Obstipace/zácpa

Zácpa

I. Problém/stav.

Zácpa je častým problémem lidí všech věkových kategorií, její výskyt se však zvyšuje s věkem. Třetina dospělých nad 60 let trpí zácpou a projímadla jsou nejprodávanějším volně prodejným lékem v hodnotě několika set milionů dolarů ročně.

Sama zácpa je příčinou 92 000 hospitalizací ročně. Avšak i u pacientů, kteří nemají sklon k zácpě, může nemocniční prostředí sekundárně vést k poruchám střevní funkce v důsledku snížené pohyblivosti, sníženého perorálního příjmu a přístupu k potravě, chirurgického zákroku, závažných zdravotních poruch a nových léků.

U hospitalizovaných pacientů se zácpa projevuje sníženou frekvencí stolice a někdy i jako ileus nebo pseudoobstrukce. Na problém lékaře často upozorňují zdravotní sestry, ačkoli pacient si může stěžovat také na nadýmání, bolesti břicha, snížený počet stolic nebo bolestivé vyprazdňování.

Ačkoli se ve výzkumu používají kritéria ROME III, hovorovější definice zácpy zahrnuje následující: řídké vyprazdňování (obvykle třikrát nebo méněkrát týdně), obtíže při defekaci (napínání při více než 25 % vyprazdňování nebo subjektivní pocit tvrdé stolice) nebo pocit neúplného vyprázdnění střeva.

A. Jaká je diferenciální diagnóza tohoto problému?

Mechanické abnormality: Kolorektální karcinom, střevní obstrukce, hemoroidy (mohou napodobovat/přispívat k bolesti), rektokéla, striktura tlustého střeva, vnější komprese z jiného zdroje

Související s medikací: Opiáty, tricyklická antidepresiva, doplňky železa, anticholinergika, blokátory kalciových kanálů, klonidin, antiparkinsonika, antipsychotika, antacida obsahující vápník a hliník, doplňky vápníku, antihistaminika, diuretika (furosemid a hydrochlorothiazid), antikonvulziva, pryskyřice žlučových kyselin, zneužívání projímadel

Endokrinní: hypotyreóza, diabetes mellitus, hyperparatyreóza

Metabolické: hyperkalcémie, hypokalémie, urémie, otrava těžkými kovy

Neurologické:

• Periferní: autonomní neuropatie, Hirschprungova choroba

• Centrální: Míšní komprese, Parkinsonova choroba, demence, roztroušená skleróza, cévní mozková příhoda

Myopatické poruchy: Sklerodermie, amyloidóza, sarkoidóza

Faktory životního stylu: Nečinnost, snížený příjem potravy a tekutin, strava s nízkým obsahem vlákniny, nedostupná toaleta, polohování (obtížnější vyprazdňování v poloze na zádech na lůžku)

Psychologické stavy: Deprese, úzkost, zmatenost

Funkční zácpa: Absence identifikovatelných sekundárních příčin

B. Popište diagnostický přístup/metodu k pacientovi s tímto problémem.

Pokud je prezentace akutního břicha spojena se zácpou, mělo by být urychleně doplněno zobrazovací vyšetření. V opačném případě začněte důkladnou anamnézou zahrnující zhodnocení červených praporků pro malignitu, časový průběh, konzistenci stolice, dietní anamnézu, anamnézu v minulosti, užívání projímadel, jakož i osobní a rodinnou anamnézu zánětlivého střevního onemocnění (IBD) nebo malignity. Dále by mělo být zařazeno fyzikální vyšetření se zvláštní pozorností věnovanou vyšetření břicha, rekta a vaginálnímu vyšetření, pokud je indikováno.

Historické informace důležité pro diagnostiku tohoto problému.

Vyšetření varovných příznaků malignity nebo IBD: krvácení, úbytek hmotnosti, změna kalibru stolice, nová zácpa, horečky, anorexie, rodinná anamnéza rakoviny tlustého střeva nebo IBD.

Anamnéza stolice: frekvence, konzistence, velikost, úplné vyprázdnění

Zhodnocení defekace: stupeň napínání, ignorování výzvy k odchodu (vede k impakci stolice) v anamnéze, nutnost držet perineum nahoře, aby došlo k vyprázdnění

Dietní anamnéza: množství vlákniny a vody

Medikační anamnéza: zvláštní pozornost výše uvedeným onemocněním, zejména endokrinním a metabolickým poruchám

Lékový seznam: Úplná anamnéza léků včetně všech volně prodejných léků včetně projímadel, antispazmodik, antihistaminik

Sociální anamnéza: důraz na životní situaci, schopnost vykonávat denní aktivity

Manévry fyzikálního vyšetření, které mohou být užitečné při diagnostice příčiny tohoto problému.

Vyšetření rekta (mělo by být provedeno u všech pacientů se zácpou jako prezentující stížností, pokud nebyl v anamnéze nalezen jiný zjevný zdroj):

• Vizuální vyšetření (na jizvy, fisury, píštěle, hemoroidy)

• Pozorujte pacienta při námaze na možný prolaps rekta nebo vyhřezlý hemoroid.

• Neurologické vyšetření: kontrola análního mrkání, ztráta reflexu může ukazovat na neuropatii. Zkontrolujte citlivost.

• Digitální vyšetření (na impakci stolice, anální strikturu nebo hmatné útvary, rektální tonus, útvary, stolici v klenbě, krev ve stolici). Zatímco prst v klenbě může také posoudit uvolnění svěrače tím, že požádá pacienta, aby snesl dolů.

• Zvažte vaginální vyšetření k posouzení rektokély.

Laboratorní, radiografické a další testy, které budou pravděpodobně užitečné při diagnostice příčiny tohoto problému.

Laboratorní hodnocení by mělo záviset na anamnéze a fyzikálním vyšetření, jak je uvedeno výše. Laboratorní vyšetření nejsou nutná, pokud byla zjevná příčina nalezena již dříve. V opačném případě zvažte chemickou analýzu séra na abnormality elektrolytů (draslík a vápník) a funkci ledvin a hormon stimulující štítnou žlázu.

Radiografie: Rtg břicha by mělo být počátečním zobrazovacím vyšetřením, které se nařizuje, pokud se na základě výše uvedeného vyšetření nenajde jasný zdroj nebo se neobjeví žádné symptomy či příznaky s červenou vlajkou. Může odhalit ileus, obstrukci tenkého střeva, volvulus, cizí tělesa a posoudit objem stolice.

V případě obav ze zánětlivého onemocnění střev nebo malignity zvažte konzultaci gastroenterologa za účelem diagnostické endoskopie.

C. Kritéria pro diagnostiku jednotlivých diagnóz podle výše uvedené metody.

Mechanická: Pacienti s anamnézou zvracení, odrazem nebo strážením při vyšetření břicha, výrazně nafouklým břichem nebo sníženými střevními zvuky mohou mít střevní obstrukci. pacienti s abnormálním vyšetřením konečníku (hemoroidy, prolaps konečníku atd.) naznačují zdroj, ale stále mohou potřebovat vyhodnocení jiných primárních zdrojů zácpy. Pacienti se strukturálními příčinami obstrukce (striktura atd.) budou mít často abnormální rentgenový snímek břicha.

Zácpa související s užíváním léků je diagnózou vyloučení. Lze ji stanovit na základě anamnézy a přehledu karet, přičemž k jejímu vzniku budou pravděpodobně přispívat všechny inkriminované léky, i když budou zjištěny jiné příčiny. Pokud má pacient poruchu příjmu potravy, je třeba se konkrétně zeptat na zneužívání projímadel.

Metabolické abnormality budou patrné z laboratorního vyšetření a případně z anamnézy a fyzikálního vyšetření (hyperkalcemie).

Endokrinní abnormality mohou být zjištěny z anamnézy, fyzikálního vyšetření nebo laboratorního vyšetření.

Centrální nervové příčiny zácpy budou pravděpodobně zjištěny při fyzikálním vyšetření prostřednictvím snížené citlivosti v perineální oblasti nebo abnormálního rektálního tonu. V závislosti na situaci by měla být posouzena magnetickou rezonancí nebo jiným zobrazovacím vyšetřením a pravděpodobně by vyžadovala konzultaci neurochirurga nebo neurologa.

Příčiny zácpy z periferního nervového systému mohou být obtížněji diagnostikovatelné a mohou být diagnostikovány na základě pečlivé anamnézy a/nebo prostřednictvím diagnózy vyloučení. Hirschprungova choroba se nejčastěji projevuje u kojenců nebo malých dětí jako chronická zácpa a diagnostikuje se pomocí rektální biopsie.

Myopatické poruchy: Sklerodermie vyžaduje konzistentní klinické příznaky, včetně kožního ztluštění buď omezeného, nebo difúzního; v případě omezeného onemocnění bude mít pacient obvykle Raynaudův fenomén, teleangektázie, onemocnění jícnu, pozitivní antinukleární protilátky (ANA) a anticentromery nebo anti-scl-70 v závislosti na omezeném nebo difúzním onemocnění. Zácpa při absenci jiných příznaků nebude sklerodermie. Amyloidóza vyžaduje ke konečné diagnóze biopsii. Pokud způsobuje zácpu, pacient bude mít pravděpodobně známou diagnózu spolu s dalšími projevy amyloidózy.

Faktory životního stylu, včetně nečinnosti, nedostatečného příjmu potravy a tekutin, stravy s nízkým obsahem vlákniny, nedostupnosti toaletních zařízení, polohování (obtížnější vyprazdňování v poloze na zádech na lůžku), budou identifikovány na základě anamnézy odebrané buď od pacienta, nebo od pečovatelů, protože faktory prostředí neúměrně ovlivňují starší a nemocné osoby.

Psychologické stavy lze obtížně posoudit. Deprese, úzkost a delirium mohou pacientům ztěžovat vstávání z lůžka a tito pacienti také často užívají léky, které přispívají k zácpě. Anamnéza a prohlídka karty tyto pacienty odhalí.

Funkční zácpa je diagnóza s vyloučením a vyžaduje důkladné zhodnocení.

D. Nadměrné využívání nebo „plýtvání“ diagnostickými testy spojenými s hodnocením tohoto problému.

Rentgen a počítačovou tomografii (CT) používejte uvážlivě.

III. Management v průběhu diagnostického procesu.

Před zahájením léčby je důležité se ujistit, že nejsou přítomny strukturální abnormality nebo život ohrožující stavy vyžadující chirurgickou léčbu, jako je ischemická kolitida a toxické megakolon.

Pokud má pacient při digitálním rektálním vyšetření tvrdou stolici, jsou indikována fyzikální opatření k jejímu odstranění. Patří sem manuální disimplikace a použití klystýru s kohoutkovou vodou. Pokud není přítomna impakce stolice, lze bezpečně zahájit medikamentózní léčbu.

Často pomáhá zvýšený příjem tekutin a pohyblivost, ale u některých pacientů to nemusí být možné. U pacientů s dietou chudou na vlákninu je přidání vlákniny do stravy užitečným dlouhodobým opatřením, ale krátkodobě může další vláknina situaci zhoršit a způsobit „měkkou impakci“. Vláknina by měla být ve stravě zvýšena až poté, co akutní krize pomine a pacient je asymptomatický. Vlákninu lze přidat zvýšením příjmu potravin bohatých na vlákninu nebo použitím objemových látek. Vlákninu lze podávat prostřednictvím rozpustné vlákniny (ovoce, zelenina, psyllium), která je lépe tolerována, nebo nerozpustné vlákniny (pšeničné otruby nebo celá zrna), která může u některých lidí způsobovat křeče. Změkčovadla stolice, jako je dókusát (Colace®), se nejlépe používají u pacientů s bolestivým vyprazdňováním při anální fisuře a hemoroidech, ale sama o sobě nejsou při akutní nebo chronické zácpě příliš účinná. Mezi další změkčovadla stolice patří glycerinové čípky, které mohou vtahovat vodu do konečníku.

Laxativa lze rozdělit do 4 skupin:

• Objemové látky, jak bylo uvedeno výše, mohou zvýšit objem stolice, a tím zvýšit obsah vody ve stolici. Jsou obecně bezpečné a dobře snášené, ale nemusí být příliš užitečné u pacientů s akutní zácpou.

• Osmotické nevstřebatelné látky, jako je polyetylenglykol 3350 (Miralax®), zvyšují obsah vody ve stolici osmotickými posuny, čímž stimulují pohyb střev. Miralax® je bez chuti a bylo zjištěno, že je nejbezpečnější a nejsnáze snášený z osmotických projímadel. Osmotická projímadla s obsahem hořčíku, jako je například Milk of Magnesium, mohou být účinná, ale také mohou být spojena s nerovnováhou elektrolytů s odchylkou hořčíku a fosfátů, takže jsou kontraindikována při selhání ledvin. Laktulóza může být velmi účinná, ale může být obtížně snášena kvůli chuti a často zvýšenému množství plynu ve střevním lumen.

• Stimulující laxativa, jako je bisakodyl a senna, zvyšují střevní motilitu a snižují dobu reabsorpce luminální vody. Před zvýšením motility je nejlepší vyprázdnit stávající zácpu klystýrem, jinak může dojít ke křečím. Zahajte dávkování jednou tabletou před spaním a v případě potřeby zvyšte dávku na 4 tablety dvakrát denně. Bisakodyl lze podat také jako čípek.

• Sekreční laxativa, jako je lubiproston a linaklotid, působí tak, že způsobují přesun iontů a vody do střevního lumen. To má za následek zrychlení tranzitu a změkčení stolice. Jedná se o léky na předpis, které se nejčastěji používají u pacientů s chronickou idiopatickou zácpou související se syndromem dráždivého tračníku.

Enema mohou být jediným způsobem, jak rozbít ztvrdlou stolici a vyplavit ji při fekální impakci. Je třeba se jim rutinně vyhnout, protože mohou vyplavit normální sliznici a poškodit střevní sliznici. Obecně je třeba začít s klystýry s kohoutkovou vodou.

Pokud zácpa souvisí s opioidy a podávání laxativ a klystýrů je neúspěšné, lze zvážit podání methylnaltrexonu. Methylnaltrexon neprochází hematoencefalickou bariérou. Je selektivním antagonistou periferních mu-opioidních receptorů s výslednou inhibicí gastrointestinální hypomotility bez účinku na centrální nervový systém nebo zvratu analgezie. Methylnaltrexon je dobře snášen s nejčastějším nežádoucím účinkem bolesti břicha. Methylnaltrexon je podstatně dražší než ostatní terapie, přibližně 45 USD za dávku ve srovnání s haléři za sennu nebo dokusát. Musí být také podáván formou podkožní injekce.

Při léčbě pacienta se zácpou je nejlepší začít nejprve s nejlépe snášenými a nejméně nákladnými léky. Je rozumné začít s vlákninou nebo objemovým přípravkem a poté přejít na osmotické projímadlo, jako je Miralax® a/nebo stimulační projímadlo. Je třeba s pacientem probrat režim a stanovit očekávání.

Prevence je nejlepší léčba. Všichni pacienti užívající narkotika nebo pacienti s vysokým rizikem vzniku zácpy by měli být zařazeni na střevní režim sestávající minimálně ze změkčovadla stolice a případně plánovaného přípravku Miralax®. Mělo by také docházet k důslednému vyhodnocování stolice pacienta dotazováním sestry a pacienta na počet stolic. Je také důležité zdůrazňovat a podporovat zdravé střevní návyky, jako je snaha o pohyb po probuzení a 30 minut po jídle, aby se využil gastrokolický reflex.

B. Častá úskalí a vedlejší účinky léčby tohoto klinického problému.

Mezi častá úskalí patří:

• Nediagnostikování strukturálních problémů, zejména u pacientů, kteří nejsou schopni poskytnout adekvátní anamnézu

• Overtreatment vedoucí k nadměrné frekvenci a naléhavosti stolice

Pearls:

• Zvyšujte množství vlákniny pomalu v průběhu několika týdnů až měsíce, abyste snížili nežádoucí účinky, jako je nadýmání, plynatost a plynatost, cíl 20-25 g denně.

• Vyhněte se mýdlovým klystýrům, protože mohou způsobit poškození rektální sliznice.

• Při selhání ledvin se vyhněte klystýrům s fosforečnanem sodným a projímadlům s obsahem hořčíku a fosforu.

• Účinek osmotických projímadel může trvat delší dobu, pro okamžité výsledky může být velmi účinný čípek.

• Prokinetika, jako je metoklopromid, mají omezené použití.

IV. Jaké jsou důkazy?

Shah, BJ, Rughwani, N, Rose, S. „In the clinic: Zácpa“. . 162. díl. 2015. str. ITC1

Wald, A. „Constipation: Pokroky v diagnostice a léčbě“. . 315. svazek. 2016. s. 185