NuvaRing: účinný, ale rizikový

Od Naomi Mannino
Když se v roce 2001 dostala na trh antikoncepční metoda NuvaRing, nabízela alternativu pro ženy, které nechtěly užívat antikoncepční pilulky každý den, a zároveň stejnou účinnost – 99 %. Podle výzkumné společnosti IMS bylo od dubna 2014 do března 2015 předepsáno téměř 5 milionů receptů na NuvaRing, což z něj činí jednu z nejoblíbenějších antikoncepčních možností v USA. Bohužel má ještě jeden znepokojivý rozdíl: Na základě 46 885 hlášení podaných úřadu FDA v letech 2004-2012 má NuvaRing dramatický výskyt závažných nežádoucích účinků. Během této doby bylo FDA nahlášeno 1950 úmrtí (to je v průměru 241 úmrtí ročně).

Důvod, proč ženy rády používají NuvaRing, je jasný: malý kroužek si zavedete do pochvy a tam zůstane po dobu 3 týdnů. Nemusíte si pamatovat žádnou denní pilulku – kroužek na týden vyjmete, zatímco máte menstruaci, a pak si nasadíte nový.

Stejně jako antikoncepční pilulky obsahuje NuvaRing syntetické formy estrogenu a progesteronu, které působí na zastavení ovulace a také zahušťují cervikální hlen, aby blokovaly spermie. Hormonální „koktejl“ přípravku NuvaRing se skládá z ethinyl estradiolu (syntetický estrogen) a etonogestrelu (progestin neboli sloučenina napodobující progesteron). Hlavním rozdílem přípravku NuvaRing však je, že hormony jsou uvolňovány přímo do krevního oběhu. Perorální antikoncepční pilulky se vstřebávají trávicím traktem.

Dru Westova 29letá dcera Julia užívala NuvaRing dva roky, když zemřela na masivní plicní embolii. „Než moje dcera zemřela, vůbec jsem nevěděla, co je to NuvaRing,“ říká Westová. „Obecně jsem důvěřovala gynekologům a plánovanému rodičovství, kde mé dceři NuvaRing předepsali,“ říká Westová. Truchlící matka již stejnou důvěru nemá a provozuje webové stránky NuvaRingtruth.com.

Vážné vedlejší účinky NuvaRingu

Většina žen ví, že všechny antikoncepční pilulky s sebou nesou určitá kardiovaskulární rizika a že ženy, které kouří, jsou starší 35 let nebo mají v rodině kardiovaskulární onemocnění, jsou těmito vedlejšími účinky ohroženy více. A většina žen, které se rozhodnou pro hormonální antikoncepci, toto riziko akceptuje za výhodu 91% až 99% ochrany před otěhotněním. Obvykle jsou také ochotny vyrovnat se s dalšími typickými (i když ne všeobecně pociťovanými) nežádoucími účinky, jako je nevolnost, citlivost prsou, bolesti hlavy nebo přibývání na váze.

Ukázalo se, že nežádoucí příhodou číslo jedna hlášenou uživatelkami NuvaRingu je plicní embolie. Konkrétně se jedná o 1925 případů plicní embolie

Nejčastějšími nežádoucími účinky přípravku NuvaRing jsou podrážděné vaginální tkáně, bolesti hlavy, náladovost, vaginální výtok, nevolnost, přibývání na váze, citlivost prsou, bolestivá menstruace a akné a alergické reakce, jako je kopřivka nebo vyrážka u vás nebo na vašem partnerovi. Mezi závažné nežádoucí účinky patří syndrom toxického šoku (TSS), jaterní problémy včetně nádorů jater, vysoký krevní tlak, problémy se žlučníkem nebo náhodné zavedení do močového měchýře.

Ukázalo se však, že nežádoucí příhodou číslo jedna hlášenou uživatelkami NuvaRing je plicní embolie. Konkrétně se jedná o 1925 případů plicní embolie (náhlé, život ohrožující ucpání plicní tepny), následovaných 1287 případy hluboké žilní trombózy (krevní sraženina v hlubokých žilách těla, obvykle v nohou, která se může dostat do plic).

Ve vlastních preskripčních informacích pro lékaře (pdf) se uvádí, že progestin obsažený v přípravku NuvaRing „může být spojen s vyšším rizikem žilní tromboembolie než perorální antikoncepce obsahující jiné progestiny.“

V rozsáhlé následné studii z roku 2012 publikované v časopise British Medical Journal (BMJ) bylo zjištěno, že u uživatelek přípravku NuvaRing je dvakrát vyšší pravděpodobnost výskytu krevních sraženin ve srovnání s uživatelkami srovnatelných antikoncepčních tablet. U uživatelek NuvaRing studie zjistila výskyt 7,8 potvrzených trombotických příhod na 10 000 let užívání NuvaRing (to znamená riziko žilní trombózy menší než 1 % za 10 let užívání.) ve srovnání s 6,2 u uživatelek starších perorálních hormonálních antikoncepčních metod.

Existují 2 způsoby, jak NuvaRing pravděpodobně zvyšuje riziko vzniku krevních sraženin:

1. Používaná forma estrogenu: „Je potvrzeno, že etinyl estradiol, estrogen obsažený v přípravku NuvaRing a většině ostatních forem kombinované hormonální antikoncepce, zvyšuje riziko vzniku nebezpečných žilních krevních sraženin, zejména u žen se sklonem ke srážení krve,“ říká doktorka Sarah L. Berga, profesorka a výkonná ředitelka porodnictví a gynekologie a služeb pro zdraví žen na Wake Forest School of Medicine /Wake Forest Baptist Medical Center.
2. Způsob podání hormonu: Podle předepsaných informací o přípravku NuvaRing poskytuje každý NuvaRing stálou denní dávku 15 mikrogramů ethinyl estradiolu a 120 mikrogramů etonogestrelu. Nedávné studie, včetně studie BMJ z roku 2012, však zjistily, že hladiny estrogenů mohou být v krevním řečišti mnohem vyšší u antikoncepčních metod, které se vstřebávají přímo do krevního oběhu (ačkoli studie zkoumala hormony dodávané prostřednictvím kožní náplasti, nikoli vaginálního kroužku), ve srovnání s perorálními antikoncepčními tabletami, které se vstřebávají prostřednictvím trávicího traktu. Svou roli může hrát i kolísání hladiny hormonů během třítýdenního období.

Možná je problematické neustále měnit složení antikoncepčních metod. „Výrobci se neustále snaží vyrábět antikoncepční metody, které se snadněji používají a dodávají co nejnižší dávku hormonů s minimem vedlejších účinků, a přitom si zachovávají původní vlastnosti dané složky při prevenci otěhotnění,“ vysvětluje Dr. Berga. Farmaceutičtí výzkumníci hledají nové receptury, které by zmírnily vedlejší účinky, jako je krvácení z průniku, citlivost prsou, nevolnost, rakovina prsu a náladovost, nebo se snaží přijít s novou metodou podávání hormonů, aby se antikoncepce snadněji používala (týdenní náplast, tříměsíční injekce a měsíční vaginální kroužek místo denní pilulky). Po cestě se vzorec upravuje do nové „generace“ hormonálních složek. „Někdy nová generace vymění vedlejší účinek za větší výhodu užívání nebo compliance,“ říká Dr. Berga.

Zjišťování informací o rizicích

Obrovské množství hormonální antikoncepce – nemluvě o značkách, generikách a užívání antikoncepce z jiných důvodů, než je prevence těhotenství (např. regulace menstruace nebo zmírnění menstruačních bolestí) – zdůrazňuje jasnou potřebu spolehlivých informací, které by ženám pomohly správně se rozhodnout. Nový výzkum však zjistil, že existuje nesoulad mezi informacemi, které ženy dostávají od svých lékařů, a tím, co skutečně chtějí vědět. Nedávná studie vědců z The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice v Hanoveru v NH, která nedávno vyšla v časopise Contraception, požádala 417 žen a 188 poskytovatelů antikoncepční péče, aby seřadili 34 otázek o možnostech antikoncepce podle důležitosti. Otázka „Je to bezpečné?“ se nejčastěji umisťovala na prvních třech místech u žen (41,7 %), zatímco otázka „Jak se to používá?“ se nejčastěji umisťovala na prvních třech místech u poskytovatelů (52,3 %). Otázky „Jak se používá?“ a „Jak funguje jako prevence otěhotnění?“ se objevily jak u poskytovatelů, tak u pacientek v první trojici otázek, ale ne ve stejném pořadí důležitosti.

„Ženám se ne vždy dostává adekvátní podpory při rozhodování, která antikoncepční metoda je pro ně nejvhodnější,“ říká autorka studie Kyla Donnelly. Ta vede tým, který má za úkol vytvořit Option Grid, jednostránkový nástroj pro volbu antikoncepce, který má ženy přimět k tomu, aby se svých poskytovatelů antikoncepce ptaly na otázky, které odpovídají jejich jedinečným potřebám.

Megan Henryová, elitní atletka, která v současné době trénuje v kanadské Albertě, si myslela, že už se ptala dost. Když bylo Henryové 25 let, požádala svého gynekologa o antikoncepční pilulku, která by byla vhodná pro někoho, kdo hodně cestuje a má problémy s užíváním pilulky každý den ve stejnou dobu, a byl jí nabídnut NuvaRing. „Řekla mi, že u kuřaček je zvýšené riziko vzniku krevních sraženin, tak jsem si myslela, že se mě to netýká, protože nekouřím,“ říká Henryová. O pouhých 10 dní později byla dušnost při cvičení neobvyklá. Dva týdny mlčky trpěla zhoršujícími se potížemi s dýcháním, které si racionálně vysvětlovala jako důsledek polohy ve vysoké nadmořské výšce, infekce v hrudníku a nakonec je způsobil kouř z lesního požáru.

Henryová navštívila lékaře na pohotovosti, který se jí snažil dát rozprašovač a antibiotika. Každému ze 4 lékařů, které následně navštívila, řekla, že nedávno začala používat NuvaRing, a všichni 4 řekli, že to nemůže způsobovat její problémy. Když se konečně dostala k plicnímu lékaři domů, řekl jí, že antikoncepce může způsobovat nebezpečné krevní sraženiny, nařídil jí CT vyšetření a našel jí několik krevních sraženin v plicích a jednu v blízkosti plicní tepny, což je velmi nebezpečná situace. Říká, že kdyby znala příznaky krevní sraženiny, vyhledala by pomoc hned, jakmile by pocítila dušnost, netypickou pro vysoce trénovanou sportovkyni.

Dalším do očí bijícím problémem, říká Christina Cherol, programová koordinátorka Národní sítě pro zdraví a bezpečnost žen, je, že příbalové letáky k lékům nejsou vždy přívětivé pro spotřebitele.

Soudní spor o přípravek NuvaRing vyřešen

V únoru 2014 společnost Merck & Co, současný výrobce přípravku NuvaRing, údajně souhlasila s urovnáním více než 1 700 žalob týkajících se přípravku NuvaRing za celkovou částku 100 milionů USD. Původní stěžovatelé obvinili společnost Merck, stejně jako Organon (společnost, která původně vyvinula NuvaRing) a Schering-Plough (která společnost koupila před sloučením se společností Merck) z toho, že nezveřejnily známé nebezpečné vedlejší účinky. Tvrdili, že účinná látka přípravku, etonogestrel, byla před uvedením přípravku NuvaRing na trh nedostatečně testována. Rostoucí počet žalob vedl ke sloučení těchto případů do multidistrict litigation (MDL).

Na co si dát pozor:

• NuvaRing má interakce s jinými léky a doplňky stravy, které mohou buď snížit účinnost přípravku NuvaRing, nebo snížit účinnost léků. Nejčastější lékové interakce se týkají paracetamolu (Tylenol), léků nahrazujících štítnou žlázu a vitaminu C, který se nachází například v grapefruitové šťávě, a bylinných doplňků, jako je třezalka tečkovaná.
• Znáte příznaky krevní sraženiny. Možná jste byli informováni o riziku trombózy nebo jste si tuto informaci sami zjišťovali, ale jak poznáte, že vám hrozí nebezpečí, pokud k němu dojde? Opoždění léčby může znamenat rozdíl mezi životem a smrtí. Pokud pocítíte dušnost, mdloby, bolest na hrudi a/nebo zrychlený srdeční tep, který je jinak nevysvětlitelný, okamžitě vyhledejte pomoc, protože to může být příznak, že se jedná o plicní embolii.
• Pamatujte, že lék, který se vstřebává krevním řečištěm, se liší od léku užívaného perorálně a může vyvolat náhlejší a silnější reakci.

Další čtení

• Je NuvaRing nebezpečný? (Mother Jones)
• Žaloby na NuvaRing (DrugWatch.com)
• Skutečné nebezpečí NuvaRingu (Our Bodies, Ourselves)
• Nebezpečí v kroužku (Vanity Fair)

.