám v Loma Lindě, je Dr. Keith Reemtsma, vedoucí transplantačního programu Columbia-Presbyterian v New Yorku. „Jestli si chcete vystřelit, tak já jsem ten, kdo to všechno začal,“ řekl.
Již v roce 1963 Reemtsma transplantoval v New Orleans šimpanzí ledviny šesti lidským pacientům. V nejúspěšnějším případě žil pacient devět měsíců.
Reemtsma včera řekl, že tento postup vyzkoušel, protože mnoho pacientů trpělo potenciálně smrtelným selháním ledvin a lidské orgány zatím nebyly k dispozici. Dialýza ledvin pomocí umělé ledviny ještě nebyla vyvinuta.
Krátce poté implantoval James Hardy, chirurg z Jacksonu ve státě Mississippi, který byl ohromen Reemtsmovým úspěchem, šimpanzí srdce člověku. Pacient během několika hodin zemřel.
V roce 1965 začaly transplantace ledvin pomocí orgánů z mrtvol dosahovat skromných úspěchů a zájem o zvířecí dárce rychle opadl. Reemtsma byl jedním z mála, kdo si zájem udržel. Po přestěhování do New Yorku zahájil výzkumný program transplantací mezi různými živočišnými druhy.
„Nikdy jsem nezakolísal ve své víře, že to bude důležitá oblast, že to jednou bude fungovat,“ řekl Reemtsma. „Sakra, před 20 lety jsem s metodami, které jsme tehdy měli, dosahoval devítiměsíčního přežití.“
Ačkoli mnozí odborníci na transplantace uznávali, že zvířata mohou poskytnout hojnou zásobu užitečných orgánů, problémy s odmítnutím imunitním systémem pacienta se zdály být obrovské.
V roce 1967 jihoafrický doktor Christiaan Barnard ohromil svět prvním pokusem o transplantaci lidského srdce. Jeho pacient, 53letý zubař Louis Washkansky, žil 18 dní, o tři dny méně než Baby Fae.
I přes krátké přežití byli chirurgové v dalších nemocnicích povzbuzeni, aby zákrok vyzkoušeli. Kantrowitz byl prvním Američanem, který tak učinil. Transplantační chirurgové se stali novým druhem populárních hrdinů.
V roce 1977 Barnard transplantoval srdce paviána pacientovi, který během několika hodin zemřel, a srdce šimpanze jinému pacientovi, který přežil 3,5 dne. Jako opice jsou paviáni vzdáleněji příbuzní lidem než šimpanzi. Barnard tehdy uvedl, že od použití šimpanzích srdcí upustil nikoliv kvůli technickým problémům, ale proto, že příliš přilnul ke zvířatům, která byla připravována jako dárci.
Ačkoliv odborníci na transplantace až do případu Baby Fae nevěděli o žádných dalších pokusech o použití zvířecích orgánů, poznamenali, že lékaři již dlouho doufali, že jednoho dne bude možné použít zvířecí dárce.
„Vždy se to považovalo za rozumné,“ řekl Roger Evans, lékařský sociolog z Battelle Seattle Research Center, který vede federálně sponzorovanou studii o transplantacích srdce. „Jsou lidé, kteří si myslí, že jednoho dne budeme mít kolonie paviánů, kteří budou tato zvířata chovat kvůli srdcím. To je pravděpodobně ještě daleko, ale mám pocit, že případ Baby Fae pravděpodobně povede k většímu zájmu o xenotransplantace, než tomu bylo doposud, zejména pokud bude přetrvávat nedostatek lidských orgánů.“
Evans uvedl, že se odhaduje, že 15 000 lidí ročně by bylo pravděpodobnými kandidáty na transplantaci srdce. Od doby, kdy byl tento zákrok vynalezen, bylo učiněno asi 800 pokusů o transplantaci srdce.
Probíhá debata o tom, nakolik jsou lidská srdce dostupná pro kojence, jako je Baby Fae, a zda byla možnost transplantace lidského srdce dostatečně prozkoumána.
„Mám pocit, že se měli více snažit získat lidské srdce,“ řekl Kantrowitz, „ale nemyslím si, že o to měli zájem.“ Dr. Paul Terasaki, ředitel Kalifornské regionální agentury pro odběry orgánů, je ve zprávách citován: „Myslím, že se vůbec nesnažili získat lidské dětské srdce, protože se rozhodli pro paviána.“
Jiní si všimli, že o další operaci, která by napravila druh vrozené vady, jakou trpěla Baby Fae, se s jistým úspěchem pokoušejí lékaři ve Filadelfii a Bostonu. Narodila se se syndromem hypoplastického levého srdce, při kterém chybí polovina srdce, a během několika týdnů jí hrozila téměř jistá smrt.
Lomalindští lékaři své úsilí obhajovali tím, že podle nich nabízí dobrou možnost, jak Baby Fae přežít, a že bez jejich operace by byl její život bezprostředně ohrožen.
„Výzkumníci se často rozhodnou ospravedlnit tím, že volba je mezi smrtí a riskováním nového postupu. To už jsme slyšeli mnohokrát,“ řekl Arthur Caplan, odborník na lékařskou etiku z newyorského Hastingsova centra. „To není tak docela pravda. Volba není mezi životem a smrtí, ale mezi šancí na život, možností zhoršeného života, jistotou smrti a možností pomalé, bolestivé a zdlouhavé smrti. To jsou skutečně volby, kterým čelíte z etického hlediska.“
Obvinil Lomu Lindu, že „selhala ve své povinnosti“ otevřeně komunikovat s veřejností i lékařskou komunitou. „Nemyslím si, že způsob, jak provádět transplantace zvířat, spočívá v tom, že to jednoho dne náhle oznámíme jako hotovou věc,“ řekl Caplan. A od transplantace podle něj výzkumníci a jejich mluvčí nezveřejnili informace o formulářích informovaného souhlasu, které podepsala rodina, a o plánu výzkumu schváleném nemocnicí.
„Doufám, že se z toho ostatní instituce poučí o nutnosti jasně komunikovat,“ řekl Caplan.