Obamacare: zákon o dostupné péči

Co je Obamacare?

Zákon o ochraně pacientů a dostupné péči – běžně označovaný jako zákon o dostupné péči a známý také jako Obamacare – je rozsáhlý právní předpis přijatý 111. Kongresem a podepsaný prezidentem Barackem Obamou v roce 2010.

Zákon měl zlepšit dostupnost – a kvalitu – zdravotního pojištění ve Spojených státech.

Zákon obsahoval více než 1 000 stran ustanovení, jejichž cílem bylo zajistit dostupnost a přístupnost pojištění pro miliony Američanů, kteří měli problémy s placením individuálního pojištění – mnozí z nich si nemohli koupit individuální pojištění za žádnou cenu kvůli již existujícím zdravotním potížím. Zákon prudce snížil počet nepojištěných Američanů, ačkoli míra nepojištěných se pod dohledem Trumpovy administrativy plíživě zvyšuje.

Klíčová ustanovení zákona Obamacare

Předpisy o dostupnosti

Zákon o dostupné zdravotní péči obsahoval významná ustanovení, jejichž cílem bylo zajistit dostupnost komplexního zdravotního pojištění pro Američany, kteří měli před přijetím zákona ACA problémy s placením za pojištění. Mezi tato ustanovení patří především:

Dotace pojistného (daňové úlevy na pojistné)

V první polovině roku 2020 pobíralo dotace na pojistné podle zákona Obamacare více než 9,1 milionu Američanů. Dotace pojistného – což jsou vlastně daňové úlevy – kompenzují náklady na pojistné za jakýkoli zdravotní plán odpovídající kovové úrovni ACA, který je k dispozici prostřednictvím trhu ACA.

Obecně platí, že Američané, kteří mají nárok na dotace, mají příjmy mezi 100 % a 400 % federální úrovně chudoby – existuje však několik dalších faktorů, včetně imigračního statusu, věku a přístupu ke státem nebo zaměstnavatelem sponzorovanému pojištění. Úplné vysvětlení nároku na dotace na pojistné naleznete zde. Zde se dozvíte, jak si dotaci vypočítat.

Mezi osoby, které nemají nárok na dotace pojistného, patří osoby, jejichž zaměstnavatel nabízí komplexní „cenově dostupné“ pojištění, osoby, které mají nárok na Medicaid, Medicare nebo jiný vládní program, a osoby, které jsou ve vězení nebo se v USA nenacházejí legálně.

Snížení nákladů

Kromě dotací pojistného poskytuje ACA také snížení nákladů (cost-sharing reductions, CSR) – známé také jako dotace na sdílení nákladů – které snižují výdaje z kapes oprávněných účastníků. V roce 2020 dostávalo CSR 50 % účastníků burzy, tedy téměř 5,3 milionu Američanů. Zde je vysvětlení nároku na dotace na sdílení nákladů.

Rozšíření programu Medicaid

Miliony Američanů se mohly od roku 2014 zapsat do programu Medicaid díky rozšíření nároku na tento program podle zákona ACA. Nejvyšší soud učinil toto rozšíření pro státy nepovinným, ale na začátku roku 2021 přijalo 36 států a District of Columbia federální financování rozšíření Medicaid – což poskytuje pokrytí pro více než 12 milionů Američanů. Další dva státy – Oklahoma a Missouri – realizují rozšíření Medicaid v roce 2021 a Georgia plánuje částečné rozšíření v roce 2021.

Pravidlo „80/20“ – Medical Loss Ratio

Obamacare zavedla Medical Loss Ratio – pravidlo 80/20 – které donutilo zdravotní pojišťovny věnovat více dolarů z pojistného na lékařskou péči o pojištěnce, na rozdíl od administrativních nákladů. Pokud pojišťovny tyto požadavky nesplní, musí pojištěncům vracet peníze. V roce 2020 byly americkým spotřebitelům zaslány šeky se slevami ve výši téměř 2,5 miliardy dolarů.

Zákon ACA rovněž vyžaduje, aby plány Medicare Advantage vynakládaly alespoň 85 % příjmů na léčebné náklady a zlepšování kvality, ačkoli slevy v případě nedodržení jsou vydávány federální vládě namísto účastníkům pojištění.

Únik před drtivým pojistným COBRA

Zákon o dostupné péči přidal novou alternativu ke COBRA. COBRA dává zaměstnancům možnost pokračovat ve skupinovém pojištění poté, co opustí zaměstnání nebo jinak ztratí přístup k pojištění hrazenému zaměstnavatelem. (Státní pokračování poskytuje tuto možnost v mnoha státech lidem, kteří pracují pro menší zaměstnavatele.)

Od poloviny 80. let 20. století poskytovala COBRA reálný způsob, jak si lidé mohli udržet pojištění, když přechází mezi zaměstnáními, pokud měli již existující onemocnění a nemohli se kvalifikovat pro lékařsky garantované individuální zdravotní pojištění. COBRA těmto osobám umožňovala zachovat si stejné pojištění, jaké měli v zaměstnání, ale toto pojištění bylo drahé, protože zaměstnanec přebíral plnou cenu plánu – včetně části, kterou platil zaměstnavatel.

Obamacare svým ustanovením o garantovaném vydání zajistil těmto osobám nárok na pojištění – a také zajistil, že jejich nové pojištění na individuálním trhu je stejně komplexní jako skupinové pojištění (například zahrnutí pojištění mateřství – které před rokem 2014 nebylo součástí většiny plánů na individuálním trhu). Pro většinu zapsaných osob je pokrytí v rámci ACA také cenově dostupné díky dotacím na pojistné. A – v závislosti na výši příjmu po odchodu ze zaměstnání – někteří z těchto jednotlivců mají nyní nárok na rozšířený program Medicaid s bezplatným nebo velmi levným pojistným.

V důsledku toho zákon osvobodil Američany od „uzamčení v zaměstnání“ a umožnil jim věnovat se samostatné výdělečné činnosti a podnikání s jistotou, že mají přístup ke komplexnímu a cenově dostupnému pojištění na individuálním trhu.

Efektivní kontrola sazeb

Před zavedením zákona o dostupné zdravotní péči se některé státy snažily zajistit, aby pojistné u státem regulovaných zdravotních plánů bylo pojistně-matematicky zdůvodněné, jiné se však snažily jen velmi málo – a obyvatelé některých států byli některými pojišťovnami oškubáni. Obamacare zavedla systém, který vyžaduje pojistně-matematické přezkoumání každého navrhovaného zvýšení sazeb o 10 a více procent (tato hranice se od té doby zvýšila na 15 procent) a podrobnosti jsou zveřejňovány, aby se s nimi spotřebitelé mohli seznámit.

Kapacitní limity nákladů.

Podle Obamacare musí zdravotní plány omezit výdaje účastníků na péči v rámci sítě na úroveň, kterou každoročně stanoví federální vláda. (Plány mohou mít limity výdajů nižší, než je federálně stanovená částka, ale ne vyšší.) Před zavedením zákona ACA měly plány pro individuální trh někdy limity na výdaje z kapesného ve výši 20 000 USD a více nebo neměly limity žádné.

Dostupnější pojištění pro malé podniky

Podle zákona Obamacare mohou mít malé podniky, které poskytují zaměstnancům zdravotní pojištění, nárok na daňovou úlevu vytvořenou zákonem ACA, aby byla nabídka pojištění dostupnější.

Možnosti nákupu zdravotních plánů

Tržiště zdravotního pojištění

Tržiště zdravotního pojištění – označovaná také jako burzy zdravotního pojištění – byla zřízena s cílem pomoci americkým spotřebitelům snadno porovnat podrobnosti o pojištění a náklady v široké škále kvalifikovaných zdravotních plánů. Tyto pojistky – považované za vyhovující ACA – musí splňovat standardy stanovené a prosazované federální vládou a vládami jednotlivých států.

ACA požadovala vytvoření burzy – neboli tržiště – v každém státě, ale realizace trhu (včetně typu tržiště) se v jednotlivých státech liší. Od roku 2021 existuje 15 státních burz, šest federálně podporovaných burz, šest burz se státním partnerstvím a 24 federálně zprostředkovaných burz. Podívejte se na informace o trhu zdravotního pojištění ve vašem státě.

Klíčovým cílem trhů bylo poskytnout vysvětlení pojištění ve snadno srozumitelných, standardizovaných formátech spolu s jednotnými definicemi terminologie zdravotního pojištění. Plány jsou rozděleny do kategorií podle úrovně kovu na základě jejich pojistně-matematické hodnoty a pro oprávněné účastníky jsou k dispozici také katastrofické plány.

Součástí možností burzy je platforma pro registraci nazvaná SHOP (Small Business Health Options Program) – nástroj, který umožňuje malým podnikům porovnávat plány a registrovat pokrytí pro své zaměstnance. Ukázalo se však, že plány SHOP jsou mnohem méně populární než plány individuálního trhu, a většina států již plány SHOP nemá k dispozici. V některých státech však stále existují prosperující trhy SHOP.

CO-OPs a Basic Health Program

V rámci ACA byly také vytvořeny neziskové zdravotní pojišťovací kooperativy – soukromé, neziskové, státem licencované zdravotní pojišťovny – které nabízejí plány odpovídající ACA na individuálním trhu a na trhu malých podniků. V pěti státech však stále fungují pouze tři CO-OP.

Dva státy – New York a Minnesota – nabízejí možnost základního zdravotního programu ACA pro osoby s příjmy příliš vysokými pro nárok na Medicaid a pro legální přistěhovalce, kteří na Medicaid nemají nárok kvůli pětileté čekací lhůtě.

Standardy krytí

ACA zavedla standardy krytí, aby zabránila pojišťovnám diskriminovat žadatele – nebo jim účtovat vyšší pojistné za plán – na základě již existujícího zdravotního stavu nebo pohlaví jednotlivce. Před zavedením zákona ACA mohlo být pro Američany s již existujícími chorobami drahé – nebo nemožné – koupit si zdravotní pojištění na individuálním trhu. Zákon také zrušil čekací lhůty, které by plány sponzorované zaměstnavateli ukládaly před zahájením krytí již existujících stavů, a umožňuje zaměstnavatelům ukládat čekací lhůty v délce maximálně tří měsíců před tím, než musí být zaměstnancům na plný úvazek nabídnuto zdravotní pojištění.

Podle ACA jsou všechny pojistky garantované – což znamená, že zdravotní pojištění je žadatelům garantováno bez ohledu na jejich zdravotní stav, věk nebo příjem. Před rokem 2014 nebylo pojištění na individuálním trhu ve většině států garantovaným vydáním. Místo toho pojišťovny zakládaly nárok na pojištění na základě zdravotní historie žadatele.

Obamacare také nařídila standardy minimální hodnoty pro plány sponzorované zaměstnavateli, které nabízejí velcí zaměstnavatelé (ve většině států to znamená 50 a více zaměstnanců). Velcí zaměstnavatelé jsou povinni nabízet cenově dostupné krytí, které poskytuje minimální hodnotu, což znamená, že se nesmí jednat o „mini-med“ nebo typ plánu s mezerami v krytí. Zaměstnavatelům, kteří tento požadavek nesplní, hrozí v rámci zaměstnavatelského mandátu potenciální sankce.

Standardy také zachránily kupce plánů vyhovujících ACA před limity doživotních dávek a ročními limity dávek. Před vstupem Obamacare v platnost mohli kupci plánů, kteří potřebovali nákladnou péči, vyčerpat své dávky zdravotního pojištění a neměli se kam obrátit. Tato pravidla se vztahují i na studentské zdravotní pojištění a tyto plány měly před nástupem Obamacare běžně velmi nízké celoživotní limity.

Zlepšené výhody plánů

Plány vyhovující Obamacare jsou vybaveny dlouhým seznamem výhod – ztělesněných v základních zdravotních výhodách (essential health benefits, EHB). Podle zákona o dostupné péči musí všechny individuální plány a plány hlavních zdravotních služeb pro malé skupiny zahrnovat pokrytí EHB. Mezi ně patří např:

1. hospitalizace
2. ambulantní služby
3. pohotovostní služby
4. porodní a novorozenecká péče
5. služby pro osoby trpící poruchami duševního zdraví a problémy se zneužíváním návykových látek
6. léky na předpis (včetně značkových a speciálních léků)
7. laboratorní vyšetření
8. léčba chronických onemocnění, služby „well“ a preventivní služby, včetně očkování (některé preventivní služby jsou pojištěnci hrazeny bezplatně)
9. pediatrická zubní a zraková péče pro děti
10. rehabilitační a „habilitační“ služby, které zahrnují pomoc osobě udržet, naučit se nebo zlepšit fungování pro každodenní život.

Bezplatné služby
Ačkoli se tento výčet sám o sobě může zdát působivý, je ještě působivější, když se podíváte na dlouhý seznam preventivních zdravotních služeb, které jsou v rámci plánů odpovídajících zákonu ACA hrazeny ZDARMA:

• Bezplatné kolonoskopie
• Bezplatné kontroly cholesterolu a krevního tlaku na trase
• Bezplatná antikoncepce
• Bezplatné běžné očkování

.

• Bezplatné potřeby pro kojení
• Bezplatný screening těhotenské cukrovky
• Bezplatné stěry z rodidel a HPV testy
• Bezplatné vyšetření na HIV, kapavku, a hepatitidy
• Bezplatné odvykání kouření
• Bezplatný screening Rh inkompatibility u těhotných žen

Ačkoli plány velkých skupin nemusí pokrývat základní zdravotní dávky podle zákona ACA, požadavek, aby zdravotní plány plně pokrývaly širokou škálu preventivní péče, se vztahuje na plány velkých skupin i na plány malých skupin a plány individuálního trhu (včetně studentských zdravotních plánů, které se řídí pravidly individuálního trhu).

Pokrytí plánu pro dospělé děti

Díky zákonu ACA mohou mladí dospělí zůstat v plánech zdravotního pojištění svých rodičů až do věku 26 let.

Zlepšené plány pro vysokoškolské studenty

A díky Obamacare jsou zdravotní plány nabízené vysokoškolským studentům stejně komplexní jako plány odpovídající zákonu ACA nabízené všem ostatním.

Ochrana spotřebitele/proti diskriminaci

Zastánci zdravotnické reformy vítali Obamacare pro její mnohá ustanovení, která mají rozšířit pokrytí – a zakázat diskriminaci.

Ochrana před diskriminací

Článek 1557 zakazuje diskriminaci ve zdravotnických plánech – včetně diskriminace na základě pohlavní identity nebo sexuální orientace. To je pro komunitu LGBT přínosem. Trumpova administrativa tuto ochranu spotřebitelů zrušila novým pravidlem, které bylo vydáno v roce 2020, ačkoli bylo od té doby zablokováno soudy a Bidenova administrativa ho pravděpodobně zruší.

Rovné podmínky pro ženy

Protože Obamacare zakazuje diskriminaci kvůli již existujícímu nebo nově diagnostikovanému stavu, znamená to také, že ženy nemohou být odmítnuty, pokud jsou těhotné, nebo nuceny platit vyšší pojistné jen proto, že jsou ženy (zdravotní plány na individuálním trhu před zavedením reforem ACA běžně odmítaly žádosti nastávajících rodičů – mužů i žen).

Dalším významným zlepšením v rámci ACA je přístup k antikoncepci – plány musí plně pokrývat (tj. bez spoluúčasti na nákladech) alespoň jednu verzi každé antikoncepční metody schválené FDA pro ženy.

Snadné odvolání proti nárokům

V rámci Obamacare existuje interní odvolací proces, a pokud nefunguje, mají spotřebitelé právo na externí přezkum nezávislou organizací.

Ochrana před odstoupením od smlouvy

Podle zákona ACA je odstoupení od smlouvy (zpětné zrušení vašeho pojištění) zdravotní pojišťovnou zakázáno – pokud vaše žádost nebyla podvodná nebo neobsahovala úmyslně nepravdivé údaje.

Zlepšení systému Medicare

Zákon obsahuje řadu ustanovení, jejichž cílem je snížit výdaje na Medicare, snížit náklady a zlepšit pokrytí příjemců Medicare. Patří mezi ně:

Úspory nákladů prostřednictvím programu Medicare Advantage

Zákon ACA postupně snižuje náklady na Medicare restrukturalizací plateb programu Medicare Advantage, a to na základě skutečnosti, že vláda vydávala na jednoho účastníka programu Medicare Advantage více peněz než na původní program Medicare.

Zaměření na léky na předpis

Problém „donutové díry“ u léků na předpis řešila ACA, která začala postupně zavádět úpravy úhrad, aby zajistila, že do roku 2020 budou účastníci platit pouze 25 % výdajů na „donutovou díru“, zatímco v roce 2010 a dříve to bylo 100 %. V případě značkových léků se „donutová díra“ uzavřela o rok dříve, než se očekávalo, a v roce 2019 byly výdaje zapsaných osob omezeny na 25 procent nákladů na léky (po splnění spoluúčasti). Do roku 2020 byly kapesní náklady přihlášených omezeny na 25 procent nákladů na značkové i generické léky v době, kdy se nacházeli v „donutové díře“, a na této úrovni zůstanou i nadále.

Bezplatné preventivní služby

Od roku 2011 mají pojištěnci programu Medicare přístup k bezplatné preventivní péči v podobě bezplatných návštěv „Welcome to Medicare“, každoročních wellness návštěv, individuálních plánů prevence a některých screeningových vyšetření včetně mamografie – to vše díky zákonu ACA.

Nové financování programu Medicare

Zákon ACA změnil daňový zákoník tak, aby zvýšil příjmy programu Medicare. Počínaje rokem 2013 se daň ze mzdy pro Medicare zvýšila o 0,9 % pro nejbohatší část obyvatel země – méně než tři procenta párů vydělávají 250 000 dolarů a více.

Rozšíření přístupu k péči v oblastech s nedostatečnou péčí

Modernizační zákon o Medicare z roku 2003 obsahoval ustanovení o vyplácení desetiprocentních bonusů lékařům Medicare, kteří pracují v oblastech s nedostatkem zdravotnických pracovníků (HPSA). Zákon ACA rozšířil tento program na všeobecné lékaře, a to od roku 2011 do konce roku 2015.

Omezování nákladů

Zákon ACA obsahuje řadu ustanovení o omezování nákladů, která byla zavedena v průběhu let od přijetí zákona.

Další možnost odhlásit se z programu Medicare Advantage a přihlásit se k části D

Článek 3204 zákona ACA vytvořil roční období pro odhlášení z programu Medicare Advantage od 1. ledna do 14. února. Období pro odhlášení z programu Medicare Advantage umožnilo seniorům vzdát se svého programu Medicare Advantage, přejít zpět k programu Original Medicare a zakoupit si program Part D. Od roku 2019 bylo nahrazeno obdobím otevřeného zápisu do programu Medicare Advantage, které je delší (od 1. ledna do 31. března) a umožňuje přihlášeným větší flexibilitu, protože nyní mají také možnost během tohoto období přejít z jednoho programu Medicare Advantage na jiný.

Jak a kdy se zapsat do programu Obamacare:

Během otevřeného registračního období

Ačkoli je nyní pojištění v rámci programu ACA garantováno, je zde určitý kompromis: registrace do plánů individuálního trhu v souladu s programem ACA je omezena na roční otevřené registrační období (od 1. listopadu do 15. prosince ve většině států).

Individualisté, kteří se chtějí zapsat do plánu vyhovujícího ACA (včetně CO-OP v oblastech, kde jsou stále k dispozici), mají na výběr, zda se zaregistrují prostřednictvím státního trhu zdravotního pojištění, nebo mimo trh (mimo burzu). Přečtěte si, jak se může lišit konstrukce plánu a ceny mimo burzu.

Mimo otevřené přihlašování

Mimo každoroční OEP se mohou jednotlivci, u nichž došlo ke kvalifikovaným životním událostem, přihlásit během zvláštního období přihlašování. Mezi tyto kvalifikované události patří:

• Dobrovolná ztráta pojištění
• Trvalé přestěhování do nové oblasti
• Rozvod, úmrtí nebo právní rozluka (k dispozici v některých státech)
• Změna nároku na dotace
• Změna imigračního statusu – včetně toho, že se stanete občanem USA.občana USA nebo legálně pobývajícího rezidenta
• Problémy s dostupností zdravotního plánu sponzorovaného zaměstnavatelem nebo jeho výhodami.
• Obnovení zdravotního plánu na jiný než kalendářní rok
• Změna v příjmech domácnosti, kvůli které máte nárok na dotaci
• Rozrůstající se rodina – z důvodu sňatku, narození dítěte, adopce nebo pěstounské péče
• Různé výjimečné okolnosti; ty se mohou týkat jednoho žadatele nebo všech v určité oblasti nebo za určitých okolností.

V některých případech musí mít žadatel před kvalifikovanou událostí zavedeno minimální základní pojištění, aby měl nárok na zvláštní období zápisu, takže některé kvalifikované události umožňují pouze změnu pojištění (na rozdíl od získání pojištění poté, co nebyl pojištěn).

Kdo se může zapsat do plánu vyhovujícího zákonu ACA?

Záměrem zákona o dostupné péči bylo pokrýt co nejvíce Američanů komplexními plány hlavního zdravotního pojištění. Abyste se mohli zapsat do plánu prostřednictvím burz zdravotního pojištění ACA, musíte se v USA zdržovat legálně a nesmíte být v současné době uvězněni.

Imigranti se mohou zapsat do individuálních zdravotních plánů během období otevřených zápisů stejně jako všichni ostatní legálně přítomní občané USA. a legálně přítomní imigranti mají nárok na dotace na pojistné podle zákona ACA.

Musíte se zapsat do plánu odpovídajícího zákonu ACA?

Sankce za individuální mandát podle zákona ACA byla po konci roku 2018 zrušena – to znamená, že federální sankce se již nevztahuje na osoby, které nejsou pojištěny v roce 2019 a později. Některé státy však zavedly vlastní mandát k individuálnímu pojištění.

Většinou musí být pojištění v souladu s ACA, aby splňovalo požadavky individuálního mandátu, ale pokud máte ještě zdravotní plány typu grandmothered nebo grandfathered (ani jeden z nich nemusí být plně v souladu s ACA), můžete si svůj plán ponechat tak dlouho, dokud bude k dispozici.

Boj o Obamacare

Od prvních rozhovorů o zákonu o dostupné zdravotní péči se proti zákonu a jeho ustanovením důrazně stavěli republikáni v Kongresu.

Součástí odporu byly četné právní spory o ústavnost ACA (mimo jiné soudní spor Texas vs. Azar/California vs. Texas) a také dílčí oslabování zákona administrativou prezidenta Donalda Trumpa. Obhájci spotřebitelů upozorňují, že tato opozice zhoršila možnosti pokrytí a zvýšila pojistné.

Obhájci ACA pokračují v boji za zachování ochrany spotřebitelů a výdobytků zákona v oblasti pokrytí. Zároveň se státy zasadily o zachování a posílení ustanovení zákona.

Přečtěte si více o 50 výhodách, o které bychom přišli, kdyby byl zákon ACA zrušen, a o 50 skupinách obyvatel, které jsou na tom s platností zákona ACA lépe.

.