A. Co je to dopis o výhradě práv?
Když u pojišťovny uplatníte pojistnou událost, je běžné, že vám pojišťovna zašle dopis o výhradě práv (zkráceně „ROR“). Dopis ROR vás má spravedlivě informovat o stanovisku pojišťovny k tomu, zda je vámi uplatněný nárok krytý, a umožnit pojišťovně splnit svou povinnost vás hájit a zároveň si zachovat právo uplatnit případnou obranu proti krytí, například výluky z pojistné smlouvy. Pokud se pojišťovna zaváže hájit svého pojištěného, aniž by si vyhradila právo odmítnout krytí, bude jí pravděpodobně znemožněno vznést jakoukoli obranu proti pojistné smlouvě, o které byla v době převzetí obhajoby informována.
B. Je dopis ROR vyhotoven správně? Selective Way v. MAK Services
Konkrétní obsah dopisu o výhradě práv je velmi důležitý a měl by být pojištěným a jeho právníkem pečlivě přezkoumán. To bylo objasněno v nedávném případu odvolacího soudu v Pensylvánii, Selective Way Insurance Company v. MAK Services, č. J-A 27010-19, 2020 Pa. Super 103 (podáno 24. dubna 2020).
Jedinou činností společnosti MAK Services bylo odstraňování sněhu a ledu. Měla uzavřenou pojistnou smlouvu se společností Selective Way. Z neznámých důvodů obsahovala pojistná smlouva zvláštní výluku pro odstraňování sněhu a ledu. Společnost MAK Services byla žalována mužem, který uklouzl a upadl na ledu, když procházel parkovištěm, z něhož společnost MAK Services odstraňovala sníh a led. Společnost Selective Way jmenovala obhájce, který zastupoval společnost MAK Services v soudním řízení, a zaslala společnosti MAK Services dopis o výhradě práv. V dopise ROR bylo uvedeno, že společnost Selective bude poskytovat obhajobu v soudním řízení a že společnost Selective bude záležitost řešit s výhradou práv, včetně „všech práv, která jsou jí vyhrazena podle platných zákonů, pojistných předpisů a ustanovení pojistné smlouvy, která se mohou stát relevantními v průběhu vývoje této záležitosti“. V dopise ROR však nebyla uznána ani diskutována výluka na odstraňování sněhu a ledu, která byla obsažena v pojistné smlouvě.
Po dobu následujících osmnácti měsíců obhajoval společnost MAK Services v podkladovém případu právník, kterého zajistila společnost Selective Way. Poté společnost Selective Way podala samostatnou žalobu, v níž se domáhala deklaratorního rozsudku proti společnosti MAK Services, že vyloučení odstraňování sněhu a ledu obsažené v pojistné smlouvě znamená, že společnost Selective Way není povinna společnosti MAK Services poskytnout obhajobu nebo odškodnění. Jinými slovy, společnost Selective Way požádala soud, aby v samostatné žalobě určil, že již nemusí platit za obhajobu společnosti MAK Services a že pokud bude společnosti MAK Services přiznána jakákoli náhrada škody v příslušném případě, nemusí ji společnost Selective Way platit.
Obě strany, společnost Selective Way i MAK Services, podaly návrhy na vydání rozsudku ve věci deklaratorní žaloby a soud prvního stupně se přiklonil na stranu společnosti Selective Way. Pennsylvánský odvolací soud rozsudek zrušil, protože dopis ROR, který společnost Selective Way zaslala, byl nedostatečný.
C. Byl dopis ROR dostatečný k zachování výluky?
Otázkou v odvolacím řízení byla dostatečnost dopisu ROR zaslaného společností Selective Way, a tím i zachování výluky na odstraňování sněhu a ledu v pojistné smlouvě. Platí pravidlo, že ačkoli se pojišťovna poskytnutím obrany pojištěnému automaticky nevzdává nároků souvisejících s výlukami z pojistné smlouvy, je přesto povinna poskytnout svému pojištěnému (1) včasné a (2) dostatečné oznámení o takovém vyhrazení práv. Výhrada práv musí pojištěného spravedlivě informovat o stanovisku pojišťovny, aby pojišťovna zachovala nárok na uplatnění výluk z pojistné smlouvy, jakmile pojištěnému poskytne obhajobu.
V tomto případě byl dopis ROR společnosti Selective Way včasný (byl zaslán do tří týdnů od podání žaloby v základním případě), ale neinformoval společnost MAK Services spravedlivě o stanovisku společnosti Selective Way ve vztahu k výlukám z pojistné smlouvy, a proto tyto výluky nezachoval. V dopise ROR nebylo konkrétně uvedeno, že společnost Selective Way si obecně zachovává všechna svá práva podle „platných zákonů, pojistných předpisů a ustanovení pojistné smlouvy“, včetně práva odmítnout pojistné krytí.
Ačkoli tedy jazyk a dopis ROR mohly informovat společnost MAK Services o tom, že budoucí nepředvídatelné události mohou mít vliv na krytí, neposkytly žádné upozornění na existující problém krytí, který se objevuje na přední straně pojistné smlouvy, tj. na vyloučení odstraňování sněhu a ledu. Namísto toho šablonovitý jazyk, který společnost Selective Way použila v dopise ROR, zastřel jakékoli spoléhání se na vyloučení odstraňování sněhu a ledu a způsobil, že společnost MAK Services dospěla k rozumnému závěru, že není naléhavě nutné najmout si náhradního právního zástupce.
Vzhledem k tomu, že vyloučení odstraňování sněhu a ledu bylo na první pohled zřejmé z pojistné smlouvy, dospěl pensylvánský odvolací soud k závěru, že společnost Selective Way neprovedla odpovídající šetření pojistné události, a v důsledku tohoto vadného šetření její dopis ROR jasně nesdělil rozsah práv, která si vyhradil, což vedlo k předpokládanému poškození společnosti MAK Services. V důsledku této újmy se společnost Selective Way nemohla domáhat vyloučení odstraňování sněhu a ledu.
D. Závěry.
Z tohoto případu vyplývá, že jazyk použitý v dopisech o výhradě práv je velmi důležitý a měl by být pečlivě přezkoumán. Pojišťovna nesmí jednoduše použít šablonovitou formulaci o vyhrazení „všech obranných prostředků, které mohou být k dispozici“, ale místo toho musí upřesnit, jaké obranné prostředky nebo výluky z pojistné smlouvy se podle ní mohou uplatnit, aby se pojištěný mohl podle toho rozhodnout.
V případě MAK Services byla v pojistné smlouvě zcela zřejmá výluka, která by v případě, že by na ni pojišťovna upozornila ve svém dopise ROR, znamenala, že pojišťovna nemusí poskytnout obhajobu a nemusí hradit případnou přiznanou náhradu škody. Protože však pojišťovna tuto výluku v dopise ROR neuvedla, nemohla se o osmnáct měsíců později této výluky dovolávat.
Shrnuto a podtrženo, pokud jste podali pojistnou událost, je pravděpodobné, že jste obdrželi dopis s výhradou práv. Tento dopis byste měli velmi pečlivě prostudovat nebo pověřit svého právního zástupce, abyste zjistili, jaké případné výluky z pojistné smlouvy nebo jiné problémy s krytím existují.