2. Nejzávažnější duševní nemoci, jako je schizofrenie a těžká deprese, jsou způsobeny specifickou chemickou nerovnováhou.
3. Některé duševní nemoci způsobuje určitá chemická nerovnováha.
4. Přesné příčiny duševních poruch nejsou známy.
Pokud byste měli dát za pravdu nedávné internetové polemice, která se tváří jako investigativní žurnalistika, pravděpodobně byste si vybrali první nebo druhé tvrzení.1 Ve vyprávění antipsychiatrického hnutí monolitická entita zvaná „psychiatrie“ záměrně klame veřejnost, pokud jde o příčiny duševních chorob, tím, že se jí nedaří vyvrátit hypotézu chemické nerovnováhy. Tento narativ totiž trvá na tom, že propagací této zjednodušené představy psychiatrie zradila důvěru veřejnosti a vyvolala dojem, že psychiatři mají na psychické poruchy „kouzelné náboje“. (V pozadí příběhu se samozřejmě skrývá Big Pharma, která se prý s psychiatrií spolčuje, aby prodávala více léků.)
Kdybyste však skutečně prozkoumali prohlášení APA z roku 2005, zvolili byste odpověď 4. V tomto případě by se však jednalo o odpověď 4. Zde je celá pasáž z webových stránek APA „Healthy Minds“, určených pro širokou veřejnost:
Přesné příčiny duševních poruch nejsou známy
, ale prudký rozvoj výzkumu nás přiblížil k odpovědím. Můžeme říci, že určité dědičné dispozice interagují s vyvolávajícími faktory prostředí. Je známo, že chudoba a stres škodí zdraví – to platí pro duševní i fyzické zdraví. Ve skutečnosti může být rozlišování mezi „duševní“ a „fyzickou“ nemocí zavádějící. Stejně jako tělesná onemocnění mohou mít i duševní poruchy biologickou povahu. Mnohé fyzické nemoci mohou mít také silnou emocionální složku .
Ve stejném roce jako prohlášení APA napsali doktoři Thomas Insel a Remi Quirion3 zásadní článek, ve kterém navrhují, že „duševní poruchy je třeba řešit jako poruchy distribuovaných mozkových systémů s příznaky kovanými vývojovými a sociálními zkušenostmi“. Dále uvažovali o tom, jak „faktory prostředí v kritických intervalech vývoje dlouhodobě působí na genovou expresi“, a navrhovali, že „studium nevědomých procesů, motivace nebo obranných mechanismů, ačkoli kdysi bylo výhradní doménou psychoanalytických terapií, je nyní také doménou kognitivní neurovědy.“
Zní to jako zjednodušená hypotéza chemické nerovnováhy? Já si to nemyslím. Proč si ale potom antipsychiatrické skupiny a blogeři nevšímají nuancí toho, co psychiatři říkají přinejmenším posledních deset let? Domnívám se, že by tím podkopali hanlivý narativ, který chtějí prosazovat. A nuancovaná prohlášení samozřejmě nezvedají veřejné mínění ani neprodávají knihy.
OK – ale nebylo v 80. a 90. letech 20. století mnoho psychiatrů, kteří zastávali čistě biochemickou teorii duševních nemocí a často používali metaforu chemické nerovnováhy, aby svým pacientům vysvětlili duševní poruchy? Na tuto otázku je těžké odpovědět jinak než anekdotickým způsobem, ale je pravděpodobné, že někteří psychiatři skutečně zastávali čistě biocentrický názor. A bohužel někteří nepochybně používali výraz „chemická nerovnováha“ ve své klinické praxi, aniž by jej pro své pacienty zasadili do širšího kontextu.
Je také pravda, jak upozorňují kritici hypotézy chemické nerovnováhy, že výraz „nerovnováha“ je zavádějící. Abychom mohli potvrdit nerovnováhu, musíme nejprve kvantitativně pochopit optimální neurochemickou rovnováhu v mozku – a vzhledem k desítkám nyní identifikovaných neurotransmiterů je třeba tuto rovnováhu teprve zjistit. Přesto si nejsem vědom žádné společné snahy akademických psychiatrů, psychiatrických učebnic nebo oficiálních psychiatrických organizací o prosazování zjednodušené hypotézy chemické nerovnováhy duševních chorob. To jsem měl na mysli, když jsem v roce 2011 v článku pro Psychiatric Times označil hypotézu chemické nerovnováhy za městskou legendu.4
Ale přesto – neměli by psychiatři ve vlivných pozicích vyvinout větší úsilí, aby hypotézu chemické nerovnováhy zbořili a představili široké veřejnosti sofistikovanější chápání duševních nemocí? Pravděpodobně ano. Ale právě o to se upřímně pokoušela řada významných psychiatrů – počínaje téměř před 50 lety tvůrci katecholaminové hypotézy. Jak napsali psychiatr Joseph Schildkraut a neurovědec Seymour Kety v roce 1967:
Jako mohou mít v etiologii některých a možná všech depresí význam specifické genetické faktory, je stejně tak možné, že rané zážitky kojence nebo dítěte mohou způsobit trvalé biochemické změny a že tyto mohou některé jedince predisponovat k depresím v dospělosti. Není pravděpodobné, že by změny v metabolismu biogenních aminů samy o sobě vysvětlovaly komplexní jevy normálního nebo patologického afektu.
Všimněte si nuancovaného pohledu na kauzalitu v této formulaci – připouští možnost, že chemické změny v mozku jsou důsledky raných zkušeností, ale také predisponujícími faktory některých následných depresivních epizod. Všimněte si, že Schildkraut a Kety netvrdili, že chemická nerovnováha jako taková je příčinou deprese.
Kritici psychiatrie také příhodně opomíjejí zmínku o tom, co bylo pravděpodobně nejrozšířenějším paradigmatem v akademické psychiatrii během 80. let a později – biopsychosociální model Dr. George Engela.6 Nyní je biopsychosociální model podroben velké kritice a někteří tvrdí, že jen málo psychiatrů dnes biopsychosociální model používá systematicky a na základě důkazů.7,8 V roce 2001 varovali doktoři Glen O. Gabbard a Jerold Kay9 , že „farmakoterapie a psychoterapie, hlavní léčebné modality v psychiatrii, se od sebe odtrhly a vytvořily umělé oddělení psychosociální a biologické oblasti v psychiatrii.“
To jsou znepokojivá pozorování. Jedno je však nesporné: biopsychosociální model lze jen stěží redukovat na teorii chemické nerovnováhy duševní nemoci. Již v roce 1991 jsem ve své knize o psychoterapii pro širokou veřejnost napsal: „V posledních letech se do popředí dostal ‚biopsychosociální‘ model duševních nemocí. Ten tvrdí, že duševní problémy mají biologické, psychologické a sociální kořeny. Terapie proto může zahrnovat léčbu ve všech třech sférách. „10
Nebyl jsem zdaleka jediným psychiatrem, který prosazoval biopsychosociální model – a pokud je mi známo, žádný z mých akademických kolegů veřejně nepodpořil zjednodušující model chemické nerovnováhy jako paušální vysvětlení všech duševních chorob. Vskutku, před více než 20 lety napsal zesnulý Dr. Theodore Nadelson – jeden z mých učitelů a vysoce uznávaný psychiatr – ve své předmluvě k mé biopsychosociální učebnici psychiatrické diagnostiky a léčby z roku 1994:
Neuronální tkáň roste v reakci na své prostředí přinejmenším stejně tak, jako je poslušná jakémukoli uzamčenému procesu, který neměnně choreografuje „genový stroj“. Jsme tvorové v přírodě, ale svou vlastní přírodu si vytváříme sami. . . . Máme-li porozumět pacientům a jako lékaři jim pomoci, potřebujeme co nejširší základnu. … Měli bychom také usilovat o větší porozumění psychologickému a sociálnímu prostředí. K tomuto úkolu dále přispívá literatura – poezie, filozofie, divadlo. I to je naše „biologie“.
Ted Nadelson pochopil, že mozek je tyglíkem, v němž se prolínají všechny prvky lidského života – včetně naší genetické výbavy; chemie mozku; vlivů rodičů, kultury, etnické příslušnosti a dokonce i stravy. Odchylky, nedostatky nebo abnormality v kterémkoli z těchto biopsychosociálních prvků mohou vést k tomu, co z nedostatku lepšího termínu nazýváme duševní nemocí – která často představuje konečný výsledek nesčetných vzájemně se ovlivňujících patogenů. Proto jsem v úvodu své učebnice z roku 1994 napsal, že „ústředním předpokladem celého textu je, že klinik musí být schopen integrovat komplex biologických, psychologických a sociokulturních dat daného případu“. Většina dobře vyškolených psychiatrů podle mých zkušeností tuto potřebu vždy chápala a snažila se ji v praxi naplňovat.
Doktor Eric Kandel, nositel Nobelovy ceny za psychiatrii a neurovědec, poznamenal, že „všechny duševní procesy, i ty nejsložitější psychologické procesy, vycházejí z operací mozku. . z toho vyplývá, že poruchy chování, které charakterizují psychiatrická onemocnění, jsou poruchami funkce mozku, a to i v těch případech, kdy jsou příčiny těchto poruch jednoznačně environmentálního původu. „12(s. 39) V praxi však Kandel není žádný biologický redukcionista. Rozhodně není příznivcem hypotézy chemické nerovnováhy! Kandel spíše vykresluje obraz „nové“ psychiatrie, v níž se psychoanalytické a biologické konstrukty vzájemně doplňují a posilují. Je načase, aby kritici psychiatrie upustili od konspiračního vyprávění o chemické nerovnováze a uznali úsilí psychiatrie o integraci biologických a psychosociálních poznatků.
Tento článek byl původně zveřejněn na internetu 3. 11. 2014 a jeho části mohly být aktualizovány.
1. Levine BE. Psychiatrie nyní přiznává, že se ve velkém mýlila – ale může se změnit? Truthout.org. March 11, 2014. Přístup 11. března 2014.
2. Co je to duševní nemoc? PDF. Webové stránky Americké psychiatrické asociace „Healthy Minds“, 2005. Přístup 11. března 2014.
3. Insel TR, Quirion R. Psychiatrie jako klinická neurovědní disciplína. JAMA. 2005; 294:2221-2224.
4. Pies R. Nová mozková mysl psychiatrie a legenda o tzv. chemické nerovnováze. Psychiatric Times. July 11, 2011.
5. Schildkraut JJ, Kety SS. Biogenní aminy a emoce. Science. 1967; 156:21-37.
6. Engel GL. Potřeba nového medicínského modelu: výzva pro biomedicínu. Science. 1977;196:129-136.
7. Kontos N. Perspective: biomedicine-menace or straw man? Přehodnocení biopsychosociálního argumentu. Acad Med. 2011;86:509-515.
8. Ghaemi SN. Vzestup a pád biopsychosociálního modelu. Br J Psychiatry. 2009;195:3-4.
9. Gabbard GO, Kay J. The fate of integrated treatment: What happened to the biopsychosocial psychiatrist? Am J Psychiatry. 2001;158:1956-1963.
10. Pies R. Psychoterapie dnes: A Consumer’s Guide to Choosing the Right Therapist [Průvodce spotřebitele při výběru správného terapeuta]. Manning, Skidmore, Roth, 1991.
11. Nadelson T. In, Pies R: Klinická příručka psychiatrické diagnostiky a léčby: A Biopsychosocial Approach. Arlington, Va: American Psychiatric Press; 1994.
12. Kandel ER. Psychiatrie, psychoanalýza a nová biologie mysli. American Psychiatric Publishing, Washington DC, 2005.
.