Otrava rodenticidy: Co dělat po expozici

Camille DeClementi, VMD, Diplomate ABT & ABVT

Přestože je otrava antikoagulačními rodenticidy nebezpečná pro pacienta a děsivá pro majitele, existuje mnoho pozitiv při zvládání expozice této chemické látce proti škůdcům.

• Protože se klinické příznaky objeví až po 3 až 5 dnech, má lékař často dostatek času na zahájení léčby dříve, než se příznaky objeví.
• K rozhodnutí, zda je léčba nutná a jak dlouho v ní pokračovat, lze použít test protrombinového času (PT).
• Nejdůležitějším faktorem s ohledem na pozitivní výsledek je, že existuje skutečné antidotum, vitamin K1.

Lékař musí mít na paměti, že je velmi důležité ověřit účinnou látku v rodenticidním přípravku, protože existuje více typů rodenticidů a barva nebo tvar návnady nejsou kódovány na konkrétní typ rodenticidu. Navíc mnoho majitelů zvířat může používat termín d-CON (rb.com) pro označení jakéhokoli rodenticidu bez ohledu na značku nebo typ.

ASYMPTOMATICKÉ PACIENTY

Dekontaminace

U pacientů, kteří nedávno požili antikoagulační rodenticid, by měl lékař zvážit provedení dekontaminace. Kliničtí lékaři nejčastěji volí vyvolání emeze.

• Pokud pacient požil pelety s návnadou, bude emeze pravděpodobně účinná až 4 hodiny.
• Tyčinkové formy návnady mohou zůstat v žaludku delší dobu, což umožňuje účinnou emezi až 8 hodin po požití.

Pokud je emeze neúspěšná nebo je kontraindikována základními onemocněními, jako jsou pacienti s těžkou brachycefalií a pacienti se záchvatovými onemocněními nebo závažným kardiovaskulárním onemocněním, může lékař místo toho podat jednu dávku aktivního uhlí s katartikem.

U pacientů, u kterých se emeze dostaví po více než 8 hodinách po požití, je nepravděpodobné, že by emeze nebo aktivní uhlí byly účinné.

Léčba &Monitorování

Po rozhodnutí, zda je dekontaminace oprávněná, se pak lékař musí rozhodnout buď pro:

1. zahájení profylaktické léčby vitaminem K1, nebo
2. Monitorování PT a podání vitaminu K1 pouze v případě, že dojde ke zvýšení PT (viz Jak vitamin K1 funguje).

Profylaktická terapie vitaminem K1

• Dávkování: Vitamin K1 by se měl podávat v dávce 3 až 5 mg/kg PO rozděleně Q 12 H s tučným jídlem, aby se zvýšila absorpce.
• Doba podávání:
  • Krátce působící antikoagulancia (warfarin a pindon): 14 dní
  • Bromadiolon: 21 dní
  • Antikoagulancia druhé generace (difa-cinon, difetialon, chlorofacinon, brodifakum): 4 týdny
• Upozornění: Aby se předešlo anafylaktické reakci, neměl by se vitamin K1 podávat intravenózně; anafylaktické reakce se mohou vyskytnout také při jeho podání IM nebo SC. Perorální podání je ideální, protože vitamin K1 je dodáván přímo do jater, kde se portálním oběhem aktivují srážecí faktory.
• Monitorování:

Monitorování protrombinového času

Pokud se lékař rozhodne monitorovat PT, je třeba provést základní vyšetření a poté je zopakovat za 48 a 72 hodin po expozici. Základní hodnota PT je velmi důležitá, protože určuje stupeň případné expozice antikoagulačním rodenticidům.

Není nutná žádná léčba, pokud PT zůstane po 72 hodinách normální. Jakékoli zvýšení PT však odůvodňuje léčbu vitaminem K1 (viz Profylaktická léčba vitaminem K1).

Lékař by měl mít na paměti, že podávání vitaminu K1 může vést k normálním hodnotám PT, protože syntéza nového srážecího faktoru vyžaduje pouze 6 až 12 hodin. Pokud je tedy PT monitorován, neměl by být vitamin K1 podáván.

SYMPTOMATICKÉ PACIENTY

U pacientů, kteří při prezentaci aktivně krvácejí, je kriticky důležitá stabilizace. Dekontaminační opatření nejsou u symptomatického pacienta vhodná, protože k expozici by došlo 3 až 5 dní předtím.

Klinické příznaky

Je důležité si uvědomit, že ke krvácení může dojít kdekoli v těle a mnoho otrávených zvířat je veterinárnímu lékaři předloženo až po rozvinutí klinických příznaků.

• Mnoho pacientů se projevuje nejasnými příznaky letargie, slabosti a anémie.
• Běžnými klinickými příznaky jsou dušnost, kašel a hemoptýza v důsledku krvácení do pleurálního prostoru a/nebo plicního krvácení.
• Tracheální konstrikce v důsledku krvácení do thymu, peritrachey nebo hrtanu může také vést k těžké dušnosti.
• Časté je také krvácení do jiných tělesných dutin, jako je břicho a klouby.
• Možná je distenze břicha, kulhání, pohmožděniny, hematomy nebo tlumené srdeční ozvy.
• U některých zvířat se může vyskytnout otevřené vnější krvácení z chirurgických nebo traumatických míst, gastrointestinálního traktu nebo otvorů.
• Krvácení do mozku nebo míchy může vést k závažným poruchám centrálního nervového systému, včetně záchvatů, paréz, ochrnutí nebo akutní smrti.

Diagnostika

Klinik musí nejprve určit rozsah krevní ztráty pacienta. Nálezy z fyzikálního vyšetření spolu s objemem balených buněk (PCV)/celkovým obsahem pevných látek (TS), koagulačním profilem (pokud je to možné) a případně hrudním a/nebo břišním rentgenem nebo ultrazvukem pomohou lékaři rozhodnout o nejlepším způsobu léčby.

Stabilizace

Významné krvácení, zejména do nestlačitelného místa, jako je pleurální prostor, mozek nebo břicho, by mělo být řešeno poskytnutím srážecích faktorů s plazmou nebo čerstvou plnou krví. Plná krev je vhodnější, pokud je přítomna výrazná anémie (PCV < 25 %). Lze však použít čerstvou plazmu, čerstvě zmraženou plazmu nebo plazmu chudou na kryoprecipitát.

Podávání

• Plazma by měla být podávána v dávce 10 ml/kg po dobu 1 až 4 hodin a podle potřeby 2 až 3krát opakována.
• Pokud je zvolena čerstvá plná krev, měla by být před transfuzí provedena krevní typizace a křížová shoda. Měla by být podána v dávce 6 až 10 ml/kg a podle potřeby 2 až 3krát opakována.
• Počáteční rychlost transfuze čerstvé plné krve by měla být pomalá (0,25 ml/kg/H) po dobu prvních 15 minut, přičemž je třeba sledovat, zda nedojde k transfuzní reakci. Tato pomalá počáteční rychlost nemusí být možná u pacientů s bezprostředním život ohrožujícím krvácením.

Autotransfuze

Pokud není okamžitě k dispozici plná krev nebo plazmatické přípravky a pacient má život ohrožující krvácení do hrudní nebo břišní dutiny, lze provést autotransfuzi. Ta nahradí schopnost přenášet kyslík, zatímco se hledá zdroj srážecích faktorů.

Další stabilizace

• K udržení kardiovaskulární podpory mohou být potřebné krystaloidní tekutiny.
• Mnoho pacientů bude potřebovat doplňkový kyslík.
• Pokud hemotorax zhoršuje oxygenaci a ventilaci, lze provést torakocentézu; nejprve by však mělo dojít k náhradě srážecích faktorů, aby se zabránilo dalšímu krvácení v důsledku zákroku.

Další diagnostika

Pokud již nebyla provedena, po provedení stabilizačních opatření by měl být proveden koagulační profil, nejlépe se vzorkem krve odebraným před zahájením transfuze.

• Pokud pacient aktivně krvácí z antikoagulačního rodenticidu, měl by být prodloužen PT.
• Může být také přítomno zvýšení aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT) a aktivovaného času srážení (ACT).
• Další očekávané klinické patologické odchylky zahrnují anémii, trombocytopenii, hypoproteinémii a v případě, že krvácení postihuje dýchací systém, snížení CO2 a pO2 (parciální tlak kyslíku).

Léčba

Po stabilizaci stavu by měl pacient dostávat vitamin K1 v dávce 3 až 5 mg/kg PO rozděleně Q 12 H podávaný s tučným jídlem, aby se napomohlo vstřebávání. Po doplnění vitaminu K1 trvá nejméně 6 hodin, než se u pacienta zregenerují srážecí faktory.

Pacient by měl být hospitalizován, dokud nebude PT v normě. Po propuštění pacienta by měla léčba vitaminem K1 pokračovat po dobu uvedenou v části Asymptomatičtí pacienti. PT by měl být zkontrolován za 48 až 72 hodin po poslední dávce vitaminu K1, která může být přerušena, pokud je PT normální. Pokud je PT zvýšený, měla by být léčba vitaminem K1 obnovena na další 2 až 3 týdny; poté by měl být PT znovu vyšetřen. Během této doby by měl majitel omezit cvičení.

Pokud je to možné, vyhněte se v průběhu léčby užívání jiných léků s vysokou vazbou na bílkoviny.

Prognóza

Prognóza závisí na závažnosti a místě krvácení. Například pacient, který krvácí do mozku a projevuje se záchvaty, bude mít mnohem hlídanější prognózu než pacient, který krvácí do kloubu a projevuje se kulháním.

APTT = aktivovaný parciální tromboplastinový čas;
ACT = aktivovaný čas srážení;
PCV = objem sbalených buněk;
PT = protrombinový čas; TS = celková sušina

Navržená četba

• Merola V. Antikoagulační rodenticidy: Smrtící pro škůdce, nebezpečné pro domácí zvířata. Vet Med 2002; 97:716-722.
• Sheafor SE, Couto CG. Klinický přístup k psovi s otravou antikoagulačními rodenticidy. Vet Med 1994; 94:466-471.

Camille DeClementi, VMD, Diplomate ABT & ABVT, je vedoucím ředitelem lékařských záznamů v Americké společnosti pro prevenci krutosti na zvířatech (ASPCA). Dohlíží na kvalitu, konzistenci a integritu lékařských záznamů pro následující programy ASPCA: Centrum pro kontrolu otrav zvířat, Berghův památník a programy kastrace/kastrace. Dr. Clementiová rovněž zajišťuje školení zaměstnanců a je mediální mluvčí střediska pro kontrolu otrav zvířat. Kromě přednášek o různých otázkách klinické veterinární toxikologie je certifikovanou veterinární novinářkou (CVJ) a autorkou recenzovaných článků pro časopis Journal of Veterinary Emergency and Critical Care a Veterinary Medicine. Dr. DeClementi získala veterinární titul na Pensylvánské univerzitě. Praktikovala pohotovostní a všeobecnou medicínu v Pittsburghu a Tennessee a před svým současným působením byla spolumajitelkou kliniky Animal Emergency Clinic v Campaignu ve státě Illinois.