Pacientčiny kardiopulmonální příznaky se zlepšily, ale nyní jí zlobí trávicí trakt.
Paní W. ve věku 78 let měla v anamnéze fibrilaci síní, bolestivou periferní neuropatii, osteoartritidu, chronické užívání steroidů, CAD a anémii z nedostatku železa způsobenou klopidogrelem (Plavix). V poslední době vedly palpitace a dušnost k pobytu v nemocnici. Vyšetření odhalilo recidivující fibrilaci síní s rychlou komorovou odpovědí a mírné městnavé srdeční selhání. Intravenózní diuréza, titrace metoprololu a digoxinu dostaly její srdeční frekvenci pod kontrolu. Přidání lisinoprilu a spironolaktonu stabilizovalo komorovou frekvenci i srdeční selhání. Po propuštění byla přijata do pečovatelské sekce v domově pro seniory v komunitě s nepřetržitou péčí na fyzikální terapii.
POST-DISCHARGE GI UPSET
Jeden den pobytu v domově důchodců si paní W začala stěžovat na anorexii a nechtěla jíst. Další den po snídani zvracela. I přes změnu stravy na čiré tekutiny pokračovala ve zvracení. Při přijetí do domova důchodců užívala dvakrát denně síran železnatý 325 mg a metoprolol 100 mg; denně lisinopril 5 mg, digoxin 0,125 mg, furosemid 40 mg, spironolakton 12,5 mg, lansoprazol 30 mg a aspirin 81 mg; dále gabapentin 600 mg před spaním, prednison 5 mg ráno a 2,5 mg večer a fentanylovou náplast. Vzhledem k jejímu špatnému perorálnímu příjmu byl furosemid vysazen.
HLEDÁNÍ PŘÍČINY
Její lékař zaměřil svou pozornost na fentanylovou náplast, protože narkotika jsou známou příčinou nevolnosti a zvracení. Obával se však, že úplné vysazení opioidů zhorší její neuropatickou bolest v dolních končetinách. Protože se opioidy poněkud liší svými vedlejšími účinky, byl fentanyl vysazen a nahrazen oxykodonem. Nevolnost a zvracení pokračovaly. Dávka lansoprazolu byla paní W. zvýšena na dvakrát denně. Kromě mírné citlivosti v nadbřišku zůstalo její vyšetření normální. Ultrazvuk břicha byl bez pozoruhodností. Dietolog nabídl, že paní W. získá jakékoli jídlo, které by snědla, ale to nevzbudilo žádný zájem. Skutečně, zmínka o jídle někdy stačila k tomu, aby vyvolala emezi.
Pokračovat ve čtení
Pozornost se nadále soustředila na léky paní W. Jejich užívání bylo pro paní W velmi důležité. Lisinopril a spironolakton byly vysazeny, protože se jednalo o nejnovější přírůstky do jejího režimu. Další vyšetření odhalila mírně zvýšený počet WBC přisuzovaný chronickému užívání steroidů. Síran železnatý, známý dráždivý žaludeční prostředek, byl vysazen. Jediným pozoruhodným nálezem byla nízká terapeutická hladina digoxinu.
Během několika následujících dnů zvracení paní W. pokračovalo. Byla schopna přijímat malé doušky vody, ale i nejmenší množství potravy způsobovalo emezi. Občas se její tepová frekvence pohybovala >100 úderů za minutu, ale z klinického hlediska bylo její srdeční selhání dobře zvládnutelné. Paní W. se nemohla účastnit fyzické ani pracovní terapie. Ona i její rodina pochybovali o její schopnosti vrátit se k samostatnému životu.
DISTRESE VEDOUCÍ K DEPRESI
Jak její potíže pokračovaly, paní W začala být nezvykle depresivní. V domnění, že je blízko smrti, požádala o možnost vidět svá vnoučata. Při této návštěvě si její dcera všimla, že paní W. vypadá smutně. Nedokázala se soustředit. Přítomnost vnoučat její náladu příliš nezlepšila. Stěžovala si na silnou únavu a zvýšenou bolest, přestože její léčba zahrnovala nepřetržitý příjem oxykodonu. Těsně před odchodem dcery přinesla zdravotní sestra novou pilulku, kterou paní W. přijala bez nadšení.
Dcera se druhý den ráno s překvapením dozvěděla, že během jedné hodiny po užití nového léku se její matka cítila lépe. Dobře spala a měla jen malé bolesti. Po snědení plné tekuté snídaně nepociťovala žádnou nevolnost.
PROces pokusů a omylů
Ačkoli jsou domovy důchodců často považovány za poslední možnost, mohou být ideálním místem pro pacienty, jako je paní W, kteří potřebují rehabilitaci pod dohledem lékaře a sestry. Když se však objeví nové problémy, může být hodnocení obtížné. Podobného pacienta v nemocnici by obvykle prohlédl gastroenterolog nebo by možná podstoupil CT vyšetření břicha. Protože tyto metody nebyly snadno dostupné, musel být klinický lékař paní W. kreativní. Začal běžným, ale v geriatrické medicíně až příliš zřídka uplatňovaným pravidlem: Když se objeví nový problém, zvažte nejprve léky.
Klinik pomalu a metodicky vyřazoval nebo měnil ty léky, které bylo možné vysadit, až pacientka užívala jen to, co potřebovala. Bohužel se ukázalo, že žádný z těchto léků nebyl viníkem.
VÝJIMEČNÝ PACIENT
Paní W. byla výjimkou, která potvrdila pravidlo. Místo méně léků potřebovala více. Po pečlivém zvážení její ošetřující lékař připomněl, že užívání chronických steroidů může potlačovat endogenní produkci kortikosteroidů tím, že inhibuje uvolňování hormonu uvolňujícího kortikotropin. Dávky prednisonu již od 7,5 mg denně po dobu pouhých tří týdnů mohou být supresivní. Stres způsobený nedávným onemocněním paní W. zvýšil její potřebu steroidů na úroveň, kterou její endogenní produkce nebyla schopna pokrýt. To se označuje jako „funkční adrenální insuficience“.
Addisonská krize se projevuje dramaticky hypotenzí a změnou duševního stavu, ale funkční kortikosteroidní insuficience se může projevovat nespecifickými příznaky, včetně anorexie, slabosti, bolesti břicha, palpitací, zvracení, bolesti svalů a kloubů a deprese. Paní W. měla všechny tyto příznaky. Protože testování steroidní insuficience není jednoduché, rozhodl se její lékař zkusit výrazně zvýšit obvyklou dávku prednisonu paní W na 20 mg perorálně dvakrát denně. Její dramatická reakce byla důkazem, že klinikova předtucha byla správná. Nová tableta obsahovala větší dávku prednisonu. K potvrzení diagnózy lze získat sérové hladiny kortizolu, ale neexistuje shoda ohledně množství, které indikuje insuficienci. Byla navržena hladina 15 µg/dl. Stimulační test na kortikotropin (kosyntropin) neboli ACTH je velmi užitečný, pokud nelze prokázat žádné nebo jen malé zvýšení hladiny kortizolu, ale tento test nemusí být snadno dostupný.
Konzultace s endokrinologem může pomoci tam, kde přetrvávají pochybnosti o diagnóze nebo k zajištění vhodného vyšetření.
Klinik paní W. rychle vysadil steroidy a bolesti i únava se znovu objevily. Jakmile jí byla dávka prednisonu obnovena, pokročila v terapiích a mohla se vrátit do svého bytu.“
Dr. Richardson je primářem geriatrického oddělení v Union Memorial Hospital a klinickým profesorem rodinného lékařství na University of Maryland School of Medicine, obojí v Baltimoru.
Z vydání časopisu Clinical Advisor z 3. listopadu 2006
.